David J. A. Dozois är chef för klinisk psykologi graduate program och professor i psykologi vid University of Western Ontario. Han är en stipendiat i Canadian Psychological Association, avsnitt om Klinisk Psykologi, och Academy of Cognitive Therapy och är en före detta Beck Institute forskare vid Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Dozois forskning fokuserar på kognitiv sårbarhet mot depression och kognitiv beteendeteori och terapi. Han är redaktör för kognitiv beteendeterapi: allmänna strategier (i press, Wiley) och medredaktör för förebyggande av ångest och Depression: teori, forskning och praktik (2004, American Psychological Association) och riskfaktorer i Depression (2008; Elsevier/Academic Press). Dozois har också varit inblandat administrativt i olika organisationer, senast som president för Canadian Psychological Association (2011-12). Han upprätthåller också en liten privat praxis. Författare webbplats.
Lena C. Quilty är en oberoende forskare i klinisk forskningsavdelning vid Center for Addiction and Mental Health (CAMH) i Toronto. Quilty fick sin doktorsexamen från University of Waterloo 2006 och avslutade därefter ett postdoktoralt stipendium finansierat av Canadian Institutes of Health Research vid CAMH och University of Toronto 2009. Hon är en registrerad klinisk psykolog, med aktivt engagemang i klinisk forskning, serviceleverans och utbildning. Quiltys forskning undersöker personlighets-och kognitiva mediatorer och moderatorer av sjukdomskurs och resultat, med särskilt fokus på rollen som dimensionella personlighetsdrag och tänkande stilar i kognitiv beteendeterapi för depression. Quilty studerar vidare interventioner för samverkande humörstörning och beteendemässiga svårigheter, såsom binge-ätning och alkoholanvändning. Författare webbplats.
det depressiva självschemat
det depressiva schemat är en välorganiserad och sammankopplad negativ intern representation av jaget. Tros utvecklas genom tidiga livserfarenheter och förbli vilande tills de utlöses av negativa livshändelser (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), har ett depressivt självschema länge identifierats som en nyckelfaktor i samband med depressionsrisk (se Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
denna djupa nivå av kognition, en gång aktiverad av negativa livshändelser (som förlust, misslyckande eller avslag) påverkar påstås kognitioner på ytnivå (t.ex. informationsbehandling, dysfunktionella attityder, automatiska tankar). Som sådan anses schemat vara en avgörande variabel i sårbarhetsmodeller av depression. Schemat tros kännetecknas av både dess innehåll (t.ex. negativa absolutistiska övertygelser) och dess struktur eller organisation (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Även om många forskare har undersökt innehållet har få studier försökt undersöka strukturen i självschemat.
den psykologiska Avståndsskalningsuppgiften (PDST; Dozois & Dobson, 2001A, 2001b) utvecklades för att mäta schemans struktur. Deltagarna presenteras med ett fyrkantigt rutnät uppdelat i fyra kvadranter på datorskärmen. X-axeln avser självbeskrivningsförmåga och är förankrad med ”väldigt mycket som jag” till höger och ”inte alls som jag” till vänster. Y-axeln knackar in i ordets Valens och är förankrad med ”mycket positiv” längst upp och ”mycket negativ” längst ner. Adjektiv visas i mitten av rutnätet. Med hjälp av datormusen överväger deltagarna båda axlarna och placerar varje adjektiv på rutnätet när det gäller var det passar i psykologiskt utrymme för dem. Efter varje svar visas ett nytt rutnät och ett nytt adjektiv på skärmen tills alla adjektiv presenteras. Datorn registrerar X-och Y-koordinatpunkten för varje adjektiv och beräknar interstimulusavståndet mellan de positiva schematiska adjektiven och bland de negativa schematiska adjektiven. Beräkningarna som används för att härleda självrelevanta avstånd innebär att summan av kvadrerade positiva eller negativa självrelevanta avstånd divideras med det totala antalet möjliga självbeskrivande positiva eller negativa avstånd (se frön & Dozois, 2010). Ett antagande om denna uppgift är att mindre avstånd mellan adjektiv indikerar större sammankoppling eller konsolidering av självreferent innehåll, medan större avstånd mellan adjektiv indikerar mindre sammankoppling eller konsolidering.
ett antal studier har visat att en välorganiserad negativ representation av jaget (dvs organisationen av självschemat) möter känslighet (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, 2012; frön & Dozois, 2010), specificitet (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & frewen, 2006; Lumley et al., 2012) och stabilitet (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001A) kriterier som en sårbarhetsfaktor för depression. Personer med depression, till exempel, visar väl sammankopplat negativt innehåll och löst kopplat positivt innehåll. Studier som använder denna metod har också varit framgångsrika för att differentiera de självschemastrukturer som observerats vid depression från de som ses i ångest (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). Samspelet mellan kognitiv organisation och negativa livshändelser förutsäger också depression framåt (frön & Dozois, 2010).
stabiliteten hos negativ kognitiv organisation har också stödts. En tidig rättegång som undersökte denna uppfattning följde 45 deprimerade individer under en sexmånadersperiod. Hypotesen var att individer som remitterade från depression skulle visa ett signifikant kognitivt skifte i informationsbehandling (t.ex. deaktivering av negativ bearbetning — till exempel uppmärksamhet och minnesfördomar) men den tidsmässiga stabiliteten skulle hittas på PDST. Individer som förbättrades från en depressiv episod visade en ökning av positiv bearbetning och en minskning av negativ bearbetning över tiden. Som förutsagt var det emellertid ingen signifikant förändring över tiden i negativ interpersonell struktur (dvs. organisationen av negativt adjektivinnehåll; se Dozois & Dobson, 2001A). Detta resultat replikerades i ett oberoende prov av 54 patienter (Dozois, 2007). I denna replikationsstudie förblev interpersonellt innehåll välorganiserat även när patienter flyttade från en deprimerad till ett eftergivet tillstånd. Tillsammans stöder dessa studier en av de centrala principerna i Becks kognitiva teori om depression att negativa självscheman kan vara närvarande men latenta och att de, när de är aktiverade, kan fortsätta att påverka olika bearbetningsfördomar associerade med deprimerat humör (Beck et al., 1979; se Dozois & Beck, 2008).
således verkar kognitiv struktur eller organisation för interpersonellt innehåll vara en stabil sårbarhetsfaktor för depression. Stabilitet innebär emellertid inte att en sårbarhetsfaktor är ogenomtränglig för förändring. Det är till exempel möjligt att kognitiv terapi (CT) kan förändra dessa negativa kognitiva strukturer. CT är jämförbart i effektivitet med beteendeterapi, andra bona fide psykologiska behandlingar och antidepressiva läkemedel för en akut episod av depression, med varje behandling som ger överlägsna resultat jämfört med placebo (se Beck & Dozois, 2011). CT har också en fördel, i förhållande till antidepressiv medicinering, för förebyggande av återfall (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
självschemat och behandlingen
de exakta mekanismerna bakom ct: s profylaktiska kraft är för närvarande inte kända. En möjlighet är att CT och antidepressiva läkemedel både kan förändra vissa aspekter av negativt tänkande (såsom informationsbehandling, automatiska tankar, dysfunktionella attityder) men att kognitiv terapi också förändrar de ”djupare” kognitiva strukturerna som ger upphov till återfall (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
i överensstämmelse med denna uppfattning jämförde Segal, Gemar och Williams (1999) patienter som framgångsrikt hade avslutat antingen CT eller farmakoterapi. Efter remission administrerades deltagarna Dysfunctional Attitude Scale (DAS), ett självrapporterande mått på negativa övertygelser och attityder om själv. De inducerades därefter till ett dysforiskt humörstillstånd och administrerades sedan en parallell form av DAS. Individer som fick antidepressiva läkemedel visade en höjning av DAS-poäng medan individer i CT-gruppen inte gjorde det. Segal et al. (2006) visade att denna aktivering var förutsägbar för efterföljande återfall. Således är det tänkbart att CT förändrar en individs kärnnegativa strukturer och att detta skifte kan vara ansvarigt för varaktiga terapeutiska vinster.
överensstämmer också med denna uppfattning, är resultaten från en studie som jämförde kombinationen av kognitiv terapi och farmakoterapi (CT+PT) med farmakoterapi (PT) ensam (Dozois et al., 2009). Patienterna tilldelades slumpmässigt till ett av de två tillstånden. CT tillhandahölls för 15 individuella sessioner (en timme/vecka) och administrerades enligt det empiriskt stödda protokollet som beskrivs av Beck och hans kollegor (Beck et al., 1979). PT involverade medicinering plus klinisk hantering (SSRI eller SNRI plus förstärkning om det behövs, efter det kanadensiska nätverket för riktlinjer för humör och ångestbehandling; se Kennedy et al., 2009).
det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna på ålder, utbildning, civilstånd, etnicitet, tidigare depressiva episoder, självmordsförsök, nuvarande mediciner eller komorbiditet. På samma sätt erhölls inga gruppskillnader på depression eller ångest vid första bedömningen. Inga gruppskillnader hittades efter behandling på symptompoäng. Med andra ord var båda behandlingarna lika effektiva vid behandling av depression.
i överensstämmelse med hypotesen att negativt tänkande skulle förbättras när depression förbättrades förändrades automatiska tankar signifikant i båda grupperna — positiva automatiska tankar ökade signifikant och negativa automatiska tankar minskade signifikant (utan statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna). Betydande förändringar var också tydliga på den dysfunktionella Attitydskalan-båda grupperna visade en signifikant minskning av dysfunktionella attityder från pre – till efterbehandling, utan några signifikanta skillnader mellan grupperna.
individer som behandlades med CT+PT visade emellertid signifikant större kognitiv organisation av positivt interpersonellt innehåll och mindre välanslutet negativt interpersonellt innehåll än individer som behandlades med PT ensam. Dessutom visade individer i CT+PT-gruppen signifikanta skillnader före post på positiv och negativ kognitiv organisation, medan en förändring i kognitiv struktur inte var uppenbar i PT-gruppen (Dozois et al., 2009). Dessa resultat är spännande mot bakgrund av tidigare forskning som har visat att organisationen av interpersonellt negativt innehåll är stabilt trots remission av depressiva symtom (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001A). Det verkar som om kognitiv terapi kan modifiera dessa stabila kognitiva strukturer, en effekt som var unik för CT+PT.
dessa resultat tyder på att även om både medicinering och CT förbättrar depressiva symtom, automatiska tankar och dysfunktionella attityder, kan CT erbjuda mer när det gäller djupare strukturell förändring än medicinering. En viktig varning är att denna studie endast undersökte CT+PT jämfört med PT ensam. Det är möjligt att det var kombinationen av interventioner snarare än CT ensam som resulterade i denna förändring. Som sådan finns det ett behov av att replikera denna studie som jämför CT ensam med medicinering ensam.
Lena Quilty och hennes kollegor avslutade nyligen en studie som jämförde kognitiv beteendeterapi (CBT) med farmakoterapi på kognitiva produkter, processer och struktur. Ett prov på 104 patienter tilldelades slumpmässigt till CBT (n = 54) eller PT (n = 50). Bortfallet var 9 procent respektive 14 procent för CBT och PT, vilket lämnade ett slutligt prov på 92. Preliminära dataanalyser avslöjade att både CBT-och PT-grupperna under loppet av 16 veckors behandling visade en signifikant minskning av psykologiskt avstånd för positivt innehåll (så positivt innehåll blev mer sammankopplat med tiden). Det fanns dock inga signifikanta skillnader mellan grupperna eller en signifikant interaktion mellan tid och behandlingsgrupp. På samma sätt visade båda grupperna en signifikant ökning av negativt avstånd (dvs det var mindre sammankoppling av negativt innehåll under behandlingens gång). Till skillnad från den tidigare studien hittades dock inga gruppskillnader och interaktionen mellan tid och behandlingsgrupp var inte signifikant.
slutsats och framtida riktningar
kognitiv organisation verkar vara en viktig sårbarhetsfaktor för depression. Denna variabel, bedömd via den psykologiska Avståndsskalningsuppgiften, verkar visa känslighet, specificitet och stabilitet. I två oberoende försök förblev negativ kognitiv organisation väl sammankopplad trots att människor förbättrades avsevärt från en depressiv episod.
effekterna av kognitiv terapi och antidepressiva läkemedel på kognitiv organisation har också undersökts i två studier. I den första studien överträffade kognitiv terapi medicinen i skiftande kognitiv organisation. Den senare studien fann emellertid inga signifikanta skillnader mellan grupper om kognitiv organisation. Istället resulterade båda behandlingarna i en betydande förändring — det positiva innehållet blev betydligt mer sammankopplat och det negativa innehållet mindre sammankopplat.
varför fanns det inga skillnader mellan grupperna i den andra studien? Vad kan förklara skillnaderna mellan studierna? Ett argument kan vara att kombinationen av CT + PT resulterade i starkare effekter på kognitiva förändringsvariabler; i den andra studien visade CBT och farmakoterapi var och en oberoende en signifikant förändring av kognitiv organisation. Dessutom var det PT-gruppen i den tidigare rättegången som inte skiftade signifikant för negativt innehåll medan det gjorde det i den efterföljande rättegången. Den genomsnittliga svårighetsgraden av depression i den första studien var något högre än i den andra studien — detta kan ha gjort CT mer kraftfullt för att ändra kognitiv struktur i den första studien, medan båda förhållandena kunde göra det i den andra studien.
en annan möjlighet är att den farmakologiska behandlingen var överlägsen i den andra studien. Denna förklaring verkar dock mycket osannolik. I båda försöken, farmakoterapi tillhandahålls var top of the line: rigorösa canmat riktlinjer följdes noga och psykiatern var fri att byta eller öka medicinen. Det är också möjligt att den första studien var underpowered jämfört med den andra studien — även om effekter hittades för CT+PT, fanns det inte tillräcklig statistisk effekt för att upptäcka effekter i PT ensam arm.
dessa nyare fynd är bara preliminära och bör behandlas som sådana. Quilty och kollegor kommer att genomföra mer nyanserade fördröjda analyser för att se om kausala vägar mellan psykologiskt avstånd och depression är olika mellan behandlingsgrupper.
Oavsett den exakta orsaken ifrågasätter dessa resultat tanken att kognitiv organisation eller struktur skiftar unikt i CT. Den nyare studien tyder på att farmakoterapi också kan kunna flytta dessa stabila kognitiva strukturer — men detta utesluter inte möjligheten att det kognitiva skiftet kanske är den sista gemensamma vägen.
Beck, A. T., & Dozois, D. J. A. (2011). Kognitiv terapi: nuvarande status och framtida riktningar. Årlig granskning av Medicin, 62, 397-409.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Kognitiv terapi av depression. New York: Guilford.
DeRubeis, Rj, Webb, Ca, Tang, TZ, & Beck, A. T. (2010). Kognitiv terapi. I K. S. Dobson (Red.), Handbok för kognitiva beteendeterapier (3: e upplagan., s. 277-316). New York: Guilford.
Dozois, D. J. A. (2007). Stabilitet hos negativa självstrukturer: en longitudinell jämförelse av deprimerade, remitterade och icke-psykiska kontroller. Journal of Clinical Psychology, 63, 319-338.
Dozois, Dja, & Beck, A. T. (2008). Kognitiva scheman, övertygelser och antaganden. I K. S. Dobson & D. J. A. Dozois (Red.), Riskfaktorer vid depression (s.121-143). Oxford, England: Elsevier / Akademisk Press.
Dozois, Dja, Bieling, PJ, Patelis-Siotis, I., Hoar, L., Chudzik, S., McCabe, K., & Westra, Ha (2009). Förändringar i självschema struktur i kognitiv terapi för egentlig depression: en randomiserad klinisk studie. Journal of Consulting och klinisk psykologi, 77, 1078-1088.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001A). En longitudinell undersökning av informationsbehandling och kognitiv organisation i klinisk depression: Stabilitet av schematisk sammankoppling. Journal of Consulting och klinisk psykologi, 69, 914-925.
Dozois, dja, & Dobson, ks (2001b). Informationsbehandling och kognitiv organisation i unipolär depression: specificitet och comorbiditetsproblem. Journal of onormal psykologi, 110, 236-246.
Dozois, D. J. A., & Frewen, P. A. (2006). Specificitet av kognitiv struktur i depression och social fobi: en jämförelse av interpersonellt och prestationsinnehåll. Journal of Affective Disorders, 90, 101-109.
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Sawalani, G. (2007). Kognitiva processer i kognitiv terapi: utvärdering av mekanismerna för förändring vid behandling av depression. Klinisk psykologi: vetenskap och praktik, 14, 224-239.
Glogcuen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). En metaanalys av effekterna av kognitiv terapi vid depression. Journal of Affective Disorders, 49, 59-72.
Ingram, R. E., Miranda, J., & Segal, Z. V. (1998). Kognitiv sårbarhet för depression. New York: Guilford Press.
Kennedy, S. H., Lam, R. W., Parikh, S. V., Patten, S. B., & Ravindran, A. V. (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) kliniska riktlinjer för hantering av egentlig depression hos vuxna. Journal of Affective Disorders, 117, 51-52.
Lumley, Mn, Dozois, Dja, Hennig, K., & Marsh, A. (2012). Kognitiv organisation, uppfattningar om föräldraskap och depressionssymptom i tidig ungdom. Kognitiv Terapi och forskning, 36, 300-310.
Frön, PM, & Dozois, Dja (2010). Prospektiv utvärdering av en kognitiv sårbarhet-stressmodell för depression: Samspelet mellan schema självstruktur och negativa livshändelser. Journal of Clinical Psychology, 66, 1307-1323.
Segal, Z. V., & Gemar, M., & Williams, S. (1999). Differentiellt kognitivt svar på en humörutmaning efter framgångsrik kognitiv terapi eller farmakoterapi för unipolär depression. Journal of onormal psykologi, 108, 3-10.
Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Huva, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Kognitiv reaktivitet mot ledsen humörprovokation och förutsägelse av depressivt återfall. Arkiv för allmän psykiatri, 63, 749-755.
de åsikter som uttrycks i Science Briefs är författarnas och återspeglar inte APA: s åsikter eller politik.
