David J. A. Dozois é diretor do programa de graduação em Psicologia Clínica e professor de psicologia na Universidade de Ontário Ocidental. Ele é um membro da Associação de Psicologia Canadense, seção sobre Psicologia Clínica, e da Academia de Terapia Cognitiva e é um ex-Acadêmico do Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. A pesquisa de Dozois centra-se na vulnerabilidade cognitiva à depressão e à teoria e Terapia Cognitivo-Comportamental. He is editor of Cognitive-Behavioral Therapy: General Strategies (in press, Wiley) and co-editor of Prevention of Anxiety and Depression: Theory, Research and Practice (2004, American Psychological Association) and Risk Factors in Depression (2008; Elsevier/Academic Press). Dozois também tem sido envolvido administrativamente em várias organizações, mais recentemente servindo como presidente da Associação Psicológica Canadense (2011-12). Ele também mantém uma pequena prática privada. Site do autor.
Lena C. Quilty é um cientista independente do Departamento de pesquisa clínica do Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) em Toronto. Quilty recebeu seu doutorado da Universidade de Waterloo em 2006, e posteriormente completou uma bolsa de pós-doutorado financiada pelos Institutos canadenses de pesquisa de saúde em CAMH e na Universidade de Toronto em 2009. Ela é uma psicóloga clínica registrada, com participação ativa na pesquisa clínica, prestação de serviços e treinamento. A pesquisa de Quilty examina a personalidade e os mediadores cognitivos e moderadores do curso e do resultado da doença, com um foco particular no papel dos traços de personalidade dimensional e estilos de pensamento na terapia cognitiva comportamental para a depressão. Quilty further studies interventions for co-occurring mood disorder and behavioral difficulties, such as binge eating and alcohol use. Site do autor.
o auto-esquema depressivo
o esquema depressivo é uma representação interna negativa bem organizada e interligada do eu. Acredita-se desenvolver até o início de experiências de vida e permanecem latentes até desencadeada por eventos de vida negativos (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), um depressivo auto-esquema tem sido identificada como o principal fator associado com a depressão de risco (ver Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
este nível profundo de cognição, uma vez ativado por eventos de vida negativos (tais como perda, falha ou rejeição) supostamente impacta cognições de nível superficial (por exemplo, processamento de informação, atitudes disfuncionais, pensamentos automáticos). Como tal, o esquema é considerado uma variável crucial em modelos de vulnerabilidade de depressão. Acredita-se que o esquema seja caracterizado por seu conteúdo (por exemplo, crenças absolutistas negativas) e sua estrutura ou organização (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Embora muitos pesquisadores tenham examinado seu conteúdo, poucos estudos tentaram examinar a estrutura do auto-esquema.
the Psychological Distance Scaling Task (PDST; Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) was developed to measure the structure of the schema. Os participantes são presenteados com uma grade quadrada dividida em quatro quadrantes na tela do computador. O eixo x refere-se à auto-descritividade e está ancorado com “muito parecido comigo” à direita e “nada parecido comigo” à esquerda. O eixo y entra na valência da palavra e está ancorado com “muito positivo” no topo e “muito negativo” no fundo. Adjetivos são exibidos no meio da grade. Usando o mouse do computador, os participantes consideram ambos os eixos, e colocam cada adjetivo na grade em termos de onde ele se encaixa no espaço psicológico para eles. Após cada resposta, uma nova grade e um novo adjetivo são exibidos na tela, até que todos os adjetivos sejam apresentados. O computador registra o ponto de coordenadas X e Y para cada adjetivo e calcula a distância interstimulus entre os adjetivos esquemáticos positivos e entre os adjetivos esquemáticos negativos. Os cálculos utilizados para derivar distâncias auto-relevantes implicam a divisão da soma das distâncias auto-relevantes ao quadrado positivas ou negativas pelo número total de possíveis distâncias auto-descritivas positivas ou negativas (ver sementes & Dozois, 2010). Uma suposição desta tarefa é que menos distância entre adjetivos é indicativa de maior interconectividade ou consolidação do conteúdo Auto-referente, enquanto maior distância entre adjetivos é indicativo de menos interconectividade ou consolidação.
Um número de estudos tem mostrado que uma rede bem organizada de representação negativa do self (por exemplo, a organização da auto-esquema) cumpre de sensibilidade (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, De 2012; Sementes & Dozois, 2010), especificidade (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & Frewen, 2006; Lumley et al., 2012) e estabilidade (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) critérios como um fator de vulnerabilidade para a depressão. As pessoas com depressão, por exemplo, mostram conteúdo negativo bem interligado e conteúdo positivo vagamente conectado. Estudos utilizando este método também foram bem sucedidos na diferenciação das estruturas auto-esquemáticas observadas na depressão das estruturas observadas na ansiedade (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). A interação da organização cognitiva e eventos de vida negativos também prevê depressão prospectivamente (sementes & Dozois, 2010).
a estabilidade da organização cognitiva negativa também tem sido suportada. Um ensaio precoce que examinou esta ideia seguiu 45 indivíduos deprimidos ao longo de um período de seis meses. A hipótese era que os indivíduos que se demitiram da depressão mostrariam uma mudança cognitiva significativa no processamento de informação (por exemplo, desativação de processamento negativo-por exemplo, atenção e desvios de memória), mas que a estabilidade temporal seria encontrada no PDST. Os indivíduos que melhoraram de um episódio depressivo mostraram um aumento no processamento positivo e uma diminuição no processamento negativo ao longo do tempo. Como previsto, no entanto, não houve mudança significativa ao longo do tempo na estrutura interpessoal negativa (ou seja, a organização do conteúdo adjetivo negativo; ver Dozois & Dobson, 2001a). Este resultado foi replicado numa amostra independente de 54 doentes (Dozois, 2007). Neste estudo de replicação, o conteúdo interpessoal permaneceu bem organizado, mesmo quando os pacientes passaram de um estado deprimido para um estado remissivo. Em conjunto, estes estudos apoiam um dos princípios centrais da teoria cognitiva da depressão de Beck, segundo os quais os auto-esquemas negativos podem estar presentes, mas latentes, e que, uma vez activados, podem continuar a impactar várias fases de processamento associadas ao humor deprimido (Beck et al., 1979; see Dozois & Beck, 2008).
assim, a estrutura cognitiva ou organização para o conteúdo interpessoal parece ser um fator de vulnerabilidade estável para a depressão. A estabilidade, no entanto, não implica que um fator de vulnerabilidade seja impermeável à mudança. É possível, por exemplo, que a terapia cognitiva (CT) seja capaz de alterar estas estruturas cognitivas negativas. A tomografia computadorizada é comparável, em termos de eficácia, à terapêutica comportamental, a outros tratamentos psicológicos de boa-fé e a medicação antidepressiva para um episódio agudo de depressão, com cada tratamento a produzir resultados superiores aos do placebo (ver Beck & Dozois, 2011). A TC também traz uma vantagem, em relação à medicação antidepressiva, para a prevenção de recaídas (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
o auto-esquema e tratamento
os mecanismos precisos subjacentes ao poder profiláctico da TC não são actualmente conhecidos. Uma possibilidade é que a TC e medicação antidepressiva pode tanto alterar certos aspectos do pensamento negativo (tais como processamento de informações, pensamentos automáticos, atitudes disfuncionais), mas que a terapia cognitiva também altera o “mais profundo” estruturas cognitivas que dão origem a recaída (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
consistente com esta ideia, Segal, Gemar e Williams (1999) compararam os doentes que completaram com sucesso a CT ou a farmacoterapia. Após a remissão, os participantes foram administrados a escala de atitude disfuncional (DAS), uma medida auto-relatada de crenças negativas e atitudes relativas a si mesmo. Eles foram posteriormente induzidos a um estado de humor disfórico e, em seguida, administraram uma forma paralela da DAS. Os indivíduos que receberam medicação antidepressiva apresentaram uma elevação das Pontuações DAS, enquanto os indivíduos do grupo TC não apresentaram. Segal et al. (2006) mostrou que esta activação previa uma recidiva subsequente. Assim, é concebível que a TC mude as estruturas negativas de um indivíduo e que esta mudança possa ser responsável por ganhos terapêuticos duradouros.
também consistentes com esta ideia, são os resultados de um ensaio que comparou a combinação de terapia cognitiva e farmacoterapia (CT+PT) com farmacoterapia (PT) isoladamente (Dozois et al., 2009). Os doentes foram distribuídos aleatoriamente por uma das duas condições. A TC foi fornecida para 15 sessões individuais (uma hora/semana) e administrada de acordo com o protocolo empiricamente apoiado descrito por Beck e seus colegas (Beck et al., 1979). PT envolveu medicação mais Gestão Clínica (SSRI ou SNRI mais aumento, se necessário, seguindo a rede Canadense para o tratamento de humor e ansiedade; ver Kennedy et al., 2009).
não houve diferenças significativas entre os grupos na idade, educação, estado civil, etnia, episódios depressivos anteriores, tentativas de suicídio, medicamentos atuais ou co-morbilidade. Da mesma forma, não foram obtidas diferenças de grupo sobre depressão ou ansiedade na avaliação inicial. Não foram encontradas diferenças de grupo após o tratamento nas pontuações dos sintomas. Por outras palavras, ambos os tratamentos foram igualmente eficazes no tratamento da depressão.
consistente com a hipótese de que o pensamento negativo iria melhorar à medida que a depressão melhorasse, pensamentos automáticos mudaram significativamente em ambos os grupos — pensamentos automáticos positivos aumentaram significativamente e pensamentos automáticos negativos diminuíram significativamente (sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos). Mudanças significativas também foram evidentes na escala de atitudes disfuncionais-ambos os grupos mostraram uma diminuição significativa nas atitudes disfuncionais desde o pré-tratamento até ao pós-tratamento, sem diferenças significativas entre os grupos.
os indivíduos tratados com CT+PT, no entanto, mostraram uma organização cognitiva significativamente maior do conteúdo interpessoal positivo e menos bem conectado do que os indivíduos tratados apenas com PT. Além disso, os indivíduos do grupo CT+PT mostraram diferenças pré-post significativas na organização cognitiva positiva e negativa, enquanto que uma mudança na estrutura cognitiva não foi evidente no Grupo PT (Dozois et al., 2009). Estes resultados são intrigantes, à luz de pesquisas anteriores que mostraram que a organização do interpessoais, de conteúdo negativo é estável, apesar da remissão dos sintomas depressivos (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Parece que a terapia cognitiva é capaz de modificar estas estruturas cognitivas estáveis, um efeito que foi único para CT+PT.
estes resultados sugerem que, embora tanto a medicação como a TC melhorem os sintomas depressivos, pensamentos automáticos e atitudes disfuncionais, a TC pode oferecer mais em termos de mudança estrutural mais profunda do que a medicação. Um aspecto importante é que este estudo examinou apenas CT+PT em comparação com PT isoladamente. É possível que tenha sido a combinação de intervenções e não apenas a TC que resultou nesta mudança. Como tal, há uma necessidade de replicar este estudo comparando TC sozinho com medicação sozinho.
Lena Quilty e seus colegas completaram recentemente um ensaio que comparou a terapia cognitiva comportamental (CBT) à farmacoterapia em produtos cognitivos, processos e estrutura. Uma amostra de 104 doentes foi aleatoriamente atribuída ao CBT (n = 54) ou PT (n = 50). A taxa de desistência foi de 9% e 14%, respectivamente para CBT e PT, deixando uma amostra final de 92. Análises preliminares de dados revelaram que ao longo de 16 semanas de tratamento, tanto os grupos CBT e PT mostraram uma diminuição significativa na distância psicológica para o conteúdo positivo (assim, o conteúdo positivo tornou-se mais interligado ao longo do tempo). No entanto, não houve diferenças significativas entre os grupos, nem uma interacção significativa entre o tempo e o grupo de tratamento. Do mesmo modo, ambos os grupos apresentaram um aumento significativo da distância negativa (ou seja, houve menor interconectividade de conteúdo negativo durante o tratamento). Em contraste com o estudo anterior, no entanto, não foram encontradas diferenças de grupo e a interacção entre o tempo e o grupo de tratamento não foi significativa.
conclusão e direções futuras
organização cognitiva parece ser um importante fator de vulnerabilidade para a depressão. Esta variável, avaliada através da tarefa de escala psicológica à distância, parece demonstrar sensibilidade, especificidade e estabilidade. Ao longo de dois ensaios independentes, a organização cognitiva negativa permaneceu bem interligada, mesmo que as pessoas melhoraram significativamente a partir de um episódio depressivo.
o impacto da terapia cognitiva e da medicação antidepressiva na organização cognitiva também foi examinado em dois ensaios. No primeiro ensaio, a terapia cognitiva superou a medicação na mudança da organização cognitiva. No entanto, o ensaio mais recente não encontrou diferenças significativas entre os grupos sobre a organização cognitiva. Em vez disso, ambos os tratamentos resultaram em uma mudança significativa — o conteúdo positivo tornou-se significativamente mais interligado e o conteúdo negativo menos interconectado.Por que não houve diferenças entre os grupos no segundo ensaio? O que pode explicar as diferenças entre os estudos? Um argumento pode ser que a combinação de TC+PT resultou em efeitos mais fortes sobre as variáveis de mudança cognitiva; no entanto, no segundo ensaio, CBT e farmacoterapia cada um de forma independente mostrou uma mudança significativa na organização cognitiva. Além disso, foi o Grupo PT no ensaio anterior que não mudou significativamente para conteúdo negativo, enquanto que no ensaio subsequente. A gravidade média da depressão no ensaio inicial foi um pouco maior do que no segundo ensaio — isto pode ter tornado a TC mais poderosa na alteração da estrutura cognitiva no ensaio inicial, enquanto que ambas as condições foram capazes de fazê-lo no segundo ensaio.
outra possibilidade é que o tratamento farmacológico tenha sido superior no segundo ensaio. No entanto, esta explicação parece altamente improvável. Em ambos os ensaios, a farmacoterapia fornecida foi top of the line: rigorosas diretrizes de CANMAT foram seguidas de perto e o psiquiatra era livre para mudar ou aumentar a medicação. Também é possível que o primeiro ensaio tenha sido mal sucedido em comparação com o segundo ensaio — embora tenham sido encontrados efeitos para CT+PT, não houve poder estatístico suficiente para detectar efeitos no braço PT sozinho.Estes resultados mais recentes são apenas preliminares e devem ser tratados como tal. A Quilty e os colegas irão realizar análises desfasadas mais matizadas para ver se as vias causais entre a distância psicológica e a depressão são diferentes entre os grupos de tratamento.
independentemente da razão exacta, estes achados põem em causa a ideia de que a organização cognitiva ou estrutura muda unicamente na TC. O estudo mais recente sugere que a farmacoterapia também pode ser capaz de mudar essas estruturas cognitivas estáveis — no entanto, isso não exclui a possibilidade de que a mudança cognitiva seja talvez a via Final comum.
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