Případech Den

HISTORIE

55-leté asymptomatické ženy, prezentovány na výroční screeningové mamografie. Od té doby, co podstoupila hysterektomii ve věku 36, podstoupila terapii konjugovanými estrogeny. Její matce byla diagnostikována rakovina prsu ve věku 65 let. Byla provedena mamografie, počítačová tomografie (CT) a scintimamografie.

ZJIŠTĚNÍ

Craniocaudal a mediolaterální šikmé mamografie prokázal intramamární uzlina se zvýšenou velikost a hustota v levé podpažní ocas (,,,,Obr 1a, ,,,,1b). Klobouk dolů, zvětšení mediolaterální šikmé mamografie lepší prokázala abnormální hustotu uzlu bez dobře definované, radiolucent hilus (,,,,Obr 1c). Uzel byl hmatatelný, stejně jako hlubší levé axilární uzly. Klinické hodnocení prsou však prokázalo fibrocystické změny bilaterálně bez dominantní hmoty. CT hrudníku prokázala levou intramamární a axilární adenopatii. Asymetrická hustota byla přítomna v levém prsu ve srovnání s pravým (, obr. 2). Scintimamografie prokázala velkou, multilokulovanou oblast vychytávání v levém horním prsu zahrnující jak mediální, tak laterální prsní tkáň (,,, obr 3). V levém dolním vnitřním prsu bylo identifikováno další malé zaměření vychytávání a v levé axile byly pozorovány dvě ložiska vychytávání. Byla provedena biopsie lymfatických uzlin.

DIAGNÓZA: Intramamární a axilárních lymfatických uzlin z infiltrující lobulární karcinom prsu.

DISKUSE

Metastatického zapojení intramamární nebo axilárních lymfatických uzlin je vzácné prvním příznakem rakoviny prsu (,1,,2). Jen málo, pokud mohou být patrné mamografické nálezy, které naznačují umístění primární léze, i když je léze velká (,2). To platí zejména tehdy, když je prsní tkáň mamograficky hustá nebo existuje komplexní parenchymální vzorec.

adenopatie zahrnující buď intramamární lymfatické uzliny nebo lymfatické uzliny v axile (uzly nižší úrovně I) může být prokázána na standardní mediolaterální šikmé mamografii (, 3,, 4). Protože oba intramamární lymfatických uzlin se nachází vysoko v axilární ocas (ocas Spence) a nižší axilárních lymfatických uzlin overlie v oblasti prsních svalů na mamografie, rozlišovat mezi dvěma může být obtížné (,5). Přísně vzato, intramamární lymfatické uzliny by měly být obklopeny parenchymem prsu (, 5). Obvykle se nacházejí v horním vnějším kvadrantu, ale mohou se projevit v jakémkoli kvadrantu prsu (, 6).

Axilární nebo intramamární uzliny jsou považovány za normální, pokud jsou celkové nízké až střední hustotou, ostře ohraničené, kulaté až oválné, a obsahují radiolucent mastných hilus (,7). Mastný hilus však nemusí být vždy zřejmý a je nutná další práce. V sérii 64 nonpalpable intramamární uzliny detekovány u mamografie a potvrdil s stereotactically veden fine-aspiraci, 78% mělo radiolucent centrum a 22% bylo podobné hustoty v celém (a,6).

Intramamární uzliny jsou považovány za abnormální, pokud jsou větší než 1 cm (v,8), vzhledem k tomu, axilární lymfatické uzliny jsou považovány za abnormální, pokud jsou větší než 1,5 cm, (, 3,,7). Axilární uzliny však mohou být až 3 cm velké a stále mohou být považovány za normální, pokud jsou většinou nahrazeny tukem. Malé změny velikosti uzlu se netýkají, pokud je mastný hilus zachován, uzly jsou nehmatatelné a pacient nemá v anamnéze malignitu (,4,,9).

jednostranné zvětšení axilárních nebo intramamárních lymfatických uzlin na jinak negativním mamografu je vzácné (,9). Diferenciace benigních od maligních příčin může být nemožná na základě zobrazovacích nálezů (,1,,10,,11). Bilaterální axilární adenopatie podporuje diagnózu lymfoproliferativního onemocnění, zatímco špatně definovaná spikulovaná adenopatie podporuje diagnózu metastatického karcinomu prsu (,3). Mezi benigní příčiny patří uzlová hyperplazie, kolagenové vaskulární onemocnění, granulomatózní onemocnění, infekce virem lidské imunodeficience a silikonová adenopatie (, 3,, 12). Maligní příčiny patří lymfoproliferativní onemocnění, rakoviny prsu a metastázy vyplývající z žlázy extramammary nádorů (zejména plicních metastáz melanomu, ale také štítné žlázy a gastrointestinální nádory) (,2,,3,,12). U pacientů, u kterých není klinicky zřejmý primární nádor, je karcinom prsu nejpravděpodobnějším primárním nádorem pro metastázy axilárních lymfatických uzlin; mamografická citlivost však může být nízká (29%) (, 2). I když je získána prsní tkáň, včetně pomocí mastektomie, primární léze prsu nebude potvrzena přibližně v jedné třetině případů (, 2).

Pokud metastatického onemocnění se vyskytuje v intramamární uzliny, pořádání a řízení postupovat, jako kdyby pacient měl axilárních lymfatických uzlin (stádium II), i když ne takové zapojení je prokázána (,1).

u našeho pacienta byla při screeningové mamografii pozorována axilární adenopatie ocasu (,,,, obr 1). Větší ze dvou uzlů měřil průměr 1, 7 cm ve srovnání s 0, 7 cm na předchozím mamogramu. Při mamografii nebyla zpočátku identifikována žádná jiná fokální léze a do diferenciální diagnostiky byly zahrnuty metastatické léze, jako je melanom a lymfom, jakož i infekční příčiny. Při zpětném pohledu byla v levém prsu při kraniokaudální mamografii patrná mírná asymetrie a jemné difúzní zkreslení. Stejně tak byly výsledky fyzikálního vyšetření prsu více klinickými lékaři považovány za „v normálních mezích „nebo“ kompatibilní s bilaterálními fibrocystickými změnami bez fokální hmoty.“Adenopatie v levé axilární oblasti byla klinicky hmatatelná.

biopsie axilárních lymfatických uzlin prokázala metastazující adenokarcinom (,,,, obr. 4a). Nádor se skládal z buněk v hnízdech, šňůrách a malých žlázách. Buňky byly malé, poměrně jednotné velikosti a tvaru a obsahovaly jasné cytoplazmatické vakuoly. Ukázalo se, že tyto buňky obsahující vakuoly, které jsou kvůli svému tvaru známé jako buňky signetového prstence, obsahují mucin na histologických řezech obarvených mucikarminem (,,,, Obr 4b). Přítomnost těchto pečetní prsten buňky navrhl, že nádor byl buď metastázy z prsu karcinom špatně diferencovaný karcinom žaludku, nebo nějaký jiný typ adenokarcinom trávicího traktu. Dále charakterizovat nádor, imunohistochemické analýzy s protilátkami proti hrubé cystická onemocnění tekutiny protein–15 (GCDFP-15) a estrogenové receptory byla provedena. Obě protilátky přinesly pozitivní barvicí reakci, která poskytla silný důkaz, že nádor byl mléčného původu (, 13 -, 15). GCDFP-15 imunoreaktivitu je specifické to znamená potvrzení mléčné původu na primární léze (,15) a je zvláště citlivý marker pro pečetní prsten karcinomu, vzácný varianta infiltrující lobulární karcinom (,14,,15). Vzhledem k tomu, že nádor byl pozorován pouze v lymfatických uzlinách, nebylo možné s jistotou určit vzorec primárního nádoru prsu. Nicméně, vakuolizace, malá, uniformní jádra, a občas jediném souboru opatření nádorových buněk byly sugestivní infiltrující lobulární karcinom prsu (,14).

Histologické nálezy při biopsii lymfatických uzlin, stejně jako dříve, klinické a mammologické nálezy byly konzistentní s infiltrující lobulární karcinom. Absence jednoznačné, klinicky hmatné zvětšení hmotnosti nebo diskrétní mammologické zjištění (ačkoli tam je důkaz pro velký prsní léze na scintimammography) (,,,Obr 3) byl kompatibilní s vzorem projevu a šíření infiltrující lobulární karcinom.

Infiltrující lobulární karcinom je nádor, který vzniká z terminálu kubický prsu lobules a se projevuje jako malé, uniformní buňky v jediném souboru lineární pole nebo roztroušených jednotlivě po vazivové stroma (,14, a 16). Infiltrační buňky se šíří podél a kolem kanálků v cílovém vzoru (, 14,, 16) bez diskrétního nádorového nidusu. Vzorec šíření infiltračního lobulárního karcinomu může vysvětlit, proč jsou výsledky fyzikálního vyšetření často považovány za normální (tj. Nálezy na mamografii mohou být negativní, zejména u hustých prsou nebo u prsou s heterogenně distribuovaným parenchymem, nebo mohou být pozitivní, ale velmi jemné.

infiltrační lobulární karcinom je notoricky obtížné detekovat jak klinicky,tak mamograficky (, 16–, 20). Mamografické nálezy zahrnují asymetrickou hustotu bez definovatelných okrajů, Špičatou hmotu, zkreslení, hustá prsa bez zjevných lézí,diskrétní nebo špatně definovanou hmotu a méně často mikrokalcifikace (, 16,, 17). Mikrokalcifikace se obvykle vyskytují v případech se smíšenými histologickými nálezy (, 16). Studie prokázaly, že mamografické nálezy jsou normální nebo způsobují malé podezření v 19% -24% případů bez ohledu na velikost nádoru (, 17,, 19).

Infiltrující lobulární karcinom představuje nepřiměřeně vysoké procento rakoviny prsu, které jsou patrné na pouze jeden standardní mammologické projekce: Ve velké studii s tím, Srpy (,21), toto onemocnění subjekt zastoupen jen asi 10% všech karcinomů prsu, ale 33% všech případů rakoviny, které byly patrné jen na jeden pohled. Kraniokaudální pohled prokázal významné nálezy častěji než mediolaterální nebo mediolaterální šikmé pohledy v několika sériích (, 17,, 20). Obtíže při včasné diagnostice infiltračního lobulárního karcinomu mají za následek nepřiměřený potenciál pro zanedbání povinné péče (, 18).

úloha ultrasonografie (US) při zlepšování diagnostické citlivosti při infiltraci lobulárního karcinomu je kontroverzní. Paramagul et al., (, 22) zjistil, nízká citlivost (68% celkově, 25% v masy méně než 1 cm), v USA diagnóza infiltrující lobulární karcinom. (23) našli vysokou citlivost (88%) v lézích, které byly mamograficky jemné nebo neviditelné.

Scintimammography byl rozsáhle hodnoceny jako doplněk při hodnocení ženy s mammographically „obtížné“, prsa vzhledem k označena hustota prsu nebo zjizvení (,24). Ačkoli bylo hodnoceno více látek, nejpoužívanějším je technecium-99m methoxyisobutylisonitril(také známý jako Tc-99m MIBI a Tc-99m sestamibi). Po injekci tohoto činidla se gama kamera používá ke skenování prsou s pacientem v náchylné boční a přední poloze vleže se zvednutými rameny pro lepší zobrazení axily.

Tc-99m MIBI je lipofilní molekula, která pasivně difunduje přes buněčné membrány a je přijata do mitochondriální membrány (,25). Užívá se více u rakoviny prsu než v normální tkáni, pravděpodobně kvůli aktivnímu vychytávání mitochondriemi (, 26). Hypercelulární léze včetně epiteliální hyperplazie, atypie, a závažné sklerozující adenózu také ukazují na zvýšené vychytávání, což vede k falešně negativním výsledkům (v,26). Toto zvýšené vychytávání pravděpodobně odráží zvýšenou mitochondriální hustotu v oblastech s abnormálními histologickými nálezy. Přestože ženy s těmito lézemi nemají rakovinu prsu,jsou vystaveny zvýšenému riziku (, 24).

faktory, které ovlivňují přesnost zobrazování pomocí TC-99m MIBI, zahrnují následující (,25):

1. Usnesení z nejlepších gama kamery je větší než 7 mm. Proto, i když tam je významný tracer příjmu, menší nádory nejsou pravděpodobné, že bude detekován.

2. Tc-99m MIBI může být aktivně odstraněn z mitochondrií nebo cytoplazmy substrátem P-glykoprotein. Tento substrát je kódován genem, který činí buňky rezistentní na chemoterapeutika a se nazývá multirezistence (MDR) gen–1. U pacientů s rezistencí na cytotoxické léky bude menší příjem TC-99m MIBI.

3. Angiogeneze zvýší perfúzi nádoru, což má za následek zvýšené dodávání TC-99m MIBI do buněk rakoviny prsu ve srovnání s normální prsní tkání.

Scintimammography není konkurenceschopná s standardní mamografie pro screening, pokud jde o citlivost, náklady-účinnost, nebo radiační expozice (,24,,25,,27). Celková citlivost a specificita scintimamografie jsou přibližně 80% (, 24). Citlivost na léze menší než 1 cm je špatná (, 28,, 29) a je nižší u nehmatatelných lézí než u hmatatelných lézí (, 24). Citlivost Tc-99m MIBI scintimammography v detekci rakoviny prsu se zvyšuje s maximální velikost nádoru: méně než 1 cm, 25% citlivost; 1,0–1,5 cm, 78% citlivost; a větší než 1,5 cm, 94% citlivost (,28). Citlivost na metastázy lymfatických uzlin je asi 75% (, 29). Pokud jsou nálezy na scintimamografii pozitivní a nálezy na mamografii a USA negativní, je předoperační lokalizace oblasti abnormality obtížná.

přesnost scintimamografie Tc-99m MIBI, na rozdíl od standardní mamografie, je nezávislá na hustotě prsu (, 24,, 27). Tc-99m MIBI scintimamografie ukázala slib při hodnocení hmatných hmot (, 24,, 28). To může také hrát roli v posuzování pacientů s nedostatečně definovanými hmatné masy není vidět na mamografii nebo vysoce rizikových pacientů s nejednoznačnými mammologické zjištění (,24). Další potenciální role patří vyhledávání pro mammographically okultní multifokální onemocnění u pacientů, kteří jsou kandidáty pro lumpektomii, hodnocení léčebné odpovědi na chemoterapii před definitivní operací, a hledání prsu primární léze u pacientů, kteří mají adenokarcinom v axilární hmotnost (v,24).

ženy s metastatickým adenokarcinomem v axilárních uzlinách mají s největší pravděpodobností primární lézi prsu; léze však může být obtížné identifikovat při mamografii nebo US. V těchto případech bylo navrženo použití scintimamografie MIBI Tc-99m (, 24). U našeho pacienta scintimamografie jasně pomohla identifikovat primární lézi prsu, multicentrické onemocnění a metastázy lymfatických uzlin (,,, obr 3). Hlavní výhodou Tc-99m MIBI scintimammography jako doplňkovou techniku, aby mamografie, kromě jeho přesnost bez ohledu na to, hustota prsu, je jeho schopnost produkovat semikvantitativní výsledky: Buď je příjem, nebo tam není žádný příjem. To je na rozdíl od mamografie, ve které dochází ke kvalitativním změnám v parenchymálním vzoru prsu nebo k jemným změnám hustoty (, 25).

náš pacient podstoupil adjuvantní chemoterapii následovanou levou mastektomií. Žádné léze byla identifikována na hrubé vyšetření mastektomii exemplář, ale mikroskopické vyšetření ukázala více, signet ring cell–typ ložiska infiltrující lobulární karcinom (,,,,Obr 4c). Toto zjištění potvrdilo nádor v lymfatické uzlině jako metastázu z infiltračního lobulárního karcinomu.