przypadki dnia

historia

55-letnia kobieta bezobjawowa przedstawiona do corocznego badania przesiewowego mammografii. Była poddawana terapii sprzężonymi estrogenami, odkąd przeszła histerektomię w wieku 36 lat. U jej matki zdiagnozowano raka piersi w wieku 65 lat. Wykonano mammografię, tomografię komputerową (CT) i scyntymammografię.

wyniki badań

mammografia czaszkowo-głowowa i przyśrodkowo skośna wykazała węzeł śródmiąższowy o zwiększonej wielkości i gęstości w lewym ogonie pachowym (,,,,, Fig.1a,,,,, 1b). Zwężone powiększenie przyśrodkowo skośne mammografia bet-ter wykazała nieprawidłową gęstość węzła bez dobrze zdefiniowanego, radiolucentnego hilusa (,,,, Fig 1C). Węzeł był namacalny, podobnie jak głębsze lewe węzły pachowe. Jednak ocena kliniczna piersi wykazała zmiany fibrocystyczne obustronnie bez dominującej masy. Tomografia klatki piersiowej wykazała adenopatię śródszpikową i pachową. Asymetryczna gęstość była obecna w lewej piersi w porównaniu z prawą (ryc. 2). Scyntymammografia wykazała duży, wielokolorowy obszar wychwytu w lewej górnej części piersi, obejmujący zarówno tkankę przyśrodkową, jak i boczną piersi (,,, ryc. 3). Dodatkowe małe ognisko wychwytu stwierdzono w lewej dolnej części wewnętrznej piersi, a dwa ogniska wychwytu zaobserwowano w lewej pachwinie. Wykonano biopsję węzłów chłonnych.

diagnoza: przerzuty śródszpikowe i pachowe do węzłów chłonnych z naciekowego raka zęba piersi.

dyskusja

przerzuty śródszpikowych lub pachowych węzłów chłonnych są rzadkim pierwszym objawem raka piersi (,1,,2). Niewiele, jeśli jakiekolwiek wyniki mammograficzne mogą być widoczne, które sugerują lokalizację pierwotnej zmiany, nawet jeśli zmiana jest duża (, 2). Jest to szczególnie prawdziwe, gdy tkanka piersi jest gęsta mammograficznie lub występuje złożony wzór miąższowy.

w standardowej mammografii skośnej przyśrodkowo-bocznej (, 3,,4) można wykazać Adenopatię obejmującą zarówno śródszpikowe węzły chłonne, jak i węzły chłonne w pachach (dolne węzły i stopnia). Ponieważ zarówno węzły chłonne śródszpikowe zlokalizowane wysoko w ogonie pachowym (ogon Spence ’ a), jak i węzły chłonne pachowe dolne przerastają w mammografii obszar mięśnia piersiowego, rozróżnienie między nimi może być trudne (, 5). Ściśle mówiąc, węzły chłonne śródszpikowe powinny być otoczone miąższem piersiowym (, 5). Zazwyczaj znajdują się one w górnym kwadrancie zewnętrznym, ale mogą objawiać się w każdym kwadrancie piersi (,6).

węzły chłonne pachowe lub śródszpikowe uważa się za prawidłowe, jeśli mają ogólną gęstość od małej do umiarkowanej, są ostro zdefiniowane, okrągłe do owalnych i zawierają radiolucentny fałd tłuszczowy (,7). Tłusty hilus nie zawsze może być jednak widoczny i konieczne jest dalsze prace. W serii 64 niepalących węzłów dowymieniowych wykrytych podczas mammografii i potwierdzonych metodą aspiracji cienkoigłowej stereoskopowo, 78% miało Ośrodek promieniotwórczy,a 22% miało podobną gęstość w całym badaniu (, 6).

węzły chłonne śródszpikowe są uważane za nieprawidłowe,jeśli są większe niż 1 cm (, 8), natomiast węzły chłonne pachowe są uważane za nieprawidłowe, jeśli są większe niż 1,5 cm (, 3,, 7). Jednak węzły pachowe mogą być tak duże, jak 3 cm i nadal być uważane za normalne, jeśli są one w większości zastąpione tłuszczem. Niewielkie zmiany wielkości węzłów nie budzą obaw, jeśli hilus tłuszczowy jest zachowany, węzły są niepalpalne, a pacjent nie ma historii złośliwości (, 4,, 9).

rzadko dochodzi do jednostronnego powiększenia węzłów chłonnych pachowych lub śródszpikowych na badaniu mammograficznym z wynikiem ujemnym (, 9). Różnicowanie przyczyn łagodnych od złośliwych może być niemożliwe na podstawie wyników badań obrazowych (,1,,10,,11). Obustronna adenopatia pachowa sprzyja rozpoznaniu choroby limfoproliferacyjnej, podczas gdy źle zdefiniowana, spiczasta adenopatia sprzyja rozpoznaniu przerzutowego raka piersi (, 3). Łagodne przyczyny obejmują rozrost węzłów chłonnych, kolagenową chorobę naczyniową, ziarniniakową chorobę, infekcję ludzkim wirusem niedoboru odporności i adenopatię silikonową (, 3,, 12). Złośliwe przyczyny to choroba limfoproliferacyjna, rak piersi i przerzuty wynikające z guzów pozamałżeńskich (zwłaszcza przerzuty płuc i czerniak, ale także nowotwory tarczycy i przewodu pokarmowego) (,2,,3,,12). U pacjentów, u których nie ma klinicznie oczywistego guza pierwotnego, rak piersi jest najbardziej prawdopodobnym nowotworem pierwotnym przerzutów do węzłów chłonnych pachowych; jednak czułość mammograficzna może być niska (29%) (,2). Nawet w przypadku uzyskania tkanki piersi, w tym za pomocą mastektomii, pierwotne uszkodzenie piersi nie zostanie potwierdzone w około jednej trzeciej przypadków (, 2).

w przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych dowymieniowych, inscenizacja i leczenie przebiegają tak, jakby pacjent miał zajęcie węzłów chłonnych pachowych (etap II), nawet jeśli nie wykazano takiego zajęcia (, 1).

u naszego pacjenta podczas mammografii przesiewowej obserwowano adenopatię ogona pachowego (,,,, Rys. 1). Większy z dwóch węzłów mierzył 1,7 cm średnicy, w porównaniu z 0,7 cm na poprzednim mammogramie. W mammografii początkowo nie stwierdzono innych zmian ogniskowych, a zmiany przerzutowe, takie jak czerniak i chłoniak, a także przyczyny zakaźne, zostały włączone do diagnostyki różnicowej. Z perspektywy czasu w mammografii czaszkowo -audalnej widoczna była niewielka asymetria i subtelne rozproszone zniekształcenia lewej piersi. Podobnie, wyniki badania fizykalnego piersi przez wielu klinicystów były uważane za „w normalnych granicach”lub” zgodne z obustronnymi zmianami fibrocystycznymi bez ogniskowej masy.”Adenopatia w lewym obszarze pachowym była klinicznie wyczuwalna.

biopsja węzłów chłonnych pachowych wykazała gruczolakoraka z przerzutami (,,,, ryc. 4a). Guz składał się z komórek w gniazdach, sznurów i małych gruczołów. Komórki były małe, dość jednolite pod względem wielkości i kształtu i zawierały wyraźne cytoplazmatyczne wakuole. Wykazano, że te komórki zawierające wakuole, znane jako komórki pierścienia sygnetowego ze względu na ich kształt, zawierają mucynę na odcinkach histologicznych zabarwionych mucykarminą (,,,, Fig.4B). Obecność tych komórek pierścienia sygnetowego sugerowała, że guz był przerzutem raka piersi, słabo zróżnicowanego raka żołądka lub innego typu gruczolakoraka przewodu pokarmowego. W celu dalszego scharakteryzowania guza przeprowadzono analizę immunohistochemiczną z przeciwciałami przeciwko białkowi płynnemu brutto cystic disease – 15 (GCDFP-15) i receptorom estrogenowym. Oba przeciwciała dały pozytywną reakcję barwienia, dostarczając mocnych dowodów na to,że guz był pochodzenia sutkowego (, 13–, 15). Immunoreaktywność GCDFP – 15 jest specyficznym sposobem potwierdzania pochodzenia sutka dla pierwotnej zmiany (,15) i jest szczególnie czułym markerem raka pierścienia sygnetowego, rzadkiego wariantu naciekowego raka zrazowego (,14,,15). Ponieważ guz obserwowano tylko w węzłach chłonnych, wzór pierwotnego guza piersi nie mógł być określony z pewnością. Jednak wakuolacja, małe, jednolite jądra i sporadyczne pojedyncze ułożenie komórek nowotworowych sugerowały naciekanie raka zrazowego piersi (, 14).

wyniki histologiczne uzyskane podczas biopsji węzła chłonnego, jak również wcześniejsze wyniki kliniczne i mammograficzne były zgodne z naciekowym rakiem zrazowym. Brak wyraźnej, klinicznie wyczuwalnej masy piersi lub dyskretnych wyników mammograficznych (chociaż istniały dowody na duże uszkodzenie piersi podczas scyntymammografii) (,,, ryc. 3) był zgodny ze wzorem manifestacji i rozprzestrzeniania się naciekowego raka zrazowego.

naciekowy rak zrazowy to nowotwór, który powstaje z końcowych przewodów zrazów piersiowych i objawia się jako małe,jednolite komórki w pojedynczym liniowym wzorze lub rozproszone pojedynczo w włóknistej stromie (, 14,, 16). Komórki nacierające rozprzestrzeniają się wzdłuż i wokół przewodów w kształcie targetlike (, 14,, 16) BEZ dyskretnego nidus guza. Wzorzec rozprzestrzeniania się naciekowego raka płata może wyjaśniać, dlaczego wyniki badania fizykalnego są często uważane za normalne (tj. nie ma mas ogniskowych) i dlaczego dyskretne zmiany masowe lub zwiększona gęstość mogą nie być widoczne w mammografii. Wyniki mammografii mogą być negatywne, zwłaszcza w piersiach gęstych lub piersiach z niejednorodnie rozłożonym miąższem, lub mogą być pozytywne, ale bardzo subtelne.

naciekający rak płata jest notorycznie trudny do wykrycia zarówno klinicznie, jak i mammograficznie (, 16–,20). Wyniki mammograficzne obejmują asymetryczną Gęstość Bez Definiowalnych marginesów, spiculowaną masę, zniekształcenia, gęste piersi bez widocznych zmian, dyskretną lub źle zdefiniowaną masę i, rzadziej, mikrokalcyfikacje (, 16,, 17). Mikrokapsułki występują zwykle w przypadkach z mieszanymi wynikami histologicznymi (, 16). Badania wykazały, że wyniki mammograficzne są normalne lub powodują niewielkie podejrzenia w 19% -24% przypadków niezależnie od wielkości guza (,17,,19).

naciekający rak płata stanowi nieproporcjonalnie wysoki odsetek nowotworów piersi,które są widoczne tylko w jednej standardowej projekcji mammograficznej: w dużym badaniu przesiewowym przeprowadzonym przez sierpa (, 21), Ta jednostka chorobowa stanowiła tylko około 10% wszystkich nowotworów piersi, ale 33% wszystkich nowotworów, które były widoczne tylko w jednym widoku. W kilku seriach (,17,,20) widok czaszkowo-głowowy wykazywał znaczące odkrycia częściej niż widoki śródstopia lub śródstopia skośnego. Trudności we wczesnym rozpoznaniu naciekowego raka płata powodują niewspółmierne ryzyko popełnienia błędów w sztuce lekarskiej (, 18).

rola ultrasonografii (US) w poprawie czułości diagnostycznej w naciekającym raku płata jest kontrowersyjna. Paramagul i wsp. (, 22) stwierdzili niską czułość (68% Ogólnie, 25% w masach poniżej 1 cm) w diagnostyce raka zrazowego naciekającego w USA. Natomiast Butler i wsp. (, 23) stwierdzili wysoką czułość (88%) zmian, które były mammograficznie subtelne lub niewidoczne.

Scyntymammografia była szeroko oceniana jako pomocnicza w ocenie kobiet z piersiami „trudnymi” pod względem mammograficznym z powodu znacznego zagęszczenia piersi lub blizn (,24). Chociaż oceniono wiele czynników, najczęściej stosowanym jest metoksyizobutylizonitryl technetu-99m (znany również jako Tc-99M MIBI i Tc-99M sestamibi). Po wstrzyknięciu tego środka, kamera gamma służy do skanowania piersi z pacjentem w leżącej i leżącej pozycji przedniej z podniesionymi ramionami w celu lepszego zobrazowania Pachy.

Tc-99M MIBI jest cząsteczką lipofilową, która pasywnie dyfunduje przez błony komórkowe i jest pobierana przez błony mitochondrialne (, 25). Jest przyjmowany częściej w raku piersi niż w normalnej tkance, prawdopodobnie z powodu aktywnego wychwytu przez mitochondria (, 26). Zmiany hiperkomórkowe, w tym rozrost nabłonka, atypia i ciężka stwardniająca adenoza, również wykazują zwiększony wychwyt, co prowadzi do wyników fałszywie ujemnych (,26). Ten zwiększony wychwyt prawdopodobnie odzwierciedla zwiększoną gęstość mitochondriów w obszarach z nieprawidłowymi wynikami histologicznymi. Chociaż kobiety z tymi zmianami nie mają raka piersi, są one w grupie zwiększonego ryzyka (, 24).

czynniki wpływające na dokładność obrazowania za pomocą Tc-99M MIBI obejmują następujące czynniki (,25):

1. Rozdzielczość najlepszej kamery gamma jest większa niż 7 mm. dlatego nawet w przypadku znacznego wychwytu znacznika nie jest prawdopodobne wykrycie mniejszych guzów.

2. Tc-99M MIBI może być aktywnie usuwany z mitochondriów lub cytoplazmy przez substrat P-glikoproteiny. Substrat ten jest kodowany przez gen, który sprawia, że komórki są odporne na chemioterapeutyki i jest nazywany genem oporności wielolekowej (MDR) – 1. U pacjentów z opornością na leki cytotoksyczne będzie mniejszy wychwyt Tc – 99M MIBI.

3. Angiogeneza zwiększy perfuzję do guza, powodując zwiększone dostarczanie Tc-99M MIBI do komórek raka piersi w porównaniu z normalną tkanką piersiową.

Scyntymammografia nie jest konkurencyjna ze standardową mammografią do badań przesiewowych pod względem czułości, opłacalności lub ekspozycji na promieniowanie(,24,,25,,27). Ogólna czułość i swoistość scyntymammografii wynosi około 80% (, 24). Czułość dla zmian poniżej 1 cm jest słaba (,28,,29) i jest niższa dla zmian niepalpowalnych niż dla zmian palpowalnych (,24). Czułość scyntymammografii Tc-99M MIBI w wykrywaniu raka piersi wzrasta wraz z maksymalnym rozmiarem guza: mniej niż 1 cm, czułość 25%; 1,0–1,5 cm, czułość 78%; i większa niż 1,5 cm, Czułość 94% (, 28). Wrażliwość na przerzuty do węzłów chłonnych wynosi około 75% (, 29). Jeśli wyniki w scyntymammografii są pozytywne, a wyniki w mammografii i u nas negatywne, przedoperacyjna lokalizacja obszaru nieprawidłowości jest trudna.

dokładność scyntymammografii Tc-99M MIBI, w przeciwieństwie do Standardowej mammografii, jest niezależna od gęstości piersi (,24,,27). Scyntymammografia Tc-99M MIBI okazała się obiecująca w ocenie namacalnych mas (, 24,, 28). Może również odgrywać rolę w ocenie pacjentów ze słabo zdefiniowanymi masami wyczuwalnymi palpacyjnie, nie obserwowanymi w mammografii lub pacjentów wysokiego ryzyka z niejednoznacznymi wynikami mammograficznymi (, 24). Inne potencjalne role obejmują poszukiwanie mammograficznie utajonej wieloogniskowej choroby u pacjentów, którzy są kandydatami do lumpektomii, ocenę odpowiedzi terapeutycznej na chemioterapię przed ostatecznym zabiegiem chirurgicznym i poszukiwanie pierwotnej zmiany piersi u pacjentów z gruczolakorakiem w masie pachowej (,24).

kobiety z przerzutowym gruczolakorakiem w węzłach pachowych najprawdopodobniej mają pierwotną zmianę piersi; jednak zmiana ta może być trudna do zidentyfikowania w mammografii lub w USA. W takich przypadkach sugerowano zastosowanie scyntymammografii Mibi Tc-99m (, 24). U naszego pacjenta scyntymammografia wyraźnie pomogła zidentyfikować pierwotne uszkodzenie piersi, chorobę wieloośrodkową i przerzuty do węzłów chłonnych (,,, ryc. 3). Podstawową zaletą scyntymammografii Tc-99M MIBI jako techniki pomocniczej w stosunku do mammografii, oprócz dokładności niezależnie od gęstości piersi, jest jego zdolność do uzyskiwania wyników półtrwałych: albo występuje wychwyt, albo nie ma wychwytu. Jest to przeciwieństwo mammografii, w której zachodzą jakościowe zmiany miąższu piersi lub subtelne zmiany gęstości (,25).

nasz pacjent przeszedł chemioterapię uzupełniającą, a następnie mastektomię po lewej stronie. 4C).w badaniu mikroskopowym stwierdzono liczne ogniska typu pierścieniowego naciekającego raka zrazowego (,,,, Fig. To odkrycie potwierdziło guz w węźle chłonnym jako przerzut z naciekowego raka płata.