Streszczenie
spis treści
obturacja kanałów korzeniowych jest konieczna, gdy tkanka miazgi jest usuwana z systemu kanałów korzeniowych, pozostawiając martwą przestrzeń, która może być ponownie colonizowana przez mikroorganizmy. Po usunięciu miazgi kanał korzeniowy jest oczyszczany, kształtowany i nawadniany, po czym jest obturowany. Aby skutecznie obturować kanał korzeniowy, materiały muszą mieć określone właściwości, a podejmowane procedury kliniczne uzupełniają zastosowane materiały. Obturacja kanałów korzeniowych została przeprowadzona z połączeniem techniki stożka stałego / uszczelniacza. Gutaperka jest najczęściej stosowanym materiałem w połączeniu z różnymi rodzajami uszczelniaczy o różnych składach chemicznych. Kombinację uszczelniacza gutaperki można zagęszczać bocznie i pozostawiać niezmodyfikowaną lub zagęszczać pionowo i podgrzewać. Odpowiedni protokół nawadniania powoduje zmniejszenie obciążenia bakteryjnego i usunięcie warstwy rozmazu. Powstałe w ten sposób Materiały obturacyjne mogą wiązać się ze ścianą kanału korzeniowego poprzez blokadę uszczelniacza w kanalikach zębowych prowadzącą do hermetycznego uszczelnienia.
cementy hydrauliczne dentystyczne mają dwie podstawowe właściwości, które są głównie ich charakter hydrauliczny; w ten sposób ich właściwości poprawiają się w obecności wilgoci i tworzenia wodorotlenku wapnia jako produktu ubocznego uwodnienia, co sprawia, że materiały z natury przeciwbakteryjne. Ponadto sprzedawcy wiążą chemicznie zębinę. Prowadzi to do pytania, czy zmiana paradygmatu jest konieczna do stosowania tych cementów uszczelniających i czy obecny protokół kliniczny musi zostać zweryfikowany w celu uzupełnienia tych materiałów.
wprowadzenie
witalność miazgi jest tracona z powodu próchnicy, urazu, zużycia zębów i uszkodzeń jatrogennych, które są rozległe, a tym samym obejmują miazgę zęba. Materiały dentystyczne w pobliżu miazgi mogą również prowadzić do uszkodzenia miazgi. Od czasu do czasu miazga zęba będzie musiała zostać usunięta opcjonalnie, gdy przestrzeń kanału korzeniowego jest potrzebna do zachowania uzupełnienia zęba.
niezależnie od przyczyny, komora miazgi i przestrzeń kanału korzeniowego muszą być wypełnione, aby zapobiec reinfekcji. Przestrzeń kanału korzeniowego jest czyszczona mechanicznie, a także za pomocą środków chemicznych w celu wyeliminowania mikroorganizmów, a także usunięcia warstwy rozmazu. Kanał korzeniowy jest następnie obturowany za pomocą kombinacji stałych stożków i uszczelniaczy. Celem obturacji kanałów korzeniowych jest zapewnienie hermetycznego uszczelnienia, a tym samym zapobieganie reinfekcji przestrzeni kanału korzeniowego, co doprowadzi do niepowodzenia leczenia. Ze względu na ich charakter hydrauliczny wprowadzono Uszczelniacze trójwapniowe na bazie krzemianu trójwapniowego. Nie ma specjalnego protokołu do ich stosowania,a obecnie są one używane jako każdy inny uszczelniacz w połączeniu z gutaperką. Celem artykułu jest przegląd klasycznych technik obturacji i ocena, czy zmiana paradygmatu jest konieczna do klinicznego zastosowania hydraulicznych uszczelniaczy trójwapniowych na bazie krzemianu.
klasyczne techniki obturacji
metody leczenia kanałowego są bardzo stare i niewiele się zmieniły na przestrzeni lat. Techniki obturacji polegały głównie na połączeniu stałego stożka i uszczelniacza. Początkowo stosowano pojedynczy stożek wraz z uszczelniaczem kanałów korzeniowych; następnie techniki ewoluowały do bocznej kondensacji i ciepłego zagęszczania pionowego w celu zwiększenia trójwymiarowej jakości wypełnienia kanałów korzeniowych (Schilder, 1967). Rdzeń działa jak tłok na płynnej uszczelniaczu, powodując jego rozprzestrzenianie się, wypełnianie pustych przestrzeni oraz zwilżanie i mocowanie do oprzyrządowanej ściany zębiny. Jest to uszczelniacz, który wchodzi w kontakt z tkankami zębiny i przyzębia. Ważne jest zatem, aby uszczelniacz posiadał idealne właściwości materiału, jak to określił Grossman (Grossman, 1978).
trzy podstawowe funkcje wypełnienia korzeniowego to uszczelnienie przed wrastaniem bakterii z jamy ustnej, zagnieżdżenie pozostałych mikroorganizmów i całkowite obturacja na mikroskopijnym poziomie, aby zapobiec gromadzeniu się stojącego płynu i służyć jako składniki odżywcze dla bakterii z dowolnego źródła (Sundqvist i Figdor, 1998). Aby uzyskać dobrą obturację, kanał korzeniowy musi zostać oczyszczony chemicznie. Jest to wykonywane przez połączenie mechanicznych technik czyszczenia i kształtowania kanałów korzeniowych oraz różnych protokołów nawadniania. Nawadnianie służy wyeliminowaniu mikroorganizmów, a także usunięciu warstwy rozmazu, pozostawiając w ten sposób kanaliki zębinowe. Kanał pozostaje czysty i suchy gotowy do obturacji.
wybór materiałów polega na wyborze stożka litego i typu uszczelniacza. Daje wskazanie rodzaju techniki obturacji, która może być zastosowana. Istnieją różne rodzaje stałych stożków, które mogą być używane. Należą do nich srebrne stożki, gutaperka, pokryte gutaperką plastikowe/metalowe nośniki i stożki żywiczne. Srebrne stożki były popularne, ponieważ dopasowywały kanał w oparciu o rozmiar głównego pilnika wierzchołkowego stosowanego w kanale w standaryzowanym preparacie (Kojima, et al., 1974). Mogą być stosowane jako cały punkt wypełniający cały kanał korzeniowy lub jako punkty odcinkowe zacierające wierzchołkową część kanału (Eguren, 1966). Technika ta nie została użyta ze względu na korozję srebrnych punktów i wątpliwe uszczelnienie dostarczonej techniki (Gutmann, 1979).
pierwsza dostępna do użytku klinicznego gutaperka została wyprodukowana przez SS White w 1887 roku. Gutaperka dentystyczna składa się głównie z tlenku cynku, który odpowiada za jego nieodłączne właściwości przeciwdrobnoustrojowe. Gutaperka może być używana niezmodyfikowana lub modyfikowana przez ciepło (Markin i Schiller, 1973; Schilder i in., 1974) lub rozpuszczalników organicznych (Magalhães, et al., 2007). Gutaperkę można również stosować do powlekania nośników w technice obturacji Thermafil® (Lares i elDeeb 1990). Ta gutaperka jest chemicznie modyfikowana i znajduje się w fazie alfa, a nie w standardowej fazie beta, która znajduje się we wszystkich gutaperkach do użytku dentystycznego (Maniglia-Ferreira i in., 2013). Alternatywnie można zastosować rdzeń żywiczny dostępny w systemie Resilon™ (Shipper, et al., 2004). Wybór uszczelniacza zależy od rodzaju zastosowanego materiału rdzenia. Srebrne stożki i wszystkie rodzaje gutaperki używają różnych uszczelniaczy o różnych kompozycjach. System Resilon jest dostarczany w komplecie z własnym systemem uszczelniacza i podkładu.
technika obturacji zależy od rodzaju wybranego materiału rdzenia. Srebrne punkty i pokryte gutaperką nośniki w systemie ThermaFill są używane w technice pojedynczego stożka. Gutaperka może być stosowana niezmodyfikowana w technice obturacji bocznej skondensowanej gutaperki. Technika została po raz pierwszy opublikowana przez Bramante w 1972 roku. Technika ta zależy od zdolności uszczelniacza do trzymania pojedynczych stożków razem dla jego sukcesu. Technika ta jest popularna, ponieważ jest łatwa i nie wymaga żadnego konkretnego sprzętu. Z biegiem lat technika obturacji kondensacji bocznej stała się uważana za złoty standard. Popularne są również techniki wykorzystujące zmodyfikowaną gutaperkę. Techniki rozpuszczalnikowe powodują skurcz obturacji w długim okresie z powodu odparowania rozpuszczalnika. Zastosowanie ciepła powoduje również skurcz, gdy gutaperka zmienia fazę, ale można temu przeciwdziałać poprzez zastosowanie ciśnienia. Gutaperka może być ogrzewana poza kanałem w ciepłych termoplastycznych technikach formowania wtryskowego (Yee i in., 1977) oraz systemy oparte na nośnikach, takie jak ThermaFill (Lares i elDeeb, 1990; Chohayeb, 1992). Alternatywnie można przeprowadzić ocieplenie wewnątrzkanałowe przy użyciu ciepłej techniki zagęszczania pionowego(Wong, et al., 1981; Grossman, 1987). Ciepłe pionowe zagęszczanie stożka głównego na etapie pakowania w dół, przy użyciu termoplastycznej techniki formowania wtryskowego na etapie pakowania zwrotnego dałoby najlepszy wynik, ponieważ pozwala uniknąć ekstruzji gutaperki, ponieważ temperatura stożka głównego jest dość stabilna w wierzchołkowej trzeciej (Yared i in., 1992). Rodzaje technik i nowe paradygmaty wypełniania kanału korzeniowego zostały omówione przez Ingle w 1995 roku (Ingle, 1995).
profile cieplne gutaperki są dobrze zbadane (Marlin and Schilder, 1973; Schilder, et al., 1974). Nośniki ciepła dostępne obecnie na rynku są ustawione na dostarczanie ciepła do 200ºC (Silver, et al., 1999) niezależnie od przemiany fazowej gutaperki zachodzącej w temperaturze 65ºC. Ciepło wytworzone na zewnętrznej powierzchni korzenia mieściło się w dopuszczalnych granicach, co nie spowodowało uszkodzenia więzadła przyzębia i martwicy kości (Lee, et al., 1998; Floren, et al., 1999). Rozpraszanie ciepła było zależne od nośników wiecznych; tak więc dane pozyskane w powietrzu, takie jak w badaniach in vitro, mogą nie być klinicznie istotne (Viapiana, et al., 2014). Temperatura na nośniku ciepła była niższa niż ta ustawiona na tarczy maszyny (Venturi, et al., 2002, Viapiana, et al., 2014, 2015). Maksymalna temperatura wynosiła 100ºC, a temperatura różniła się w zależności od wielkości nośnika (Viapiana, et al., 2014). Wytworzone temperatury nie miały wpływu na chemię i właściwości gutaperki (Roberts, et al., 2017). Jednak na zgrzewarki kanałowe negatywnie wpłynął wzrost temperatury generowany podczas ciepłego zagęszczania pionowego za pomocą AH Plus® (Dentsply), uszczelniacza na bazie żywicy epoksydowej, wykazującego pogorszenie zarówno właściwości fizycznych, jak i chemicznych (Viapiana, et al., 2014, 2015, Camilleri 2015). Uszczelniacze na bazie żywicy salicylanowej (Camilleri, 2015) i uszczelniacze na bazie tlenku cynku (Viapiana i in., 2014) były bardziej stanowe do stosowania ciepła i nie wykazywały żadnych zmian we właściwościach.
rdzeń z żywicy syntetycznej stosowany z uszczelniaczem na bazie żywicy systemu Resilon/Epiphany obiecał stworzyć obturację monoblokową (Raina, et al., 2007). System Resilon / Epiphany nie był zbyt udany, ponieważ Żywica syntetyczna była łatwo rozkładana przez bakterie i ich enzymy (Tay, et al., 2005, Hiraishi, et al., 2007). Tak więc gutaperka okazała się najlepszym materiałem rdzeniowym do tej pory.
obturacja kanałowa za pomocą uszczelniaczy hydraulicznych
szereg uszczelniaczy hydraulicznych opartych na krzemianie trójwapniowym i dwuwapniowym jest dostępnych klinicznie (Tabela 1). Uszczelniacze te składają się głównie z krzemianu trójwapniowego i dwuwapniowego, dzięki czemu wytwarzają wodorotlenek wapnia w kontakcie z wodą. Chemia i prezentacja tych uszczelniaczy znacznie się różnią. Uszczelniacze na bazie cementu portlandzkiego zawierają ślady ciężkich pierwiastków i fazy na bazie aluminium, a cechy te okazały się niepokojące, ponieważ wykazano, że aluminium gromadzi się w osoczu, wątrobie i mózgu badanych zwierząt (Demirkaya, et al., 2015, 2016). Poziomy ekstrahowalne kwasem arsenu i chromu są wysokie (Monteiro Bramante, et al., 2008, Schembri, et al., 2010, Matsunaga, et al., 2010; Chang, et al., 2011) i chociaż nie ma standardowego poziomu chromu dla cementów dentystycznych, poziomy arsenu były wyższe niż ustalone przez ISO 6876 (2012) dla cementów uszczelniających. Wymyte pierwiastki śladowe były niskie (Duarte, et al., 2005, Camilleri, et al., 2012), ale w międzynarodowych standardach nie są ustalone żadne standardowe poziomy. W związku z tymi obawami materiały BioRoot™ RCS, iRoot SP i TotalFill®/EndoSequence® BC wykorzystują czysty krzemian trójwapniowy. Co ciekawe, Endoseal MTA składa się z krzemianu dwuwapniowego. To jest wolniej reagować niż krzemian trójwapniowy, ale Deca-tlenek wapnia jest dodawany w celu zwiększenia reaktywności. Tak więc problem wbudowania aluminium występuje również w przypadku Endoseal MTA.
wszystkie Uszczelniacze zawierają radiopacyfikator, który jest zgodny z normą ISO 6876 (2012). Większość uszczelniaczy hydraulicznych nie zawiera tlenku bizmutu, w przeciwieństwie do oryginalnego preparatu MTA, ponieważ wykazano, że tlenek bizmutu prowadzi do przebarwień materiału i zębów w kontakcie z roztworem podchlorynu sodu (Camilleri, 2014; Marciano, et al., 2015). MTA Fillapex® wyklucza tlenek bizmutu nowej generacji i zastępuje go wolframianem wapnia. CPM sealer i Endoseal MTA zawierają tlenek bizmutu dodany do innego radiopacyfru. Wszystkie Uszczelniacze zawierają również dodatki. Są one obecne w celu zwiększenia właściwości materiału. Endoseal MTA i TotalFill/EndoSequence i iRoot® SP są dwufazowe, więc zawierają inną fazę cementową. Deka-tlenek wapnia w Endoseal MTA rzekomo przyspiesza uwodnienie, ponieważ krzemian diwapniowy, który jest główną fazą, jest powolną reakcją. Fosforan wapnia w roztworze TotalFill / Endosekwence i iRoot SP zmienia nawodnienie materiału poprzez obniżenie pH i uwalnianie jonów wapnia w odcieku. Nie powstał krystaliczny wodorotlenek wapnia. Zaobserwowano zmniejszenie wzrostu i proliferacji komórek (Schembri-Wismayer i Camilleri, 2017).Inne dodatki obejmują wypełniacze, takie jak tlenek krzemu i popiół pozolanowy. Dodaje się je w celu zwiększenia długoterminowych właściwości fizycznych materiału, ponieważ tlenek krzemu łączy się z wodorotlenkiem wapnia powstałym podczas uwodnienia i jest przekształcany w hydrat krzemianu wapnia. Wyczerpanie wodorotlenku wapnia może spowodować pogorszenie właściwości przeciwdrobnoustrojowych. Chlorek wapnia i rozpuszczalny w wodzie polimer obecny w BioRoot RCS kontrolują czas wiązania i przepływ materiału.
jak pokazano w tabeli 1, Uszczelniacze również używają różnych pojazdów, a także różnią się sposobem prezentacji i dostawy. Uszczelniacz CPM i BioRoot RCS wykorzystują prostą formułę wody / proszku; dlatego uszczelniacze są oparte na wodzie. MTA Fillapex wykorzystuje nośnik z żywicy salicylanowej podobny do tego stosowanego w konwencjonalnych uszczelniaczach opartych na wodorotlenku wapnia. W rzeczywistości uwalnianie jonów wapnia przez MTA Fillapex jest znacznie niższe niż w przypadku innych uszczelniaczy na bazie wody (Xuereb i in., 2015). Uszczelniacze iRoot SP, EndoSequence BC/TotalFill i Endoseal MTA są mieszane wstępnie. Te Uszczelniacze potrzebują wilgoci obecnej w kanale korzeniowym, aby ustawić. Niedawne badanie, w którym niskociśnieniowa kolumna płynu wypełniona symulowanym płynem ustrojowym została zastosowana do kikuta korzeniowego, wykazało całkowite ustawienie EndoSequence BC sealer (Xuereb, et al., 2015). Tak więc ciśnienie wsteczne płynów tkankowych w kanale korzeniowym jest wystarczające, aby umożliwić ustawienie wstępnie zmieszanych uszczelniaczy hydraulicznych.
protokół obturacji dla konwencjonalnego obturacji kanałów korzeniowych obejmuje nawadnianie podchlorynem sodu w celu wyeliminowania mikroorganizmów, a następnie nawadnianie chelatorem wapnia w celu usunięcia warstwy rozmazu; w ten sposób spieczony może przenikać do kanalików dentystycznych i wzmacniać Wiązanie poprzez wytwarzanie znaczników żywicznych. Nawadnianie podchlorynem sodu jest przeciwwskazane w uszczelniaczach zawierających tlenek bizmutu ze względu na ryzyko uszczelnienia i przebarwienia zębów(Camilleri 2014, Marciano, et al.. 2015). Chelatory wapniowe, takie jak tetracet etylenodiaminowy (EDTA), wpływają na chemię tych materiałów, które zawierają wapń. EDTA zmniejsza interakcję jonów wapnia z zębiną i odkładanie się fosforanu beta-wapnia w Uszczelniaczach BioRoot i EndoSequence BC. Zubożenie jonów wapnia było bardziej widoczne w BioRoot RCS (Harik, et al., 2016). Tak więc wybór protokołu nawadniania jest ważny przy stosowaniu hydraulicznych uszczelniaczy trójwapniowych na bazie krzemianu. Sugerowano zastosowanie soli fizjologicznej buforowanej fosforanem jako końcowego środka nawadniającego przed obturacją kanału korzeniowego. Siła wypychania wiązania materiału obturacyjnego zwiększa się wraz ze zwiększeniem zdolności biomineralizującej uszczelniacza (Reyes Carmona, et al., 2010a, b). Zastosowanie płukania końcowego roztworem soli fizjologicznej buforowanej fosforanem zmniejsza aktywność przeciwbakteryjną uszczelniaczy. Nawet BioRoot, który rejestruje najwyższe pH w porównaniu do Endosekwencji i podwójne uwalnianie jonów wapnia (Xuereb, et al., 2015) nadal stracił swoją aktywność przeciwbakteryjną, gdy sól fizjologiczna buforowana fosforanem została użyta jako ostateczny irygant (Arias Moliz i Camilleri, 2016).
Uszczelniacze hydrauliczne mogą być używane z stałymi stożkami gutaperki lub ze stożkami powlekanymi bioceramicznie. Stożki te są dostępne tylko w Brasseler USA® (Savannah, Georgia) i FKG (La ChauxdeFonds, Szwajcaria). Bioceramiczna powłoka gutaperki ma na celu zwiększenie siły wiązania uszczelniacza do stożka. Nadal nie ma konkretnych danych, czy to prawda. Sugerowano również stosowanie punktów higroskopijnych (CPoints) z uszczelniaczami biokermetycznymi. Ciśnienie wynikające z higroskopijnej ekspansji punktu C lub ciepłej kondensacji pionowej nie zwiększało głębokości penetracji uszczelniacza na bazie krzemianu wapnia. Przenikanie uszczelniacza do kanalików zębowych nastąpiło niezależnie od techniki obturacji (Jeong i wsp ., 2017).
technika obturacji pojedynczego stożka została zasugerowana do stosowania z hydraulicznymi uszczelniaczami trójwapniowymi na bazie krzemianu. Porównanie obturacji pojedynczego stożka z ciepłym zagęszczaniem pionowym wykazało, że procentowa objętość pustek była podobna w obu grupach i miała wpływ na technikę obturacji tylko w trzeciej części szyjki macicy (Iglecias i in., 2017). Wyższy odsetek pustek wykazano w trzecim odcinku szyjki macicy, gdy BioRoot był stosowany w połączeniu z gutaperką w porównaniu do Ah Plus sealer (Viapiana, et al., 2016). Obie techniki wytwarzały podobną penetrację kanalików zarówno na poziomie 1 mm, jak i 5 mm przy użyciu trójwapniowych uszczelniaczy na bazie krzemianu (McMichael i wsp., 2016). Z drugiej strony, znacznie mniejszą porowatość zaobserwowano w kanałach korzeniowych wypełnionych techniką jednoczłonową z porowatością w pobliżu korony zęba zmniejszoną sześciokrotnie, podczas gdy w regionie Środkowego korzenia porowatość zmniejszyła się do mniej niż 10% wartości występujących w bocznych zębach wypełnionych zagęszczaniem (Moinzadeh, et al., 2015). Obturacja pojedynczego stożka spowodowała lepszą siłę wiązania niż ciepłe zagęszczanie pionowe z Endosekwencją BC dającą lepsze wyniki niż uszczelniacz oparty na MTA (De Long, et al., 2015). Należy unikać nadmiernego ciepła w ciepłym zagęszczaniu pionowym, ponieważ ma tendencję do odparowywania wody w uszczelniaczach na bazie wody, takich jak BioRoot RCS (Camilleri, 2015), a tym samym prowadzi do zmian właściwości fizycznych, które mogą być szkodliwe dla długoterminowego sukcesu obturacji. Wykazano, że MTA Fillapex jest bardzo stabilny i odporny na degradację po podgrzaniu podczas ciepłej procedury zagęszczania pionowego (Viapiana, et al., 2014; Camilleri, et al., 2015).
oddziaływanie trójwapniowych uszczelniaczy krzemianowych ze ścianą kanału korzeniowego jest postulowane jako wiązanie chemiczne. Uszczelniacze wiążą się ze zębiną w procesie znanym jako trawienie alkaliczne, a na styku zębiny w kontakcie z materiałem rozwija się mineralna Strefa infiltracji (Atmeh, et al., 2012). Obecność mineralnej strefy infiltracji i znaczników uszczelniacza wykazano za pomocą mikroskopii konfokalnej przy użyciu barwników fluorescencyjnych do oznaczania uszczelniacza (Atmeh, et al., 2012; Viapiana, et al., 2016). Trawienie alkaliczne jest spowodowane zasadowością uszczelniacza. Rozwój mineralnej strefy infiltracji został zdyskredytowany przez innych autorów za pomocą mikro-Ramanów i mikro-analiz sond elektronowych (Li, et al., 2016). Wykazano, że zastosowanie materiałów opartych na krzemianie trójwapniowym powoduje zmiękczenie kolagenu w zębinie (Leiendecker, et al., 2012) i pogorszenie wytrzymałości na zginanie zęba (Sawyer, et al., 2012).
wnioski
niezależnie od techniki i materiału wybranego do obturacji kanału korzeniowego celem jest zawsze uzyskanie uszczelnienia, które jest odporne na ponowną kolonizację drobnoustrojów. Podczas gdy konserwatywne materiały i techniki osiągnęły hermetyczne uszczelnienie poprzez zagęszczenie gutaperki i znaczników uszczelniających wewnątrz kanalików zębinowych, cementy hydrauliczne oparte na krzemianach trójwapniowych mają na celu działanie przeciwbakteryjne, które jest nieodłączną właściwością uszczelniacza i wiązaniem chemicznym ze ścianą zębiny. Dlatego uszczelnienie można uznać za bardziej biologiczne. Materiały te mają określone właściwości, a odpowiedni protokół kliniczny jest niezbędny do stosowania uszczelniaczy o zoptymalizowanych właściwościach.
