今日の症例

歴史

毎年恒例のスクリーニングマンモグラフィーのために提示された55歳の無症候性女性。 彼女は36歳で子宮摘出術を受けて以来、共役エストロゲンとの治療を受けていました。 彼女の母親は65歳で乳がんと診断されました。 マンモグラフィー，ｃｔ，シンチマンモグラフィーを施行した。

所見

頭蓋尾側および中外側斜めマンモグラムでは、左腋窩尾部に大きさおよび密度が増加した乳房内結節が示された（、、、、図1a、、、、、1b）。 Coned-down倍率中外側斜めマンモグラフィー bet-terは、明確に定義された、放射性肺門なしでノードの異常な密度を示した（、、、、図1c）。 結節は触知可能であり，左えきかより深い結節であった。 しかし，乳房の臨床評価は，支配的な腫りゅうなしに両側に線維嚢胞性変化を示した。 胸部ＣＴで左乳房内およびえきか腺障害を認めた。 非対称密度は、右と比較して左乳房に存在していた（図2）。 シンチマンモグラフィーは、内側および外側の乳房組織の両方を含む左上乳房における取り込みの大きな、多焦点領域を示した（、、、図3）。 左下内乳房にはさらに小さな取り込みの焦点が認められ，左えきかには二つの取り込みの焦点が認められた。 リンパ節生検を施行した。

診断：乳房の浸潤性小葉癌による乳房内リンパ節および腋窩リンパ節metastases。

ディスカッション

乳房内リンパ節または腋窩リンパ節の転移性の関与は、乳がんのまれな最初の徴候である（、1、、2）。 病変が大きい場合であっても、原発病変の位置を示唆するマンモグラフィー所見が明らかである場合はほとんどない（、2）。 これは、乳房組織が乳房学的に密であるか、または複雑な実質パターンがある場合に特に当てはまります。

乳房内リンパ節または腋窩のリンパ節（低レベルI節）のいずれかを伴う腺症は、標準的な中外側斜めマンモグラフィー（、3、、4）で示されることがある。 マンモグラフィーでは腋窩尾部（スペンスの尾部）に高い乳房内リンパ節と下腋窩リンパ節の両方が胸筋の領域に重なるため、両者の区別は困難である可能性がある（、5）。 厳密に言えば、乳房内リンパ節は乳房実質によって囲まれるべきである（、5）。 それらは一般的に上部外側象限に見られるが、乳房の任意の象限に現れることがある（、6）。

腋窩リンパ節または乳房内リンパ節は、全体的に低〜中程度の密度であり、鋭く定義され、円形〜楕円形であり、放射性透過性脂肪門を含む場合、正常とみな しかし脂肪質のhilusは常に明白ではないかもしれ、それ以上の作業は要求されます。 マンモグラフィーで検出され、定位誘導された細針吸引で確認された64の非麻痺性乳房内ノードのシリーズでは、78％が放射線透過性中心を有し、22％が（、6）全体

乳房内リンパ節が1cm(,8)より大きい場合は異常とみなされ、腋窩リンパ節が1.5cm(,3,,7)より大きい場合は異常とみなされます。 しかし、腋窩節は3cmほど大きく、ほとんどが脂肪に置き換えられている場合はまだ正常とみなされます。 節の大きさの小さな変化は、脂肪門が保存され、節が非麻痺であり、患者が悪性腫瘍の病歴を有さない場合には懸念されない（、4、、9）。

そうでなければ陰性のマンモグラムで腋窩リンパ節または乳房内リンパ節の一方的な拡大はまれである（、9）。 画像所見から良性と悪性の鑑別は不可能である可能性がある(,1,,10,,11). 両側腋窩腺症はリンパ増殖性疾患の診断に有利であるが、不明確な棘状腺症は転移性乳癌の診断に有利である（、3）。 良性の原因としては、結節性過形成、膠原血管疾患、肉芽腫性疾患、ヒト免疫不全ウイルス感染、およびシリコーン腺症が挙げられる（、3、、12）。 悪性の原因には、リンパ増殖性疾患、乳癌、および乳房外腫瘍（特に肺転移および黒色腫だけでなく、甲状腺および胃腸腫瘍）に起因する転移が含まれる。) (,2,,3,,12). 臨床的に明らかな原発腫瘍がない患者では、乳癌は腋窩リンパ節metastasisの可能性が最も高い原発腫瘍であるが、マンモグラフィー感度は低いかもしれない（29％）（、2）。 乳房切除術を含む乳房組織が得られた場合であっても、原発性乳房病変は約3分の1の症例で確認されない（、2）。

乳房内リンパ節に転移性疾患が認められた場合、そのような関与が示されていなくても、患者が腋窩リンパ節関与（ステージII）を有しているかのように病

私たちの患者では、スクリーニングマンモグラフィーで腋窩尾腺症が見られました（、、、、図1）。 二つのノードの大きいは、以前のマンモグラムで1.7cmと比較して、直径が0.7cmを測定した。 マンモグラフィーでは他の限局性病変は認められず，鑑別診断には黒色腫やリンパ腫などの転移性病変および感染性原因が含まれていた。 振り返ってみると，頭蓋尾マンモグラフィーでは左乳房にわずかな非対称性と微妙なびまん性歪みが明らかであった。 同様に、複数の臨床医による乳房の身体検査の結果は、「正常範囲内」または「焦点腫瘤のない両側線維嚢胞性変化と適合する」と考えられていた。”左えきか領域の腺症は臨床的に触知可能であった。

腋窩リンパ節生検では転移性腺癌が認められた（、、、、図4a）。 腫ようは巣，索，小腺の細胞から成っていた。 細胞は小さく，大きさと形状がかなり均一で，明確な細胞質液胞を含んでいた。 これらの液胞containing有細胞は、その形状のために印環細胞として知られており、ムチカルミンで染色された組織学的切片上にムチンを含むことが示された（、、、、図4b）。 これらの印環細胞の存在は，腫ようが乳癌，低分化胃癌，または他のタイプの消化管腺癌からの転移であることを示唆した。 腫瘍をさらに特徴付けるために、総嚢胞性疾患流体タンパク質–15（GCDFP-15）およびエストロゲン受容体に対する抗体を用いた免疫組織化学的分析を行った。 両方の抗体は、腫瘍が起源で乳腺であったという強力な証拠を提供し、陽性染色反応をもたらした（、13–、15）。 GCDFP-15免疫反応性は、原発病変（、15）のための乳腺起源を確認するための特定の手段であり、印環癌、浸潤小葉癌（、14、、15）のまれな変異体のための特に敏感なマー 腫ようはリンパ節にのみ観察されたため，原発性乳房腫ようのパターンは確実に決定できなかった。 しかし、空胞化、小さな、均一な核、および腫瘍細胞の時折単一のファイルの配置は、乳房の浸潤小葉癌を示唆していた（、14）。

リンパ節生検における組織学的所見および以前の臨床所見およびマンモグラフィー所見は、浸潤性小葉癌と一致していた。 明確な、臨床的に触知可能な乳房腫瘤または離散的なマンモグラフィー所見の欠如（シンチマンモグラフィーで大きな乳房病変の証拠があったが）（、、、図3）は、浸潤小葉癌の発現および広がりのパターンと互換性があった。

浸潤性小葉癌は、乳房小葉の末端管から発生し、単一のファイル線状パターンで小さく均一な細胞として現れるか、または線維性間質全体に個別に散在する新生物である（、14、、16）。 浸潤細胞は、離散的な腫瘍nidusなしでターゲット様パターン（、14、、16）でダクトに沿って、その周りに広がった。 浸潤性小葉癌の広がりのパターンは、身体検査の結果がしばしば正常であると考えられる理由（すなわち、焦点腫瘤が触診されない）およびマンモグラフィで離散的な腫瘤病変または密度の増加が明らかではない理由を説明することができる。 マンモグラフィでの所見は、特に高密度の乳房または異質に分布した実質を有する乳房では陰性であるか、または陽性であるが非常に微妙である

浸潤性小葉癌は、臨床的およびマンモグラフィーの両方で検出することが困難であることが知られている（、16–、20）。 マンモグラフィー所見には、定義可能なマージンのない非対称密度、棘状の塊、歪み、明らかな病変のない高密度の乳房、離散的または不適切に定義された塊、 微小石灰化は、通常、混合組織学的所見を有する症例で見出される（、16）。 調査は正常であるか、または腫瘍のサイズに関係なくケースの19%-24%で少し疑いを引き起こすためにマンモグラフィーの調査結果を示しました（、17、、19）。

浸潤性小葉癌は、標準的なマンモグラフィー投影でのみ明らかな乳がんの割合が不釣り合いに高いことを占めています：鎌による大規模なスクリーニング研究（、21）では、この疾患実体はすべての乳がんの約10％に過ぎず、一つのビューで明らかであったすべてのがんの33％を占めていました。 Craniocaudalビューは、いくつかのシリーズ（、17、、20）で中外側または中外側斜めビューよりも頻繁に有意な所見を示した。 浸潤性小葉癌の早期診断が困難であることは、医療過誤訴訟の不均衡な可能性をもたらす（、18）。

浸潤性小葉癌における診断感度を改善する上での超音波検査（US）の役割は議論の余地がある。 Paramagulら（、22）は、浸潤性小葉癌の米国診断において低感度（全体で68％、25％未満の腫瘤で1cm）を発見した。 対照的に、バトラーら（、23）は、乳房学的に微妙または不可視であった病変で高感度（88％）を発見した。

シンチマンモグラフィーは、顕著な乳房密度または瘢痕化のために乳房学的に”困難な”乳房を有する女性の評価における補助として広く評価されている（、24）。 複数の薬剤が評価されているが、最も広く使用されているのはテクネチウム-99mメトキシイソブチルイソニトリル（Tc-99m MIBIおよびTc-99m sestamibiとしても知られている）である。 この薬剤の注入の後で腋窩のよりよいイメージ投射のために上げられる腕が付いている傾向がある側面および仰臥位の前方の位置の患者が付いて

Tc-99m MIBIは、細胞膜を横切って受動的に拡散し、ミトコンドリア膜によって取り込まれる親油性分子である（、25）。 これは、おそらくミトコンドリア（、26）によるアクティブな取り込みのために、正常組織よりも乳癌でより多く取られています。 上皮過形成、異型、および重度の硬化性腺腫を含む高細胞病変はまた、偽陰性の所見（、26）をもたらす、増加した取り込みを示しています。 この取り込みの増加は、異常な組織学的所見を有する領域におけるミトコンドリア密度の増加を反映している可能性が高い。 これらの病変を有する女性は乳癌を有さないが、リスクが高い（、24）。

Tc-99m MIBIによるイメージングの精度に影響を与える要因には、次のものがあります(,25):

1. 最良のガンマカメラの解像度は7mmを超えるため、トレーサーの取り込みが有意であっても、より小さな腫瘍は検出されない可能性が高い。

2. Tc-99m MIBIは、基質P-糖タンパク質によってミトコンドリアまたは細胞質から積極的に除去され得る。 この基質は、細胞を化学療法薬に耐性にする遺伝子によってコードされ、多剤耐性（MDR）遺伝子–1と呼ばれています。 細胞傷害性薬物に対する耐性を有する患者では、Tc-99m MIBIの取り込みが少なくなる。

3. 血管新生は、腫瘍への灌流を増加させ、正常な乳房組織と比較して乳癌細胞へのＴｃ−９ ９ｍ ＭＩＢＩの送達を増加させる。

シンチマンモグラフィーは、感度、費用対効果、または放射線被ばくの点で、スクリーニングのための標準マンモグラフィーと競合していません(,24,,25,,27). シンチマンモグラフィーの全体的な感度および特異性は、両方とも約80％である（、24）。 1cm未満の病変に対する感受性は貧弱であり（、28、、29）、触知可能な病変よりも非触知可能な病変の方が低い（、24）。 乳癌の検出におけるTc-99m MIBIシンチマンモグラフィーの感度は、最大腫瘍サイズとともに増加する：1cm未満、25％の感度;1.0–1.5cm、78％の感度;および1.5cm以上、94％の感度（、28）。 リンパ節metastasesに対する感受性は約75％である（、29）。 シンチマンモグラフィーの所見が陽性で，マンモグラフィーとＵ ｓの所見が陰性であれば，術前の異常領域の局在は困難である。

Tc-99m MIBIシンチマンモグラフィーの精度は、標準的なマンモグラフィーの精度とは異なり、乳房密度（、24、、27）とは無関係である。 Tc-99m MIBIシンチマンモグラフィーは、触知可能な質量（、24、、28）の評価に有望であることを示している。 また、マンモグラフィーでは見られない定義の不十分な触知可能な腫瘤を有する患者、またはあいまいなマンモグラフィー所見を有する高リスク患者の評価においても役割を果たす可能性がある（、24）。 他の潜在的な役割には、腫瘍摘出術の候補者である患者におけるマンモグラフィー的に潜在的な多巣性疾患の検索、確定的な手術前の化学療法に対する治療応答の評価、および腋窩腫瘤に腺癌を有する患者における原発性乳房病変の検索が含まれる（、24）。

腋窩節に転移性腺癌を有する女性は、原発性乳房病変を有する可能性が最も高いが、マンモグラフィーまたは米国では病変を特定することが困難 このような場合には、Tc-99m MIBIシンチマンモグラフィーの使用が示唆されている（、24）。 私たちの患者では、シンチマンモグラフィーは明らかに原発性乳房病変、多中心性疾患、およびリンパ節metastasesを同定するのに役立ちました（、、、図3）。 胸密度に関係なく正確さに加えてマンモグラフィーへ補助的な技術としてTc-99m MIBIのシンチマンモグラフィーの第一次利点は、semiquantitative結果を作り出す機能です:通風管があるか、または通風管がありません。 これは、乳房実質パターンの質的変化または密度の微妙な変化が起こるマンモグラフィーとは対照的である（、25）。

私たちの患者は、左乳房切除術に続いて補助化学療法を受けました。 乳房切除標本の肉眼的検査では病変は同定されなかったが、顕微鏡検査では浸潤性小葉癌の多発性印環細胞型病巣を示した（、、、、図4c）。 リンパ節の腫ようは浸潤性小葉癌の転移であることが確認された。