Noviembre / Diciembre 2007
Enfermedad Invisible-Lo Que No Puedes Ver Le Hace Daño
Por Jennifer Sisk, MA
Trabajo Social Hoy
Vol. 7 No. 6 P. 18
Millones de personas con enfermedades crónicas soportan la carga adicional de familiares, amigos, compañeros de trabajo e incluso profesionales de la salud que no creen que estos pacientes estén enfermos porque no «parecen enfermos».»
La mayoría de los días, Claire se despierta sintiendo que no ha dormido. Experimenta un dolor agudo y punzante en las articulaciones, apenas puede sentarse en su escritorio en el trabajo porque le duelen mucho los músculos del cuello y la espalda, y se agota después de subir las escaleras de su casa. A veces, su cerebro se siente tan nublado que olvida el camino a la tienda de comestibles donde compra regularmente.
En algunos días, de manera impredecible, puede tener dolor de cabeza, diarrea y/o dolor en los ganglios linfáticos del cuello y los brazos. Tres de cinco médicos le han dicho que sus problemas son psicológicos, y otros dos estaban desconcertados porque sus análisis de sangre y pruebas de imagen eran normales.
Su supervisor de trabajo le ha dicho que su trabajo está en riesgo porque ha tomado demasiados días por enfermedad, y su familia, amigos y compañeros de trabajo piensan que está inventando excusas para evitar el trabajo y las tareas domésticas o fingiendo estar enferma para recibir atención. Finalmente, Claire comienza a experimentar ansiedad y depresión porque no entiende por qué los médicos no pueden darle una explicación y todos los que están cerca de ella responden a sus descripciones de dolor y fatiga con «pero te ves muy bien.»
Claire no está sola. Según The Invisible Disabilities Advocate, una organización dedicada a crear conciencia sobre las enfermedades crónicas invisibles y las discapacidades, más de 125 millones de estadounidenses tienen al menos una afección crónica y, para más de 40 millones, sus enfermedades limitan las actividades diarias. Solo 7 millones usan bastón, andador o silla de ruedas, lo que hace visibles sus discapacidades. El término enfermedad invisible se refiere a cualquier condición médica que no es visible externamente para los demás, incluso para los profesionales de la salud. Las enfermedades invisibles abarcan una amplia gama de afecciones, que incluyen enfermedades cardíacas, diabetes, demencia, enfermedades psiquiátricas, trastornos autoinmunes e incluso cáncer.
Mientras que las personas con enfermedades visibles—aquellas que requieren bastones o sillas de ruedas o que causan manifestaciones físicas (por ejemplo, pérdida de cabello debido a la quimioterapia, temblores e irregularidades en el habla debido a la enfermedad de Parkinson) – se encuentran con dificultades socioculturales, sus afecciones médicas obvias generalmente generan apoyo y comprensión de los demás. Sin embargo, para aquellos con enfermedades invisibles, tal apoyo puede no ser tan cercano. Y para aquellos con enfermedades invisibles que siguen siendo controvertidas en la comunidad médica y en el ojo público, es posible que el apoyo no llegue en absoluto.
El dolor articular y muscular debilitante, la fatiga, las migrañas y otros síntomas crónicos «invisibles» caracterizan con frecuencia trastornos autoinmunes y relacionados con autoinmunes, como el lupus, la artritis reumatoide, la fibromialgia (FM) y el síndrome de fatiga crónica (CFS), que también se denomina encefalopatía/encefalomielitis miálgica o síndrome de fatiga crónica y disfunción inmunitaria (CFIDS). Aunque todas las personas con trastornos autoinmunes generalmente encuentran escepticismo sobre sus síntomas invisibles de los demás, afecciones como el lupus o la artritis reumatoide son diagnósticos médicos bien establecidos, aunque a veces difíciles, y el público en general es consciente de ellos como tales. A menudo, simplemente informar a los escépticos sobre una afección médica es una explicación suficiente.
Sin embargo, los individuos con FM o CFS no son tan afortunados. «No todas las enfermedades crónicas son iguales. Algunos son más aceptados que otros», dice Patricia A. Fennell, MSW, LCSW-R, CEO de Albany Health Management Associates, Inc., que proporciona asesoramiento y gestión de casos para personas con enfermedades crónicas, consultoría y educación para sus empleadores, y capacitación profesional para los médicos involucrados en el cuidado de los enfermos crónicos.
Considerado un innovador en los campos de las enfermedades crónicas y la salud mental, Fennell creó un enfoque de tratamiento reconocido internacionalmente para comprender y tratar los síndromes crónicos; es autor de varios libros, incluido El Manual del Síndrome de Fatiga Crónica; y sirvió en un comité asesor de atención médica aliado para los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la junta directiva de la Asociación Internacional para el Síndrome de Fatiga Crónica y la junta asesora de la Asociación Nacional de Fibromialgia.
Hay más de 80 enfermedades autoinmunes, y muchas pueden considerarse invisibles, dice. Pero hay diferencias sustanciales en la forma en que se ve a los individuos cultural y socialmente, dependiendo de sus diagnósticos. La diabetes, el lupus, las enfermedades cardíacas y el cáncer pueden considerarse enfermedades invisibles, pero «nadie consideraría cuestionar las limitaciones de una persona que dice una de estas enfermedades», señala Fennell. Sin embargo, esto sucede con frecuencia para las personas diagnosticadas con FM y SFC, dice. Según la CFIDS Association of America, el nombre de la afección trivializa la enfermedad como poco más que cansancio, a pesar de que la enfermedad está asociada con una «constelación de síntomas debilitantes».»
Los CDC afirman que el síndrome de fatiga crónica puede ser tan incapacitante como la esclerosis múltiple (EM), el lupus, la artritis reumatoide y la insuficiencia cardíaca congestiva. Los CDC y los investigadores científicos reconocen la FM y el SFC como diagnósticos médicos legítimos y han establecido que su prevalencia es más alta de lo estimado originalmente, especialmente el SFC. Según la investigación epidemiológica, la estimación previa de aproximadamente 1 millón de estadounidenses con síndrome de fatiga crónica puede ser significativamente menor que la prevalencia real. Aunque la comunidad científica académica ha aceptado plenamente la FM y el SFC, la aceptación no se ha difundido en toda la comunidad médica. En general, los médicos que practican cerca de los principales centros de investigación tienen un acceso más rápido y mejor a la información científica más actual. Por lo tanto, los pacientes con FM y SFC pueden tener experiencias diferentes a medida que navegan a través del proceso de diagnóstico y tratamiento.
«Para muchas enfermedades invisibles, ha habido más comprensión, atención y validación por parte de la comunidad médica. En términos de conciencia y aceptación pública, la FM parece estar más avanzada que la CFS», dice Deborah Barrett, PhD, MSW. «El CFS todavía está luchando para ser legítimo en la comunidad médica y en el ojo público. Esta lucha es evidente en la continua contienda entre activistas e investigadores pacientes sobre cómo llamar a este síndrome.»Profesor asistente clínico en la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill y clínico practicante en salud mental para adultos, Barrett organizó y participó en el taller interdisciplinario» Ver Enfermedades Invisibles: Transformando la Mirada Clínica a través de la Experiencia Vivida » en 1997 en la Universidad de Emory.
Un diagnóstico difícil
A pesar de las recientes aprobaciones de medicamentos para el tratamiento de FM y la creciente legitimidad, muchos médicos todavía no saben cómo diagnosticar y tratar a los pacientes con FM y CFS es aún más difícil. «Se necesita un promedio de cuatro años para obtener un diagnóstico de estas enfermedades crónicas», dice Fennell sobre el proceso que llama un «mar de ambigüedad».»Aunque hay algunos criterios de diagnóstico para la FM y el SFC, sus síntomas también son característicos de otras enfermedades, por lo que el diagnóstico a menudo es un largo proceso de descartar todas las demás posibilidades.
«Si bien la FM es cada vez más aceptada, a menudo es el diagnóstico de último recurso», dice Anne Cattarello, MA, PhD, psicoterapeuta en la práctica privada y miembro adjunto de la facultad en el departamento de psicoterapia contemplativa de la Universidad de Naropa en Boulder, Colorado, que trabaja con clientes con FM, CFS y otras enfermedades crónicas. A diferencia de algunas enfermedades autoinmunes que pueden diagnosticarse mediante análisis de sangre o pruebas de diagnóstico por imágenes médicas, la FM se diagnostica mediante el historial de síntomas del paciente y una prueba de palpación de 18 puntos en el cuerpo. Según criterios del American College of Rheumatology, la FM puede ser diagnosticada si el paciente tiene dolor crónico difuso durante más de tres meses y experimenta dolor cuando el médico presiona al menos 11 de 18 puntos.
Sin embargo, estos criterios se consideran menos objetivos que la mayoría de las pruebas de laboratorio estándar. Incluso cuando se han descartado otras afecciones médicas y el paciente cumple con estos criterios, muchos médicos son reacios a diagnosticar a un paciente con FM o SFC. Para complicar aún más el diagnóstico, la FM y el SFC a menudo ocurren junto con otro trastorno autoinmune o entre sí. Sin embargo, no hay pruebas de laboratorio de diagnóstico para FM o CFS. La investigación realizada por los CDC indica que menos de 20% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica en los Estados Unidos han sido diagnosticados.
A Rosalie Devonshire, RSU, LCSW, se le diagnosticó FM y SFC a principios de la década de 1990. Es directora de asesoramiento para los Centros de Tratamiento de Fibromialgia de América y autora del libro Taking Charge of Fibromialgia. Devonshire también trabaja en un centro de asesoramiento hospitalario, ayudando a los pacientes de FM a navegar su camino a través de la atención y el tratamiento. Devonshire y Fennell señalan que el mundo de los trastornos autoinmunes y relacionados con los autoinmunes está dominado por las mujeres y se preguntan si el diagnóstico médico y el proceso de tratamiento serían diferentes si estas afecciones afectaran a los hombres de la misma manera o más. Fennell compara algunos puntos de vista actuales sobre FM y CFS con puntos de vista sobre MS en la década de 1950. «Hace cincuenta años, la esclerosis múltiple se consideraba una manifestación histérica en las mujeres», señala.
Las cosas pueden cambiar pronto, sin embargo, debido al número de personas que se ha encontrado que tienen FM o CFS. «La investigación epidemiológica sugiere que más personas tienen FM o CFS que EM», dice Fennell. Un número cada vez mayor de pacientes con FM y SFC ha llamado la atención de las compañías farmacéuticas, lo que, a su vez, es probable que genere más atención pública y médica. «Las grandes compañías farmacéuticas están empezando a influir en cómo se ven estas afecciones porque recientemente se han aprobado medicamentos y se están anunciando para el tratamiento de estas afecciones», explica Fennell.
La evidencia de vínculos genéticos y ambientales también está contribuyendo al creciente interés en estas afecciones. «Ahora hay muy buena evidencia de un vínculo genético recientemente se han identificado marcadores genéticos para FM y CFS», dice Fennell. Se han documentado «brotes» episódicos y regionales de SFC, que sugieren causas genéticas, virales y/o ambientales. Y los estudios de imágenes están demostrando cambios fisiológicos en el cerebro de los pacientes con síndrome de fatiga crónica y cómo el cerebro procesa el dolor en los pacientes con FM.
La evidencia clínica de FM y SFC no solo ayudará a aclarar la naturaleza de estas afecciones y evaluar nuevos tratamientos, sino que también proporcionará validación para la comunidad médica. Fennell cree que la atención clínica está cambiando, pero lentamente. «Históricamente, los pacientes con FM y SFC han recibido un tratamiento inadecuado, y por lo general se ha producido un mal manejo médico. Ahora, hemos avanzado en el desarrollo de directrices para el departamento de emergencias para el tratamiento de pacientes con FM y dolor crónico», explica.
Fennell está trabajando para mejorar el proceso de diagnóstico de FM y CFS. Desarrolló el Enfoque de Tratamiento de cuatro Fases de Fennell (FFPT), un marco para comprender el proceso de adaptación que experimentan los pacientes con enfermedades crónicas, con el objetivo final de ayudar a los médicos a tratar a los pacientes de manera más efectiva.
El modelo de Fennell se considera un enfoque de sistemas integrados, que incluye todos los aspectos de la enfermedad de un individuo: físico / conductual, psicológico y social/interactivo. Una premisa clave es que las necesidades físicas, emocionales y sociales de un paciente en las primeras fases de la enfermedad crónica pueden ser considerablemente diferentes de las necesidades de un paciente que ha estado enfermo durante varios años, y estas necesidades afectan la forma en que el paciente responderá al tratamiento, médico o psicosocial. El modelo de tratamiento de Fennell es utilizado por trabajadores sociales y médicos. Activo en la investigación epidemiológica y científica para mover la FM y el SFC de su controvertido estado clínico actual, Fennell fusiona la ciencia con el trabajo social. «Parte de mi misión ha sido traer una presencia de trabajo social a ese mundo, para comunicar las ramificaciones físicas y psicológicas de las enfermedades crónicas, no solo las estadísticas», dice. Como el único trabajador social en el panel asesor de los CDC, Fennell ofrece la perspectiva única del trabajador social a científicos y médicos como orador mientras se mantiene involucrado clínicamente unos pocos días a la semana.
El papel de Trabajadora Social
Fennell comenzó su carrera como trabajadora de hospicio. Con su formación científica, descubrió que interactuaba bien con los médicos y decidió hacer un buen uso de sus habilidades. Finalmente, pasó a trabajar principalmente con pacientes con afecciones crónicas como FM y CFS y abogar por ellos. «Pensé, si podemos tratar a los moribundos tan bien, ¿por qué no a los que tienen enfermedades crónicas? Actualmente enseña «etiqueta de enfermedad», ayudando a los médicos a aprender cómo manejar de manera efectiva a los pacientes con afecciones crónicas. También enseña a médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales a aplicar su modelo de tratamiento a pacientes con FM y CFS.
Yvette Colón, MSW, PhD, directora de educación y servicios de Internet de la American Pain Foundation, dice: «También eduqué a los profesionales de la salud sobre las necesidades y preocupaciones de los pacientes y las familias que enfrentan enfermedades crónicas.»Debido a que los pacientes y las familias pueden no tener expectativas de un tratamiento efectivo o pueden no saber cómo comunicarse de manera efectiva sobre su enfermedad o experiencias, Colón educa a los profesionales de la salud sobre cómo mejorar la comunicación con los pacientes y las familias con respecto al dolor crónico.
El equipo de médicos que participan en el tratamiento de pacientes con FM y/o SFC es variado y puede incluir varios especialistas, como un reumatólogo, un médico de atención primaria, un neurólogo, un fisioterapeuta y un psiquiatra.
¿Qué pueden hacer los trabajadores sociales para ayudar a las personas a lidiar con enfermedades crónicas invisibles que no son tan aceptadas por la comunidad médica? «Pueden hacer lo que los trabajadores sociales hacen mejor», dice Colón, » trabajar juntos como un equipo, ayudar a educar a los pacientes sobre su enfermedad, validar su enfermedad y experiencias como reales, encontrar recursos útiles, fortalecer su capacidad de comunicarse de manera efectiva, y no solo abogar por ellos, sino también enseñarles las habilidades para abogar por sí mismos.»
La validación y comprensión de la enfermedad y la extensión y gravedad de los síntomas es un primer paso importante para establecer una relación con el paciente. «Un papel clave para el trabajador social es la validación para el individuo con una enfermedad invisible», dice Barrett, » ayudándolo a navegar por el establecimiento médico y lidiar con un proceso a menudo confuso y desmoralizador hacia el diagnóstico y el tratamiento.»
Los» brotes » en los síntomas asociados con FM, SFC y trastornos autoinmunes crean incertidumbre no solo para el paciente, sino también para los médicos, familiares, amigos y compañeros de trabajo. «Es posible que otros no entiendan cómo puede sentirse bien y funcionar bien un día, y luego quedar incapacitado al siguiente», señala Barrett. Diagnosticada con FM ella misma, Barrett tiene experiencia de primera mano con estos altibajos en el funcionamiento diario.
Devonshire enfatiza la comprensión como primero y principal para los trabajadores sociales interesados en trabajar con clientes de FM y CFS. «Esta es una enfermedad real, verdadera. Debes creer a los pacientes cuando describen lo mal que se sienten. A veces, pueden sentirse tan mal que no pueden llegar a una cita. Comunicar la comprensión del grado de dolor y fatiga y la necesidad de cancelar citas es importante para el cliente», explica.
Los problemas cognitivos a menudo acompañan a la FM, el SFC y otros trastornos autoinmunes. Llamado fibrofog o niebla cerebral, este síntoma puede interferir con la comprensión de lectura, la memoria y la capacidad de conducir. Simplemente reconocer que esto ocurre y reconocer que puede afectar las sesiones de terapia fortalecerá la relación entre el cliente y el terapeuta. «Aceptar su enfermedad, hacerles saber que usted cree en la gravedad de su afección, puede ser lo mejor que un trabajador social puede hacer por estos pacientes», dice Devonshire.
De acuerdo con Devonshire, muchos pacientes con FM y SFC son reacios a recibir asesoramiento porque temen que una vez más se les diga que todo está en su cabeza. Debido a que su objetivo principal es eliminar el dolor, muchos pacientes con FM creen que el asesoramiento no ayudará. Sin embargo, Devonshire cree que desempeña un papel esencial en la gestión de FM y CFS. «Las sesiones de asesoramiento pueden enseñar técnicas de relajación e imágenes para el manejo del dolor y el estrés, ayudar a reducir los patrones de pensamiento negativos y empoderar a los pacientes para ayudarlos a lidiar con su afección de manera más efectiva», dice. Las muchas incertidumbres asociadas con las causas médicas mal entendidas de la FM y el SFC crean problemas psicosociales para los pacientes que pueden resolverse a través de la psicoterapia.
Enfoques terapéuticos
«Una de las mejores formas de ayudar a las personas con FM es la terapia cognitiva conductual», dice Devonshire. «Les da poder y les ayuda a sentirse en control del dolor, la fatiga y otros síntomas.»Las sesiones de terapia implican ayudar a un individuo con FM a establecer metas alcanzables a través de la planificación, el ritmo y la priorización; cambiar los patrones de pensamiento negativos y las creencias básicas; y ayudar a los pacientes a lograr la aceptación de su enfermedad. «Los trabajadores sociales pueden ayudar a las personas a mantener su identidad y sentido de sí mismas frente a una enfermedad crónica y debilitante, así como facilitar la comunicación con familiares, amigos y compañeros de trabajo que pueden no comprender completamente la magnitud del dolor y la fatiga asociados con una enfermedad invisible», dice Barrett.
Sin embargo, fuera de la sede del trabajador social, la TCC como tratamiento para el SFC y enfermedades crónicas invisibles similares ha generado controversia. Muchos miembros de la comunidad científica creen que perpetúa el punto de vista de «todo está en tu cabeza», y los estudios clínicos han demostrado resultados mixtos. Si bien la ciencia puede no apoyar su uso, la TCC es una herramienta primaria para los trabajadores sociales que practican consejería y psicoterapia. Cuando se usa adecuadamente, Fennell dice que la TCC puede ayudar. Pero a medida que el paciente y su enfermedad evolucionan, se necesitan otras técnicas.
Según Barrett, la psicoterapia cognitiva también puede ayudar a los clientes a superar los problemas de duelo. «El trabajo de duelo es común para los trabajadores sociales; sin embargo, el luto que acompaña a una enfermedad invisible no es el tipo de dolor que estamos acostumbrados a ver. Los trabajadores sociales deben comprender la pérdida del funcionamiento físico y cognitivo, la carrera y las relaciones a causa de enfermedades crónicas invisibles para que puedan ayudar a los clientes a superar el dolor y a aceptarlos», explica Barrett.
Tener FM guió a Cattarello a su nueva carrera ayudando y apoyando a otros con la afección y otras enfermedades crónicas invisibles. Una socióloga convertida en psicoterapeuta, Cattarello siente que su propia experiencia con FM la ayuda a comprender los sentimientos y emociones difíciles con los que lidian sus clientes y la convierte en una psicoterapeuta más informada para ayudarlos a desarrollar técnicas de autocuidado. «El autocuidado implica aprender a estar en sintonía con las necesidades propias, como encontrar un equilibrio entre la actividad y el descanso», explica Cattarello. «Los pacientes con FM tienden a empujar más allá de lo que su cuerpo puede manejar; el estrés excesivo del cuerpo puede llevar a una escalada de los síntomas .»El autocuidado a menudo es descuidado por muchos pacientes con FM, dice, y es una herramienta de gestión importante que los trabajadores sociales pueden facilitar para ellos.
Aumentar la autoconciencia
Lo más importante en el aprendizaje del autocuidado, dice Cattarello, es aumentar la conciencia corporal, y uno de sus objetivos terapéuticos es ayudar a los clientes de FM a darse cuenta de que sus cuerpos no son sus enemigos. Ella lleva a cabo sesiones de psicoterapia orientada a somáticos y TCC con clientes de FM para ayudarlos a desarrollar una mejor conciencia de sus cuerpos y cómo se siente con el objetivo de mejorar su capacidad para reconocer y controlar el dolor y la fatiga. «Debido a que el dolor causa un estado hipervigilante, los ejercicios de visualización y centrado cuerpo-mente para mejorar la atención plena pueden ayudar a los pacientes con FM con el manejo del dolor y la relajación para aliviar algunos síntomas de FM», explica.
Barrett también ha aplicado su propia experiencia con FM para ayudar a otros y actualmente está trabajando en un libro llamado Paintracking, en el que ofrece a las personas con FM y otros dolores crónicos una guía completa para identificar los desencadenantes del dolor, con el objetivo final de aprender a vivir mejor con la afección. «El seguimiento del dolor no se trata de pensar en tu dolor. Más bien, es un enfoque para recopilar información individualizada para aumentar su control sobre su condición y su vida. Uno de los problemas más molestos con la FM es que los brotes de síntomas parecen surgir de la nada.»Al recopilar datos sistemáticos sobre su experiencia, o» paintracking», puede aprender lo que ayuda y lo que duele, y diseñar estrategias para mejorar su comportamiento», explica Barrett.
El dolor crónico que sufren a diario los pacientes con FM y SFC no solo afecta a sus cuerpos, sino también a sus pensamientos y comportamientos, creando problemas psicosociales que pueden ser abordados por los trabajadores sociales. «Las personas con dolor y otras enfermedades crónicas a menudo experimentan interrupción del sueño; interferencia con la alimentación, el pensamiento y la concentración; y disminución de la actividad física y sexual. Es posible que no puedan disfrutar de estar con familiares y amigos. La ansiedad y la depresión son comunes», señala Colón.
» Cuando te sientes tan mal físicamente, afecta tus pensamientos. Sentirse mal lleva a pensar que eres malo», agrega Cattarello. Como parte del desarrollo del plan de autocuidado, trabaja con los procesos de pensamiento negativo de los clientes, alentándolos a «ser amables con uno mismo.»
El manejo del estrés, el apoyo a las relaciones y la facilitación de cambios en el estilo de vida son otros roles para el trabajador social en la gestión de clientes con FM y CFS. El manejo del estrés es importante porque el estrés físico y emocional puede empeorar los síntomas de FM y CFS, dice Devonshire. «La falta de apoyo continuo de familiares y amigos también puede convertirse en un problema. Debido a que estas afecciones son crónicas y continuas, los familiares y amigos que inicialmente brindan apoyo pueden agotarse», dice Cattarello.
Cualquiera que sea el papel que tenga un trabajador social en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas invisibles, debe planificar una larga relación terapéutica, enfatiza Cattarello. «No hay una solución rápida para estas condiciones. Para muchos pacientes, toda su vida cambia. Estos pacientes son clientes a largo plazo.»
— Jennifer Sisk, MA, es una escritora independiente con sede en los suburbios de Filadelfia con 15 años de experiencia como escritora y analista de investigación en el campo de la salud. Ha escrito sobre depresión, trastorno por déficit de atención / hiperactividad, esquizofrenia, bienestar mental y envejecimiento.
Sensibilización
La sensibilización del público sobre las enfermedades invisibles está aumentando gradualmente. La semana del 10 al 16 de septiembre, marcada como Semana Nacional de Concientización sobre Enfermedades Crónicas Invisibles, y el 12 de mayo de 2008, es designada como Día Nacional de Concientización sobre la Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica.
Recursos
Asociación Americana de Enfermedades Autoinmunes Relacionadas: www.aarda.org
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades — Síndrome de Fatiga Crónica
CFIDS Association of America: www.cfids.org
El Defensor de las Discapacidades Invisibles: www.myida.org
Hacerse cargo de la Fibromialgia: Todo lo que necesita Saber para Controlar la Fibromialgia, Quinta Edición de Julie Kelly, Rosalie Devonshire y Thomas J. Romano
