casos do dia

história

uma mulher assintomática de 55 anos apresentada para mamografia anual de rastreio. Ela tinha sido submetida a uma terapia com estrogénios conjugados desde que passou por uma histerectomia aos 36 anos. Sua mãe foi diagnosticada com câncer de mama aos 65 anos. Mamografia, tomografia computadorizada (CT) e cintimamografia foram realizadas.

achados

mamografias Craniocaudais e mediolaterais oblíquas demonstraram um nó intramamário com aumento de tamanho e densidade na cauda axilar esquerda (,,,,Fig. 1a, ,,,,1b). Mamografia oblíqua mediolateral bet-ter demonstrou a densidade anormal do nó sem um Hilo radiolucente bem definido (,,,, Fig. 1c). O nódulo era palpável, assim como os nódulos axilares mais profundos. No entanto, a avaliação clínica dos seios demonstrou alterações fibrocísticas bilateralmente sem uma massa dominante. A TC do tórax demonstrou adenopatia intramamária e axilar esquerda. A densidade assimétrica estava presente na mama esquerda em comparação com a direita (Fig. 2). A cintimamografia demonstrou uma grande área multiforme de captação na parte superior esquerda do peito, envolvendo tecido mamário medial e lateral (,,, Fig. 3). Foi identificado um pequeno foco adicional de captação na mama inferior esquerda, e foram observados dois focos de captação na axila esquerda. Foi feita uma biopsia aos gânglios linfáticos.

diagnóstico: metástases dos gânglios linfáticos Intramamários e axilares resultantes da infiltração do carcinoma lobular da mama.

discussão

o envolvimento metastático dos gânglios linfáticos intramamários ou axilares é um raro primeiro sinal de cancro da mama (,1, 2). Poucos ou nenhuns achados mamográficos podem ser evidentes que sugerem a localização da lesão primária, mesmo que a lesão seja grande (,2). Isto é particularmente verdadeiro quando o tecido mamográfico é mammograficamente denso ou há um padrão parênquimo complexo.

adenopatia envolvendo gânglios linfáticos intramamários ou gânglios linfáticos no axila (nódulos I de nível inferior) pode ser demonstrada na mamografia oblíqua mediolateral padrão (,3, 4). Uma vez que ambos os gânglios linfáticos intramamários localizados no alto da cauda axilar (cauda de Spence) e os gânglios linfáticos axilares inferiores estão sobre a região do músculo peitoral na mamografia, a diferenciação entre os dois pode ser difícil (,5). Estritamente falando, os gânglios linfáticos intramamários devem ser rodeados por parênquima mamário (,5). Eles são geralmente encontrados no quadrante superior exterior, mas podem se manifestar em qualquer quadrante do peito (, 6).Os gânglios linfáticos axilares ou intramamários são considerados normais se forem de densidade global baixa a moderada, claramente definidos, redondos a ovais, e contiverem um hilus gorduroso radiolucente (,7). O hilus gorduroso pode nem sempre ser evidente, no entanto, e mais trabalho é necessário. Em uma série de 64 Nós intramamários não empalpáveis detectados em mamografia e confirmados com aspiração estereotacticamente guiada de agulha fina, 78% tinham um centro radiolucente e 22% tinham uma densidade semelhante ao longo de (,6).Os gânglios linfáticos Intramamários são considerados anormais se forem superiores a 1 cm (, 8), enquanto os gânglios linfáticos axilares são considerados anormais se forem superiores a 1,5 cm (, 3,7). No entanto, os nós axilares podem ser tão grandes como 3 cm e ainda ser considerados normais se eles são substituídos principalmente por gordura. Pequenas mudanças no tamanho do nó não são de nenhuma preocupação se o hilus gorduroso é preservado, os nós são não palpáveis, e o paciente não tem histórico de malignidade (,4,,9).

aumento Unilateral dos gânglios linfáticos axilares ou intramamários num mamograma de outra forma negativo é Raro (,9). A diferenciação entre causas benignas e malignas pode ser impossível com base em resultados de imagiologia(,1,,10,,11). A adenopatia axilar Bilateral favorece o diagnóstico de doença linfoproliferativa, enquanto a adenopatia espiculada, mal definida, favorece o diagnóstico de carcinoma da mama metastático (, 3). As causas benignas incluem hiperplasia nodal, doença vascular do colagénio, doença granulomatosa, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e adenopatia do silicone (,3,,12). Causas malignas incluem doença linfoproliferativa, câncer de mama e metástases decorrentes de tumores extramammários (especialmente metástases pulmonares e melanoma, mas também tumores da tiróide e gastrointestinal) (,2,,3,,12). Em doentes em que não há tumor primário clinicamente evidente, o carcinoma da mama é o tumor primário mais provável para metástases dos gânglios linfáticos axilares; no entanto, a sensibilidade mamográfica pode ser baixa (29%) (,2). Mesmo quando o tecido mamário é obtido, inclusive por mastectomia,a lesão mamária primária não será confirmada em cerca de um terço dos casos (, 2).

se a doença metastática for encontrada nos gânglios linfáticos intramamários, o estadio e o tratamento devem ser efectuados como se o doente tivesse envolvimento dos gânglios linfáticos axilares (Fase II), mesmo que tal envolvimento não seja demonstrado (, 1).

no nosso doente, a adenopatia da cauda axilar foi observada na mamografia de rastreio (,,,,Fig. 1). O maior dos dois nós mede 1,7 cm de diâmetro, em comparação com 0,7 cm em uma mamografia anterior. Nenhuma outra lesão focal foi identificada inicialmente na mamografia, e lesões metastáticas como melanoma e linfoma, bem como causas infecciosas foram incluídas no diagnóstico diferencial. Em retrospecto, ligeira assimetria e sutil distorção difusa foi evidente no seio esquerdo na mamografia craniocaudal. Da mesma forma, os resultados do exame físico da mama por múltiplos médicos foram acreditados para ser “dentro dos limites normais” ou “compatível com mudanças fibrocísticas bilaterais sem uma massa focal. A adenopatia na região axilar esquerda era clinicamente palpável.

a biópsia dos gânglios linfáticos axilares demonstrou adenocarcinoma metastático (,,, Fig. 4a). O tumor consistia de células em ninhos, cordas e glândulas pequenas. As células eram pequenas, bastante uniformes em tamanho e forma, e continham vazios citoplásmicos claros. Estas células contendo vacuole, que são conhecidas como células do anel signet devido à sua forma, mostraram conter mucina em seções histológicas manchadas com mucicármina (,,,,Fig. 4b). A presença destas células do anel sinete sugeriu que o tumor era uma metástase de um carcinoma da mama, um carcinoma do estômago mal diferenciado, ou algum outro tipo de adenocarcinoma do trato gastrointestinal. Para caracterizar ainda mais o tumor, foi realizada uma análise imunohistoquímica com anticorpos contra a proteína fluida da doença cística bruta–15 (GCDFP-15) e receptores de estrogênio. Ambos os anticorpos produziram uma reação de coloração positiva, fornecendo fortes evidências de que o tumor era de origem mamária (,13–,15). A imunoreatividade GCDFP-15 é um meio específico de confirmar uma origem mamária para uma lesão primária (,15) e é um marcador particularmente sensível para o carcinoma do anel signet, uma variante rara de infiltração do carcinoma lobular (,14,,15). Como o tumor foi observado apenas nos gânglios linfáticos, o padrão do tumor primário da mama não poderia ser determinado com certeza. No entanto, a vacuolação, os pequenos núcleos uniformes, e os arranjos ocasionais de arquivo único das células tumorais eram sugestivos de infiltração do carcinoma lobular da mama (,14).

os resultados histológicos da biópsia dos gânglios linfáticos, bem como os resultados clínicos e mamográficos anteriores, foram consistentes com a infiltração do carcinoma lobular. A ausência de uma clara, clinicamente palpáveis de mama massa ou discretas de mamografia resultados (apesar de não haver evidências de uma grande mama lesão no scintimammography) (,,) (Fig 3) foi compatível com o padrão de manifestação e propagação de carcinoma lobular infiltrante.

infiltração carcinoma lobular é um neoplasma que surge de ductos terminais dos lobos mamários e manifesta-se como células pequenas e uniformes em um padrão linear de arquivo único ou espalhadas individualmente ao longo de estroma fibroso (, 14,16). As células infiltradas se espalham ao longo e ao redor das condutas em um padrão alvo (,14,,16) sem um Nido tumoral discreto. O padrão de propagação do carcinoma lobular infiltrado pode explicar por que os resultados do exame físico são muitas vezes considerados normais (ou seja, nenhuma massa focal é palpada) e por que as lesões de massa discretas ou o aumento da densidade podem não ser aparentes na mamografia. Os achados na mamografia podem ser negativos, especialmente em seios densos ou em seios com parênquima heterogêneo distribuído, ou podem ser positivos, mas muito sutis.

infiltração no carcinoma lobular é notoriamente difícil de detectar tanto clinicamente como mammograficamente (, 16–, 20). Os achados mamográficos incluem densidade assimétrica sem margens definíveis, uma massa espiculada, distorção, seios densos sem lesões aparentes, uma massa discreta ou mal definida, e, menos comumente, microcalcificações (,16,,17). Microcalcificações são geralmente encontradas em casos com achados histológicos mistos (, 16). Estudos demonstraram que os achados mamográficos são normais ou causam pouca suspeita em 19% -24% dos casos,independentemente do tamanho do tumor (, 17,, 19).

carcinoma lobular Infiltrante contas para um desproporcionalmente elevada percentagem de cancros da mama que são evidentes em apenas um padrão de mamografia de projeção: Em um grande estudo de rastreamento por Foices (,21), esta doença entidade representava apenas cerca de 10% de todos os cancros da mama, mas 33% de todos os cânceres que eram evidentes em apenas um ponto de vista. A visão craniocaudal demonstrou achados significativos mais frequentemente do que visão oblíqua mediolateral ou mediolateral em várias séries (,17,,20). As dificuldades em fazer um diagnóstico precoce de infiltração de carcinoma lobular resultam em um potencial desproporcional de processos por negligência (,18).

o papel da ultra-sonografia (EUA) na melhoria da sensibilidade ao diagnóstico de infiltração do carcinoma lobular é controverso. Paramagul et al (, 22) encontrou baixa sensibilidade (68% no total, 25% em massas inferiores a 1 cm) no diagnóstico americano de infiltração do carcinoma lobular. Em contraste, Butler et al (, 23) encontrou alta sensibilidade (88%) em lesões que eram mammograficamente sutis ou invisíveis.

a Cintimamografia tem sido amplamente avaliada como um complemento Na avaliação de mulheres com seios mammograficamente “difíceis” devido à densidade mamária marcada ou cicatrizes (,24). Embora vários agentes tenham sido avaliados, o mais amplamente utilizado é tecnécio-99m metoxiisobutilisonitrilo (também conhecido como Tc-99m MIBI e Tc-99m sestamibi). Após a injeção deste agente, uma câmera gama é usada para escanear os seios com o paciente nas posições laterais e supinas inclinadas com os braços levantados para melhor imagem da axila.

Tc-99m MIBI é uma molécula lipofílica que se difunde passivamente através das membranas celulares e é absorvida pelas membranas mitocondriais (,25). É absorvido mais no cancro da mama do que nos tecidos normais, provavelmente devido à captação activa pela mitocôndria (,26). As lesões hipercelulares, incluindo hiperplasia epitelial, atipia e adenose esclerosante grave também demonstram aumento da captação, resultando em resultados falsos negativos (,26). Este aumento da captação provavelmente reflecte o aumento da densidade mitocondrial em áreas com resultados histológicos anómalos. Embora as mulheres com estas lesões não tenham câncer de mama, elas estão em maior risco (,24).

os factores que afectam a precisão da imagem com MIBI Tc-99m incluem os seguintes:(,25):

1. A resolução da melhor câmera gama é maior do que 7 mm. portanto, mesmo que haja absorção significativa do rastreador, tumores menores não são susceptíveis de ser detectados.

2. O MIBI Tc-99m pode ser removido ativamente da mitocôndria ou citoplasma por um substrato da glicoproteína-P. Este substrato é codificado por um gene que torna as células resistentes aos medicamentos quimioterapêuticos e é chamado o gene multidrug resistance (MDR)–1. Em doentes com resistência a fármacos citotóxicos, haverá menos absorção de Tc-99m MIBI.

3. Angiogênese irá aumentar a perfusão para um tumor, resultando no aumento do parto de Tc-99m MIBI para as células do câncer de mama em comparação com o tecido mamário normal.

a Cintimamografia não é competitiva com a mamografia padrão para rastreio em termos de sensibilidade, custo-eficácia ou exposição à radiação.(,24,,25,,27). A sensibilidade e especificidade globais da cintimamografia são de cerca de 80% (, 24). A sensibilidade para lesões com menos de 1 cm é fraca (, 28,29) e é mais baixa para lesões não palpáveis do que para lesões palpáveis (, 24). A sensibilidade da cintimamografia Mibi Tc-99m na detecção do câncer de mama aumenta com o tamanho máximo do tumor: menos de 1 cm, 25% de sensibilidade; 1, 0–1, 5 cm,78% de sensibilidade; e maior que 1, 5 cm, 94% de sensibilidade (, 28). A sensibilidade para metástases dos gânglios linfáticos é de cerca de 75% (, 29). Se os achados na cintimamografia são positivos e os da mamografia e nós são negativos, a localização pré-operatória da área de anormalidade é difícil.

a precisão da cintimamografia Mibi Tc-99m, ao contrário da mamografia padrão, é independente da densidade mamária (,24,,27). Tc-99m mibi scintimammography has shown promise in the evaluation of palpable masses (,24,,28). Pode também desempenhar um papel na avaliação de doentes com massas palpáveis mal definidas não observadas na mamografia ou de doentes de alto risco com resultados mamográficos equívocos (,24). Outros papéis potenciais incluem a busca por doença multifocal mamografia oculta em pacientes que são candidatos a lumpectomia, avaliação da resposta terapêutica à quimioterapia antes da cirurgia definitiva, e a busca por uma lesão mamária primária em pacientes que apresentam adenocarcinoma em uma massa axilar (,24).

as mulheres com adenocarcinoma metastático nos nódulos axilares são mais propensas a ter uma lesão mamária primária; no entanto, a lesão pode ser difícil de identificar na mamografia ou em nós. Foi sugerido o uso de cintimamografia Tc-99m em tais casos (, 24). Em nosso paciente, a cintimamografia claramente ajudou a identificar uma lesão da mama primária, doença multicêntrica, e metástases dos gânglios linfáticos (,,, Fig. 3). A principal vantagem da Tc-99m MIBI scintimammography como uma auxiliar técnica de mamografia, além de sua precisão, independentemente da densidade mamária, é a sua capacidade para produzir semi-resultados: não há aceitação, ou não há absorção. Isto é em contraste com a mamografia, na qual mudanças qualitativas no padrão parênquimico mamário ou mudanças sutis na densidade ocorrem (,25).

nosso paciente foi submetido a quimioterapia adjuvante seguida de mastectomia esquerda. Não foi identificada lesão no exame bruto da amostra de mastectomia, mas o exame microscópico mostrou múltiplos focos de células anelares signet de infiltração do carcinoma lobular (,,,,Fig. 4c). Este achado confirmou o tumor no linfonodo como uma metástase de infiltração do carcinoma lobular.