gennaio 11, 2019
da Tom Avril
L’alluce sul Pattie Bostick-Winn piede destro era terribilmente doloroso, probabilmente il risultato di 10 anni come danzatore professionista, in stile Broadway spettacoli. Spesso, ha dovuto indossare i tacchi sul palco, e all’età di 48 anni, la cartilagine si era consumata tra le ossa che collegavano il suo alluce alla palla del piede.
Un’opzione era quella di avere un chirurgo fondere le ossa insieme a piastre di metallo, ma temeva che avrebbe limitato la sua flessibilità quando insegnava nello studio di danza della sua famiglia. Invece, ha scelto di avere un nuovo tipo di impianto inserito tra le ossa, ammortizzando l’articolazione dolorante.
La dimensione e la forma di un marshmallow in miniatura, l’impianto è costituito da soluzione salina e alcool polivinilico—lo stesso materiale delle lenti a contatto morbide. Il materiale si comprime leggermente sotto pressione, proprio come la vera cartilagine.
Il tipo di cartilagine sulle estremità delle ossa consente loro di muoversi con basso attrito, ma quando il tessuto liscio e biancastro si consuma, il risultato è l’artrite. Per anni, gli ingegneri biomedici hanno esplorato i modi per rigenerare quella cartilagine persa, con un successo limitato, quindi i produttori di dispositivi hanno iniziato a perseguire alternative sintetiche. Quello Bostick-Winn stava prendendo in considerazione, chiamato Cartiva, è il primo del suo genere, approvato negli Stati Uniti nel 2016 e utilizzato in Europa per anni prima. Finora, il materiale ha retto bene negli alluci di migliaia di pazienti, e ora è in fase di test nel pollice e nel ginocchio. Altri impianti sintetici sono all’orizzonte, tra cui uno in sviluppo da Kevin Mansmann, di Premier Orthopaedics a Paoli, Pa.
Bostick-Winn ha cercato più opinioni prima di decidere di andare avanti con l’impianto Cartiva, ottenendo un pollice in su da tre dei quattro medici che ha consultato.
Il dic. 3, entrò in una sala operatoria presso la Pennsylvania Hospital, e un team guidato dal chirurgo ortopedico Keith Wapner è andato a lavorare.
‘Continua!’
Bostick-Winn non aveva idea che qualcosa fosse sbagliato fino a un giorno dello scorso gennaio, dopo aver guidato una lezione di fitness attraverso un’ora di mosse tonificanti muscolari. Quando uscì dalla sua auto a casa, sentì un’improvvisa pugnalata di dolore.
Sempre una persona attiva, aveva corso sia una gara 5K che una 10K la settimana prima senza effetti negativi, ma ora riusciva a malapena a mettere qualsiasi peso sulla palla del suo piede destro.
“Qualcosa lo ha innescato per me”, ha detto.
Il suo medico pensava che potesse essere una frattura da stress o una distorsione, ma con il passare delle settimane, il dolore non migliorava. Una risonanza magnetica ha rivelato che oltre a soffrire di artrite, aveva sviluppato una cisti dolorosa in una delle ossa.
È venuta a Philadelphia per discutere l’impianto Cartiva con Wapner, capo dei servizi di piede e caviglia presso Penn Medicine. Le ha detto che l’impianto ha ridotto significativamente il dolore per la maggior parte delle persone. E anche se non le offrisse sollievo, potrebbe ancora tornare indietro e far fondere le ossa.
Il giorno dell’operazione, il team l’ha iniziata in anestesia verso l ‘ 1:30 p.m.
La prima incisione è stata eseguita pochi minuti dopo. Wapner piegò la punta all’indietro per esporre l’estremità del primo metatarso del paziente—l’osso appena dietro l’alluce—e tagliò via l’osso in eccesso.
Un residente chirurgico inserì un filo guida al centro dell’estremità dell’osso, quindi lo usò per posizionare un alesatore, uno strumento che scavava una cavità rotonda per far sedere l’impianto. Piccole scaglie di osso volarono di lato mentre il dispositivo vorticoso faceva il suo lavoro.
L’alesatore aveva una cresta attorno al bordo per dire ai chirurghi quando fermarsi—un foro profondo 10 millimetri, in modo che l’impianto da 12 millimetri sporgesse dall’osso di 2 millimetri. Tuttavia, Wapner teneva d’occhio il suo collega.
“Continua, continua”, ha esortato Wapner. “Fermati!”
Il chirurgo ha quindi utilizzato un dispositivo simile a uno stantuffo per inserire l’impianto, che si è leggermente espanso per premere contro i lati della cavità ossea, tenendolo in posizione. La squadra ha cucito il dito del piede di Bostick-Winn, e basta.
Tempo trascorso totale: meno di 15 minuti.
Senza dolore?
Bostick-Winn era di nuovo in piedi nel giro di pochi giorni, indossando uno stivale rigido. È troppo presto per dire quanto bene ha funzionato, poiché il recupero completo può richiedere diversi mesi, ma uno studio del 2016 suggerisce che la maggior parte dei pazienti ha successo.
Sei mesi dopo aver ottenuto l’impianto, i pazienti hanno riportato un punteggio medio di dolore di 28,9 su una scala da zero a 100, in calo rispetto a 68 in precedenza. Entro due anni, il punteggio medio del dolore è sceso a 14,5-praticamente senza dolore.
Un secondo gruppo di pazienti è stato assegnato in modo casuale per avere l’approccio tradizionale—fondendo insieme le ossa dell’alluce con le piastre. I loro punteggi di dolore erano ancora più bassi, anche se le articolazioni erano meno flessibili.
Nel 9,2% dei casi di impianto, i pazienti non erano soddisfatti, tornando a rimuovere il dispositivo per sottoporsi alla fusione. E il 12 per cento dei pazienti di fusione originale anche richiesto un intervento chirurgico di follow-up.
Nei casi in cui l’impianto non riesce a fornire sollievo, il problema non è il dispositivo stesso, ha detto Judith F. Baumhauer, professore e professore associato di ortopedia presso l’Università di Rochester School of Medicine and Dentistry, che ha svolto un lavoro di consulenza per il produttore di impianti. Gli impianti rimossi dai pazienti anni dopo non hanno mostrato segni di usura.
Invece, può verificarsi uno dei tre problemi, ha detto Wapner di Penn:
L’osso del paziente è morbido, consentendo all’impianto di abbassarsi in modo che le due ossa ancora una volta siano bloccate l’una contro l’altra.
La” capsula ” del tessuto che circonda l’articolazione è rigida e fibrotica, impedendo al paziente di spostarla senza dolore.
Il paziente ha l’artrite non rilevata nelle piccole ossa sotto il metatarso, chiamate sesamoidi, che diventa evidente solo dopo l’inserimento dell’impianto.
Oppure, come ha appreso Jane Langille, l’artrite può svilupparsi nelle ossa adiacenti dopo aver ottenuto l’impianto. Un giornalista di salute freelance che vive vicino a Toronto, il 55-year-old aveva impianti collocati in entrambi gli alluci, e ha avuto un’esperienza divisa.
Quello di sinistra ha funzionato come un fascino. “Non saprei nemmeno di avere un impianto lì dentro”, ha detto.
Ma quello giusto era più lento a guarire, ancora un po ‘ doloroso dopo sei mesi. E nelle visite di follow-up, ha scoperto che l’artrite si era sviluppata nelle ossa adiacenti del piede.
“Mi è stato detto: ‘Hai un piede artritico. Ti abbiamo fatto guadagnare tempo.'”disse Langille.
Le compagnie di assicurazione rimborsano circa 8 8.000 per entrambe le procedure di fusione e impianto, tra cui l’anestesia e le spese del chirurgo, secondo James Laskaris, un analista clinico senior presso MD Buyline, una filiale di Dallas-based TractManager, un acquisto e contract manager per gli ospedali. Ma alcuni non coprono il costo dell’impianto stesso-un ulteriore $3.500 o giù di lì, ha detto Michelle Ostrander, product manager presso Hayes Inc., un’altra filiale di TractManager.
Wapner ha detto che pensa ancora di fusione come il gold standard, dato il suo lungo track record. Anche se l’articolazione non è più mobile, i pazienti possono compensare flettendo altre articolazioni del piede—come ha fatto la stella del tennis Lleyton Hewitt nel 2012 dopo aver subito la fusione.
Ma quando la flessibilità è fondamentale—sia per lo sport, la danza, o semplicemente indossare i tacchi—Cartiva è una scelta sempre più popolare. Langille, per esempio, ha detto che il suo piede sinistro è ora completamente privo di dolore.
“È tornato a sentirsi di nuovo come un piede”, ha detto.
