Tilfeller Av Dagen

HISTORIE

en 55 år gammel asymptomatisk kvinne presentert for årlig screening mammografi. Hun hadde vært under behandling med konjugerte østrogener helt siden gjennomgår en hysterektomi i en alder av 36. Hennes mor ble diagnostisert med brystkreft i en alder av 65. Mammografi, computertomografi (CT) og scintimammografi ble utført.

FUNN

Kraniokaudale og mediolaterale skrå mammogrammer viste en intramammær knute med økt størrelse Og tetthet i venstre aksillær hale (,,,,Fig 1a,,,,, 1b). Coned-down forstørrelse mediolateral skrå mammografi bet-ter viste unormal tetthet av noden uten en veldefinert, radiolucent hilus (,,,, Fig 1c). Noden var palpabel, som var dypere venstre aksillære noder. Klinisk evaluering av brystene viste imidlertid fibrocystiske endringer bilateralt uten en dominerende masse. CT i brystet viste venstre intramammary og aksillær adenopati. Asymmetrisk tetthet var tilstede i venstre bryst sammenlignet med høyre (Fig 2). Scintimammografi viste et stort, multilokulert opptaksområde i venstre øvre bryst som involverte både medialt og lateralt brystvev (,,, Fig 3). Et ytterligere lite fokus på opptak ble identifisert i venstre nedre indre bryst, og to fokus på opptak ble sett i venstre axilla. Lymfeknudebiopsi ble utført.

DIAGNOSE: Intramammære og aksillære lymfeknutemetastaser fra infiltrerende lobulært karsinom i brystet.

DISKUSJON

Metastatisk involvering av intramammære eller aksillære lymfeknuter er et sjeldent første tegn på brystkreft (, 1,, 2). Få om noen mammografiske funn kan være tydelige som tyder på plasseringen av den primære lesjonen, selv om lesjonen er stor (,2). Dette gjelder spesielt når brystvev er mammografisk tett eller det er et komplekst parenkymmønster.

Adenopati som involverer enten intramammære lymfeknuter eller lymfeknuter i aksilla (lavere nivå i noder) kan påvises ved standard mediolateral skrå mammografi (, 3,, 4). Fordi både intramammære lymfeknuter plassert høyt i aksillær hale (hale Av Spence) og dårligere aksillære lymfeknuter ligger over regionen av brystmuskelen ved mammografi,kan det være vanskelig å skille mellom de to (, 5). Strengt tatt bør intramammære lymfeknuter omgis av brystparenchyma (, 5). De er vanligvis funnet i den øvre ytre kvadranten, men kan manifestere seg i enhver kvadrant av brystet (, 6).

Aksillære eller intramammære lymfeknuter regnes som normale hvis De er av generell lav til moderat tetthet, skarpt definert, rund til oval og inneholder en radiolucent fetthilus (, 7). Den fete hilus kan imidlertid ikke alltid være tydelig, og videre arbeid er nødvendig. I en serie på 64 ikke-palpable intramammære noder oppdaget ved mammografi og bekreftet med stereotaktisk styrt finnålsaspirasjon, hadde 78% et radiolucent senter og 22% hadde samme tetthet gjennom hele (,6).

Intramammære lymfeknuter anses unormale hvis de er større enn 1 cm (, 8), mens aksillære lymfeknuter anses unormale hvis de er større enn 1,5 cm (, 3,, 7). Imidlertid kan aksillære noder være så store som 3 cm og fortsatt anses som normale hvis de for det meste erstattes av fett. Små endringer i nodestørrelse er ikke noe problem hvis fetthilusen blir bevart, nodene er ikke-palpable, og pasienten har ingen malignitetshistorie (, 4,, 9).

Ensidig forstørrelse av aksillære eller intramammære lymfeknuter på et ellers negativt mammogram er sjelden (,9). Differensiering av godartet fra ondartet årsaker kan være umulig på grunnlag av imaging funn (,1,,10,,11). Bilateral aksillær adenopati favoriserer diagnosen lymfoproliferativ sykdom, mens dårlig definert, spikulert adenopati favoriserer diagnosen metastatisk brystkarsinom (,3). Godartede årsaker inkluderer nodal hyperplasi, kollagen vaskulær sykdom, granulomatøs sykdom, humant immunsviktvirusinfeksjon og silikonadenopati (,3,,12). Maligne årsaker inkluderer lymfoproliferativ sykdom, brystkreft og metastaser som oppstår fra ekstramammære svulster (spesielt lungemetastaser og melanom, men også skjoldbrusk og gastrointestinale svulster) (,2,,3,,12). Hos pasienter der det ikke er klinisk tydelig primærtumor, er brystkarsinom den mest sannsynlige primære svulsten for aksillær lymfeknutemetastase, men mammografisk sensitivitet kan være lav (29%) (, 2). Selv når brystvev er oppnådd, inkludert ved mastektomi, vil den primære brystlesjonen ikke bli bekreftet i omtrent en tredjedel av tilfellene (,2).

hvis metastatisk sykdom oppdages i intramammære lymfeknuter, foregår iscenesettelse og behandling som om pasienten hadde aksillær lymfeknuteinvolvering (stadium II), selv om det ikke er påvist slik involvering (, 1).

hos vår pasient ble aksillær haleadenopati sett ved screening mammografi (,,,, Fig 1). Den største av to noder målt 1, 7 cm i diameter, sammenlignet med 0, 7 cm på et tidligere mammogram. Ingen andre fokallesjoner ble først identifisert ved mammografi, og metastatiske lesjoner som melanom og lymfom samt infeksiøse årsaker ble inkludert i differensialdiagnosen. I ettertid var det liten asymmetri og subtil diffus forvrengning i venstre bryst ved kraniokaudal mammografi. På samme måte ble resultatene av fysisk undersøkelse av brystet av flere klinikere antatt å være «innenfor normale grenser» eller «kompatibel med bilaterale fibrocystiske endringer uten fokalmasse.»Adenopati i venstre aksillærregion var klinisk palpabel.

biopsi Av aksillær lymfeknute viste metastatisk adenokarsinom (,,,, Fig 4a). Svulsten besto av celler i reir, ledninger og små kjertler. Cellene var små, ganske ensartede i størrelse og form, og inneholdt klare cytoplasmatiske vakuoler. Disse vakuolholdige cellene, som er kjent som signet ringceller på grunn av deres form, ble vist å inneholde mucin på histologiske seksjoner farget med mucicarmine (,,, Fig 4b). Tilstedeværelsen av disse signetringcellene antydet at svulsten enten var en metastase fra et brystkarsinom, et dårlig differensiert magekarsinom eller en annen type gastrointestinalt adenokarsinom. For ytterligere å karakterisere svulsten ble immunhistokjemisk analyse med antistoffer mot brutto cystisk sykdom fluid protein–15 (GCDFP-15) og østrogenreseptorer utført. Begge antistoffene ga en positiv fargereaksjon, noe som ga sterke bevis for at svulsten var bryst opprinnelse (,13–,15). GCDFP – 15 immunoreaktivitet er et spesifikt middel for å bekrefte en mammær opprinnelse for en primær lesjon (,15) og er en spesielt sensitiv markør for signet ringkarsinom, en sjelden variant av infiltrerende lobulært karsinom (,14,,15). Fordi svulsten bare ble observert i lymfeknuter, kunne mønsteret til den primære brysttumoren ikke bestemmes med sikkerhet. Vakuoliseringen, de små, ensartede kjernene og de sporadiske enkeltfilarrangementene av tumorcellene tyder imidlertid på infiltrerende lobulært karsinom i brystet (,14).

Histologiske funn ved lymfeknutebiopsi samt tidligere kliniske og mammografiske funn var konsistente med infiltrerende lobulært karsinom. Fraværet av en klar, klinisk palpabel brystmasse eller av diskrete mammografiske funn (selv om det var bevis for en stor brystlesjon ved scintimammografi) (,,, Fig 3) var forenlig med manifestasjonsmønsteret og spredning av infiltrerende lobulært karsinom.

Infiltrerende lobulært karsinom Er en neoplasma som oppstår fra terminale kanaler av brystlobulene og manifesterer seg som små, ensartede celler i en enkelt fil lineært mønster eller spredt individuelt gjennom fibrøs stroma (, 14,, 16). De infiltrerende cellene sprer seg langs og rundt kanaler i et mållignende mønster (, 14,, 16) uten en diskret tumor nidus. Mønsteret for spredning av infiltrerende lobulært karsinom kan forklare hvorfor resultatene av fysisk undersøkelse ofte anses som normale (dvs. ingen fokale masser blir palpert) og hvorfor diskrete masselesjoner eller økt tetthet kanskje ikke er synlige ved mammografi. Funn ved mammografi kan være negative, spesielt i tette bryster eller i bryster med heterogent fordelt parenchyma, eller kan være positive, men svært subtile.

Infiltrerende lobulært karsinom er notorisk vanskelig å oppdage både klinisk og mammografisk (,16–,20). Mammografiske funn inkluderer asymmetrisk tetthet uten definerbare marginer, en spikulert masse, forvrengning, tette bryster uten tilsynelatende lesjoner, en diskret eller dårlig definert masse og, mindre vanlig, mikrokalkifikasjoner (, 16,, 17). Microcalcifications er vanligvis funnet i tilfeller med blandede histologiske funn (,16). Studier har vist at mammografiske funn er normale eller gir liten mistanke i 19% -24% av tilfellene uavhengig av tumorstørrelse (, 17,,19).

Infiltrerende lobulært karsinom står for en uforholdsmessig høy prosentandel av brystkreft som er tydelig på bare en standard mammografisk projeksjon: i en stor screeningsstudie av Sigder (,21) representerte denne sykdomsenheten bare om lag 10% av alle brystkreft, men 33% av alle kreftformer som var tydelige på bare en visning. Det kraniokaudale syn viste signifikante funn oftere enn mediolaterale eller mediolaterale skråsyn i flere serier (,17,,20). Vanskeligheter med å stille tidlig diagnose av infiltrerende lobulært karsinom gir et uforholdsmessig stort potensial for malpractice suits (,18).

rollen til ultrasonografi (US) i å forbedre diagnostisk følsomhet ved infiltrerende lobulært karsinom er kontroversiell. Paramagul et al (, 22) fant lav følsomhet (68% totalt, 25% i masser mindre enn 1 cm) I AMERIKANSK diagnose av infiltrerende lobulært karsinom. Butler et al (,23) fant høy følsomhet (88%) i lesjoner som var mammografisk subtile eller usynlige.

Scintimammografi er omfattende evaluert som et supplement i evalueringen av kvinner med mammografisk «vanskelige» bryster på grunn av markert brysttetthet eller arrdannelse (,24). Selv om flere midler har blitt evaluert, er den mest brukte technetium-99m methoxyisobutylisonitril (også kjent Som Tc-99m MIBI og Tc-99m sestamibi). Etter injeksjon av dette middelet brukes et gammakamera til å skanne brystene med pasienten i de utsatte laterale og bakre fremre posisjonene med armene hevet for bedre avbildning av axillaen.

Tc-99m MIBI er et lipofilt molekyl som passivt diffunderer over cellemembraner og tas opp av mitokondrielle membraner (,25). Det tas opp mer i brystkreft enn i normalt vev, sannsynligvis på grunn av aktivt opptak av mitokondriene (,26). Hyperkellulære lesjoner inkludert epitelhyperplasi, atypi og alvorlig skleroserende adenose viser også økt opptak, noe som resulterer i falske negative funn (,26). Dette økte opptaket reflekterer sannsynligvis økt mitokondriell tetthet i områder med unormale histologiske funn. Selv om kvinner med disse lesjonene ikke har brystkreft, har de økt risiko (,24).

Faktorer som påvirker nøyaktigheten av bildebehandling Med Tc-99m MIBI inkluderer følgende (,25):

1. Oppløsningen til det beste gammakameraet er større enn 7 mm. derfor, selv om det er betydelig sporopptak, er det ikke sannsynlig at mindre svulster oppdages.

2. Tc-99m MIBI kan fjernes aktivt fra mitokondrier eller cytoplasma av et substrat P-glykoprotein. Dette substratet er kodet av et gen som gjør celler resistente mot kjemoterapeutiske legemidler og kalles multidrugsresistens (MDR) gen–1. Hos pasienter med resistens mot cytotoksiske legemidler vil det være mindre opptak Av Tc-99m MIBI.

3. Angiogenese vil øke perfusjonen til en svulst, noe som resulterer i økt levering Av Tc-99m MIBI til brystkreftceller sammenlignet med normalt brystvev.

Scintimammografi er ikke konkurransedyktig med standard mammografi for screening når det gjelder følsomhet, kostnadseffektivitet eller strålingseksponering(,24,,25,,27). Den totale sensitiviteten og spesifisiteten til scintimammografi er begge omtrent 80% (, 24). Følsomhet for lesjoner mindre enn 1 cm er dårlig (, 28,, 29) og er lavere for ikke-palperbare lesjoner enn for palpable lesjoner (,24). Følsomheten Til Tc-99m MIBI scintimammografi ved påvisning av brystkreft øker med maksimal tumorstørrelse: mindre enn 1 cm, 25% følsomhet; 1,0–1,5 cm, 78% følsomhet; og større enn 1,5 cm, 94% følsomhet (,28). Sensitivitet for lymfeknutemetastaser er ca. 75% (, 29). Hvis funn ved scintimammografi er positive og de ved mammografi og US er negative, er preoperativ lokalisering av abnormitetsområdet vanskelig.

nøyaktigheten Av Tc-99m MIBI scintimammografi, i motsetning til standard mammografi, er uavhengig av brysttetthet (, 24,, 27). Tc-99m MIBI scintimammografi har vist løfte i evalueringen av palpable masser (, 24,, 28). Det kan også spille en rolle i vurderingen av pasienter med dårlig definerte følbare masser som ikke er sett ved mammografi eller av høyrisikopasienter med tvetydige mammografiske funn (,24). Andre potensielle roller inkluderer å søke etter mammografisk okkult multifokal sykdom hos pasienter som er kandidater for lumpektomi, evaluere terapeutisk respons på kjemoterapi før endelig kirurgi, og søke etter primær brystlesjon hos pasienter som presenterer adenokarsinom i en aksillær masse (,24).

Kvinner med metastatisk adenokarsinom i aksillære noder har mest sannsynlig en primær brystlesjon, men lesjonen kan være vanskelig å identifisere ved mammografi eller US. Bruk Av Tc-99m MIBI scintimammografi er foreslått i slike tilfeller (,24). Hos vår pasient bidro scintimammografi tydelig til å identifisere en primær brystlesjon, multisentrisk sykdom og lymfeknutemetastaser (,,,Fig 3). Den primære fordelen Med tc-99m MIBI scintimammografi som en hjelpeteknikk til mammografi, i tillegg til nøyaktigheten uavhengig av brysttetthet, er evnen til å produsere semikvantitative resultater: enten er det opptak, eller det er ingen opptak. Dette er i motsetning til mammografi, hvor kvalitative endringer i brystparenkymmønsteret eller subtile endringer i tetthet forekommer (,25).

vår pasient gjennomgikk adjuvant kjemoterapi etterfulgt av venstre mastektomi. Ingen lesjon ble identifisert ved grov undersøkelse av mastektomi prøven, men mikroskopisk undersøkelse viste flere, signet ring celle-type foci av infiltrerende lobulært karsinom (,,,, Fig 4c). Dette funnet bekreftet svulsten i lymfeknude som en metastase fra infiltrerende lobulært karsinom.