dagens fall

historia

en 55-årig asymptomatisk kvinna presenterades för årlig screening mammografi. Hon hade genomgått behandling med konjugerade östrogener sedan hon genomgick en hysterektomi vid 36 års ålder. Hennes mamma diagnostiserades med bröstcancer vid 65 års ålder. Mammografi, datortomografi (CT) och scintimammografi utfördes.

fynd

Kraniokaudala och mediolaterala sneda mammogram visade en intramammär nod med ökad storlek och densitet i vänster axillär svans (,,,,Fig 1a, ,,,,1b). Koned-down förstoring mediolateral sned mammografi bet-ter visade onormal densitet av noden utan en väldefinierad, radiolucent hilus (,,,,Fig 1C). Noden var palpabel, liksom djupare vänstra axillära noder. Klinisk utvärdering av brösten visade emellertid fibrocystiska förändringar bilateralt utan dominerande massa. CT i bröstet visade vänster intramammär och axillär adenopati. Asymmetrisk densitet var närvarande i vänster bröst jämfört med höger (,Fig 2). Scintimammography visade ett stort, multilokulerat upptagningsområde i vänster övre bröst som involverade både medial och lateral bröstvävnad (,,, Fig 3). Ett ytterligare litet fokus på upptag identifierades i det vänstra nedre inre bröstet, och två foci av upptag sågs i vänster axilla. Lymfkörtelbiopsi utfördes.

diagnos: Intramammära och axillära lymfkörtelmetastaser från infiltrerande lobulärt karcinom i bröstet.

diskussion

metastatisk involvering av intramammära eller axillära lymfkörtlar är ett sällsynt första tecken på bröstcancer (,1,,2). Få om några mammografiska fynd kan vara uppenbara som antyder platsen för den primära lesionen, även om lesionen är stor (,2). Detta gäller särskilt när bröstvävnaden är mammografiskt tät eller det finns ett komplext parenkymmönster.

adenopati som involverar antingen intramammära lymfkörtlar eller lymfkörtlar i axillan (lägre nivå i-noder) kan påvisas vid standard mediolateral sned mammografi (,3,,4). Eftersom både intramammära lymfkörtlar som ligger högt i axillär svans (svans av Spence) och underlägsna axillära lymfkörtlar ligger över regionen i pectoralmuskeln vid mammografi, kan det vara svårt att skilja mellan de två (, 5). Strängt taget bör intramammära lymfkörtlar omges av bröstparenkym (, 5). De finns i allmänhet i den övre yttre kvadranten men kan manifestera sig i någon kvadrant i bröstet (,6).

axillära eller intramammära lymfkörtlar anses vara normala om de har en total låg till måttlig densitet, skarpt definierad, rund till oval och innehåller en radiolucent fet hilus (, 7). Den feta hilus kanske inte alltid är uppenbar, men ytterligare upparbetning krävs. I en serie av 64 icke-palpabla intramammära noder detekterade vid mammografi och bekräftade med stereotaktiskt styrd fin nål aspiration, hade 78% ett radiolucent centrum och 22% var av liknande densitet genomgående (,6).

Intramammära lymfkörtlar anses vara onormala om de är större än 1 cm (,8), medan axillära lymfkörtlar anses vara onormala om de är större än 1,5 cm (,3,,7). Axillära noder kan dock vara så stora som 3 cm och anses fortfarande vara normala om de oftast ersätts av fett. Små förändringar i nodstorlek är inte oroande om den feta hilusen bevaras, noderna är icke-palpabla och patienten har ingen historia av malignitet (,4,,9).

ensidig utvidgning av axillära eller intramammära lymfkörtlar på ett annars negativt mammogram är sällsynt (, 9). Differentiering av godartade från maligna orsaker kan vara omöjligt på grundval av avbildningsfynd (,1,,10,,11). Bilateral axillär adenopati gynnar diagnosen lymfoproliferativ sjukdom, medan dåligt definierad, spikulerad adenopati gynnar diagnosen metastatisk bröstkarcinom (, 3). Godartade orsaker inkluderar nodal hyperplasi, kollagenkärlsjukdom, granulomatös sjukdom, infektion med humant immunbristvirus och silikonadenopati (,3,,12). Maligna orsaker inkluderar lymfoproliferativ sjukdom, bröstcancer och metastaser som härrör från extramammära tumörer (särskilt lungmetastaser och melanom, men också sköldkörtel-och gastrointestinala tumörer) (,2,,3,,12). Hos patienter i vilka det inte finns någon kliniskt uppenbar primär tumör är bröstkarcinom den mest sannolika primära tumören för axillär lymfkörtelmetastas; emellertid kan mammografisk känslighet vara låg (29%) (, 2). Även när bröstvävnad erhålls, inklusive med hjälp av mastektomi, kommer den primära bröstskadan inte att bekräftas i ungefär en tredjedel av fallen (,2).

om metastatisk sjukdom finns i intramammära lymfkörtlar, fortsätter staging och hantering som om patienten hade axillär lymfkörtel involvering (steg II), även om inget sådant engagemang demonstreras (,1).

i vår patient sågs axillär svansadenopati vid screening av mammografi (,,,, Fig 1). Den större av två noder mätt 1,7 cm i diameter, jämfört med 0,7 cm på ett tidigare mammogram. Ingen annan fokal lesion identifierades initialt vid mammografi, och metastatiska lesioner såsom melanom och lymfom samt infektiösa orsaker inkluderades i differentialdiagnosen. I efterhand var lätt asymmetri och subtil diffus distorsion uppenbar i vänster bröst vid kraniocaudal mammografi. På samma sätt trodde resultaten av fysisk undersökning av bröstet av flera kliniker att vara ”inom normala gränser” eller ”kompatibla med bilaterala fibrocystiska förändringar utan fokalmassa.”Adenopati i vänster axillärregion var kliniskt påtaglig.

axillär lymfkörtelbiopsi visade metastatisk adenokarcinom (,,,, Fig 4a). Tumören bestod av celler i Bon, sladdar och små körtlar. Cellerna var små, ganska likformiga i storlek och form och innehöll klara cytoplasmiska vakuoler. Dessa vakuolinnehållande celler, som är kända som signetringceller på grund av sin form, visade sig innehålla mucin på histologiska sektioner färgade med mucicarmin (,,,,Fig 4b). Närvaron av dessa signetringceller föreslog att tumören antingen var en metastas från ett bröstkarcinom, ett dåligt differentierat magkarcinom eller någon annan typ av adenokarcinom i mag-tarmkanalen. För att ytterligare karakterisera tumören utfördes immunhistokemisk analys med antikroppar mot brutto cystisk sjukdomsvätskeprotein–15 (GCDFP-15) och östrogenreceptorer. Båda antikropparna gav en positiv färgningsreaktion, vilket gav starka bevis för att tumören var bröst i ursprung (,13–,15). Gcdfp-15 immunoreaktivitet är ett specifikt sätt att bekräfta ett bröstursprung för en primär lesion (, 15) och är en särskilt känslig markör för signetringkarcinom,en sällsynt variant av infiltrerande lobulärt karcinom (, 14,, 15). Eftersom tumören endast observerades i lymfkörtlar kunde mönstret för den primära brösttumören inte bestämmas med säkerhet. Vakuoleringen, de små, enhetliga kärnorna och de enstaka enstaka filarrangemangen hos tumörcellerna tyder emellertid på att infiltrera lobulärt karcinom i bröstet (,14).

histologiska fynd vid lymfkörtelbiopsi samt tidigare kliniska och mammografiska fynd överensstämde med infiltrerande lobulärt karcinom. Frånvaron av en tydlig, kliniskt påtaglig bröstmassa eller av diskreta mammografiska fynd (även om det fanns bevis för en stor bröstskada vid scintimammografi) (,,,Fig 3) var kompatibel med manifestationsmönstret och spridningen av infiltrerande lobulärt karcinom.

infiltrerande lobulärt karcinom är en neoplasma som uppstår från terminala kanaler i bröstloberna och manifesterar sig som små, enhetliga celler i ett enda fil linjärt mönster eller spridda individuellt genom fibröst stroma (,14,,16). De infiltrerande cellerna sprids längs och runt kanaler i ett målliknande mönster (, 14,, 16) utan en diskret tumörnidus. Mönstret för spridning av infiltrerande lobulärt karcinom kan förklara varför resultaten av fysisk undersökning ofta anses vara normala (dvs inga brännmassor palperas) och varför diskreta massskador eller ökad densitet kanske inte är uppenbara vid mammografi. Fynd vid mammografi kan vara negativa, särskilt i täta bröst eller i bröst med heterogent fördelad parenkym, eller kan vara positiva men mycket subtila.

infiltrerande lobulärt karcinom är notoriskt svårt att upptäcka både kliniskt och mammografiskt (,16–,20). Mammografiska fynd inkluderar asymmetrisk densitet utan definierbara marginaler, en spikulerad massa, distorsion, täta bröst utan uppenbara skador, en diskret eller dåligt definierad massa och, mindre vanligt, mikroförkalkningar (,16,,17). Mikrokalcifikationer finns vanligtvis i fall med blandade histologiska fynd (, 16). Studier har visat att mammografiska fynd är normala eller orsakar liten misstanke i 19% -24% av fallen oavsett tumörstorlek (,17,,19).

infiltrerande lobulärt karcinom står för en oproportionerligt hög andel bröstcancer som är uppenbara på endast en standard mammografisk projektion: i en stor screeningstudie av Sickles (,21) representerade denna sjukdomsenhet endast cirka 10% av alla bröstcancer men 33% av alla cancerformer som var uppenbara på bara en vy. Den kraniokaudala vyn visade signifikanta fynd oftare än mediolaterala eller mediolaterala sneda vyer i flera serier (,17,,20). Svårigheter att göra en tidig diagnos av infiltrerande lobulärt karcinom resulterar i en oproportionerlig potential för felbehandling (,18).

rollen av ultraljud (US) för att förbättra diagnostisk känslighet vid infiltrering av lobulärt karcinom är kontroversiellt. Paramagul et al (, 22) fann låg känslighet (68% totalt, 25% i massor mindre än 1 cm) vid amerikansk diagnos av infiltrerande lobulärt karcinom. Däremot fann Butler et al (, 23) hög känslighet (88%) i lesioner som var mammografiskt subtila eller osynliga.

Scintimammography har utvärderats omfattande som ett komplement i utvärderingen av kvinnor med mammografiskt ”svåra” bröst på grund av markerad brösttäthet eller ärrbildning (,24). Även om flera medel har utvärderats är den mest använda teknetium-99m metoxisobutylisonitril (även känd som Tc-99m MIBI och Tc-99m sestamibi). Efter injektion av detta medel används en gammakamera för att skanna brösten med patienten i de benägna laterala och bakre främre positionerna med armarna upphöjda för bättre avbildning av axillan.

Tc – 99m MIBI är en lipofil molekyl som passivt diffunderar över cellmembran och tas upp av mitokondriella membran (,25). Det tas upp mer i bröstcancer än i normal vävnad, förmodligen på grund av aktivt upptag av mitokondrier (,26). Hypercellulära lesioner inklusive epitelial hyperplasi, atypi och svår skleroserande adenos visar också ökat upptag, vilket resulterar i falskt negativa fynd (,26). Detta ökade upptag återspeglar sannolikt ökad mitokondriell densitet i områden med onormala histologiska fynd. Även om kvinnor med dessa skador inte har bröstcancer, har de ökad risk (,24).

faktorer som påverkar noggrannheten för bildbehandling med Tc-99m MIBI inkluderar följande (,25):

1. Upplösningen på den bästa gammakameran är större än 7 mm. därför, även om det finns betydande spårupptag, är det inte troligt att mindre tumörer detekteras.

2. Tc – 99m MIBI kan aktivt avlägsnas från mitokondrier eller cytoplasma av ett substrat P-glykoprotein. Detta substrat kodas av en gen som gör celler resistenta mot kemoterapeutiska läkemedel och kallas multidrug resistance (MDR) Gen–1. Hos patienter med resistens mot cytotoxiska läkemedel kommer det att bli mindre upptag av Tc-99m MIBI.

3. Angiogenes ökar perfusion till en tumör, vilket resulterar i ökad leverans av Tc-99m MIBI till bröstcancerceller jämfört med normal bröstvävnad.

Scintimammography konkurrerar inte med standard mammografi för screening när det gäller känslighet, kostnadseffektivitet eller strålningsexponering (,24,,25,,27). Den totala känsligheten och specificiteten för scintimammografi är båda cirka 80% (,24). Känslighet för lesioner mindre än 1 cm är dålig (,28,,29) och är lägre för icke-palpabla lesioner än för palpabla lesioner (,24). Känsligheten hos Tc-99m MIBI scintimammografi vid detektering av bröstcancer ökar med maximal tumörstorlek: mindre än 1 cm, 25% känslighet; 1,0–1,5 cm, 78% känslighet; och större än 1,5 cm, 94% känslighet (,28). Känslighet för lymfkörtelmetastaser är cirka 75% (, 29). Om fynd vid scintimammografi är positiva och de vid mammografi och USA är negativa, är preoperativ lokalisering av området för abnormitet svårt.

noggrannheten hos Tc-99m MIBI scintimammography, till skillnad från standard mammografi, är oberoende av bröstdensitet (,24,,27). Tc-99m MIBI scintimammography har visat löfte i utvärderingen av palpabla massor (, 24,, 28). Det kan också spela en roll i bedömningen av patienter med dåligt definierade palpabla massor som inte ses vid mammografi eller av högriskpatienter med tvetydiga mammografiska fynd (,24). Andra potentiella roller inkluderar att söka efter mammografiskt ockult multifokal sjukdom hos patienter som är kandidater för lumpektomi, utvärdera terapeutiskt svar på kemoterapi före definitiv operation och söka efter en primär bröstskada hos patienter som uppvisar adenokarcinom i en axillär massa (, 24).

kvinnor med metastatisk adenokarcinom i axillära noder har troligtvis en primär bröstskada; dock kan lesionen vara svår att identifiera vid mammografi eller US. Användning av Tc-99m MIBI scintimammography har föreslagits i sådana fall (,24). I vår patient hjälpte scintimammography tydligt att identifiera en primär bröstskada, multicentrisk sjukdom och lymfkörtelmetastaser (,,,Fig 3). Den primära fördelen med Tc-99m MIBI scintimammography som en tillhörande teknik för mammografi, förutom dess noggrannhet oberoende av brösttäthet, är dess förmåga att producera semikvantitativa resultat: antingen är det upptag eller det finns inget upptag. Detta står i kontrast till mammografi,där kvalitativa förändringar i bröstparenkymmönstret eller subtila förändringar i densitet uppträder (, 25).

vår patient genomgick adjuvant kemoterapi följt av vänster mastektomi. Ingen lesion identifierades vid grov undersökning av mastektomiprovet, men mikroskopisk undersökning visade flera foci av signetringcellstyp av infiltrerande lobulärt karcinom (,,,,Fig 4c). Denna upptäckt bekräftade tumören i lymfkörteln som en metastas från infiltrerande lobulärt karcinom.