David J. A. Dozois on kliinisen psykologian jatko-ohjelman johtaja ja Länsi-Ontarion yliopiston psykologian täysi professori. Hän on fellow Canadian Psychological Association, Section on Clinical Psychology, ja Academy of Cognitive Therapy ja on entinen Beck Institute tutkija Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Dozoisin tutkimus keskittyy kognitiiviseen alttiuteen masennukselle ja kognitiivis-behavioraaliseen teoriaan ja terapiaan. Hän on päätoimittaja Cognitive-Behavioral Therapy: General Strategies (in press, Wiley) ja co-editor of Prevention of Anxiety and Depression: Theory, Research and Practice (2004, American Psychological Association) ja Risk Factors in Depression (2008; Elsevier/Academic Press). Dozois on toiminut myös hallinnollisesti eri järjestöissä, Viimeksi Kanadan Psykologiliiton puheenjohtajana (2011-12). Hän pitää myös pientä yksityisvastaanottoa. Kirjoittaja verkkosivuilla.
Lena C. Quilty on riippumaton tutkija torontolaisen Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) – Keskuksen kliinisen tutkimuksen osastolla. Quilty väitteli tohtoriksi Waterloon yliopistosta vuonna 2006 ja suoritti sittemmin Canadian Institutes of Health Research at CAMH: n ja Toronton yliopiston rahoittaman tohtorintutkinnon vuonna 2009. Hän on rekisteröity kliininen psykologi, joka on aktiivisesti mukana kliinisessä tutkimuksessa, palvelutoimituksessa ja koulutuksessa. Quiltyn tutkimus tarkastelee persoonallisuuden ja kognitiivisten välittäjien ja moderaattoreiden sairauden kulkua ja lopputulosta, keskittyen erityisesti ulotteisten persoonallisuuden piirteiden ja ajattelutyylien rooliin kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa masennukseen. Quilty tutkii edelleen interventioita samanaikaiseen mielialahäiriöön ja käytöshäiriöihin, kuten ahmimiseen ja alkoholin käyttöön. Kirjoittaja verkkosivuilla.
depressiivinen itse-skeema
depressiivinen skeema on hyvin organisoitu ja yhteenliittynyt minuuden negatiivinen sisäinen esitys. Depressiivinen itse-skeema on pitkään tunnistettu avaintekijäksi, joka liittyy masennusriskiin (katso Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
tämä syvä kognitiotaso, kun negatiiviset elämäntapahtumat (kuten menetys, epäonnistuminen tai hylkääminen) aktivoivat sen, vaikuttaa oletettavasti pinnan tason kognitioihin (esim.tiedonkäsittely, toimintahäiriöt, automaattiset ajatukset). Sellaisenaan skeemaa pidetään ratkaisevana muuttujana masennuksen haavoittuvuusmalleissa. Skeemalle uskotaan olevan ominaista sekä sen sisältö (esim.negatiiviset absolutistiset uskomukset) että sen rakenne tai organisaatio (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Vaikka monet tutkijat ovat tutkineet sen sisältöä, vain harvoissa tutkimuksissa on pyritty selvittämään itse-skeeman rakennetta.
psykologisen etäisyyden Skaalaustehtävä (Pdst; Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) kehitettiin skeeman rakenteen mittaamiseksi. Osallistujille esitetään nelikulmainen ruudukko, joka on jaettu neljään nelikulmioon tietokoneen näytöllä. X-akseli liittyy minäkuvaukseen, ja sen oikealla puolella on ”Very much like me” ja vasemmalla ”Not at all like me”. Y-akseli napauttaa sanan valenssiin ja on ankkuroitu” erittäin positiivinen ”yläosassa ja” erittäin negatiivinen ” alareunassa. Adjektiivit näkyvät ruudukon keskellä. Tietokoneen hiirellä osallistujat pohtivat molempia akseleita ja sijoittavat jokaisen adjektiivin ruudukkoon sen mukaan, missä se sopii psykologiseen tilaan heille. Jokaisen vastauksen jälkeen ruudulla näkyy uusi ruudukko ja uusi adjektiivi, kunnes kaikki adjektiivit esitetään. Tietokone tallentaa kunkin adjektiivin X-ja Y-koordinaattipisteen ja laskee intersimulus-etäisyyden positiivisten kaavamaisten adjektiivien ja negatiivisten kaavamaisten adjektiivien kesken. Laskutoimitukset, joita käytetään itserelevanttien etäisyyksien johtamiseen, tarkoittavat, että itserelevanttien positiivisten tai negatiivisten etäisyyksien summa jaetaan mahdollisten itsekuvailevien positiivisten tai negatiivisten etäisyyksien kokonaismäärällä (KS.siemenet & Dozois, 2010). Tämän tehtävän oletus on, että adjektiivien välinen etäisyys osoittaa suurempaa yhteenliittymistä tai itseensä viittaavan sisällön vakiintumista, kun taas adjektiivien välinen etäisyys osoittaa vähäisempää yhteenliittymistä tai yhdistymistä.
useat tutkimukset ovat osoittaneet, että hyvin organisoitu minän negatiivinen representaatio (ts.itsen skeeman organisointi) kohtaa herkkyyden (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, 2012; Seeds & Dozois, 2010), spesifisyyden (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & frewen, 2006; Lumley et al., 2012) ja stabiilisuuden (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) kriteerit masennuksen haavoittuvuustekijänä. Esimerkiksi masennuksesta kärsivillä ihmisillä näkyy hyvin toisiinsa kytkeytyvää negatiivista sisältöä ja löyhästi kytkeytyvää positiivista sisältöä. Tätä menetelmää käyttävät tutkimukset ovat myös onnistuneet erottamaan masennuksessa havaitut itsetutkiskelurakenteet ahdistuneisuudesta (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). Kognitiivisen organisaation ja negatiivisten elämäntapahtumien vuorovaikutus ennustaa myös masennusta prospektiivisesti (Seeds & Dozois, 2010).
myös negatiivisen kognitiivisen organisaation vakautta on tuettu. Tätä ajatusta tutkineessa varhaisessa tutkimuksessa seurattiin 45 masentunutta henkilöä puolen vuoden aikana. Hypoteesi oli, että masennuksesta vapautuneet henkilöt osoittaisivat merkittävää kognitiivista muutosta informaation käsittelyssä (esim.negatiivisen prosessoinnin deaktivointi-esimerkiksi huomio — ja muistihäiriöt), mutta että ajallinen stabiilisuus löytyisi PDST: stä. Henkilöt, jotka paranivat masennusjaksosta, osoittivat positiivisen käsittelyn lisääntymistä ja negatiivisen käsittelyn vähenemistä ajan myötä. Kuten ennustettiin, negatiivisessa ihmissuhderakenteessa ei kuitenkaan tapahtunut merkittävää muutosta ajan myötä (eli negatiivisen adjektiivisisällön organisoinnissa; KS.Dozois & Dobson, 2001a). Tämä löydös toistettiin 54 potilaan riippumattomassa otoksessa (Dozois, 2007). Tässä replikaatiotutkimuksessa ihmissuhdesisällöt pysyivät hyvin järjestettyinä, vaikka potilaat siirtyivät masentuneesta palautuneeseen tilaan. Yhdessä nämä tutkimukset tukevat yhtä Beckin kognitiivisen masennuksen teorian keskeistä opinkappaletta, jonka mukaan negatiiviset itse-skeemat voivat olla läsnä mutta piileviä ja että aktivoituaan ne voivat edetä vaikuttamaan erilaisiin prosessointiharhoihin, jotka liittyvät masentuneeseen mielialaan (Beck et al., 1979; katso Dozois & Beck, 2008).
näin ollen kognitiivinen rakenne tai organisaatio ihmissuhteiden sisällölle näyttää olevan vakaa alttiustekijä masennukselle. Vakaus ei kuitenkaan tarkoita, että haavoittuvuustekijä olisi muuttumaton. On mahdollista, että esimerkiksi kognitiivinen terapia (CT) pystyy muuttamaan näitä negatiivisia kognitiivisia rakenteita. TT on teholtaan verrattavissa käyttäytymisterapiaan, muihin vilpittömässä mielessä hoidettaviin psykologisiin hoitoihin ja masennuslääkkeisiin akuutissa masennusjaksossa, ja jokainen hoito tuottaa parempia tuloksia kuin lumelääke (KS.Beck & Dozois, 2011). TT: llä on myös masennuslääkkeisiin verrattuna etulyöntiasema uusiutumisen ehkäisyssä (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
itse-skeema ja hoito
TT: n profylaktisen tehon taustalla olevia tarkkoja mekanismeja ei tällä hetkellä tunneta. Yksi mahdollisuus on, että TIETOKONETOMOGRAFIALÄÄKITYS ja masennuslääkitys voivat molemmat muuttaa tiettyjä negatiivisen ajattelun piirteitä (kuten tiedonkäsittely, automaattiset ajatukset, häiriintyneet asenteet), mutta että kognitiivinen terapia muuttaa myös ”syvempiä” kognitiivisia rakenteita, jotka aiheuttavat uusiutumisen (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
tämän ajatuksen mukaisesti Segal, Gemar ja Williams (1999) vertailivat potilaita, jotka olivat läpäisseet joko CT-tai farmakoterapian. Remission jälkeen osallistujille annettiin Dysfunctional Attitude Scale (DAS), itsestään raportoiva negatiivisten uskomusten ja itseään koskevien asenteiden mittari. Tämän jälkeen heidät indusoitiin dysforiseen mielentilaan, minkä jälkeen heille annettiin rinnakkaismuoto DAS. Yksilöt, jotka saivat masennuslääke lääkitys osoitti nousu DAS tulokset, kun taas CT-ryhmän ei. Segal ym. (2006) osoitti, että tämä aktivaatio ennusti myöhempää relapsia. On siis ajateltavissa, että TT muuttaa yksilön keskeisiä negatiivisia rakenteita ja että tämä muutos voi olla vastuussa pysyvistä terapeuttisista hyödyistä.
tämän ajatuksen kanssa yhtäpitäviä ovat myös tulokset tutkimuksesta, jossa kognitiivisen terapian ja farmakoterapian (CT+PT) yhdistelmää verrattiin pelkkään farmakoterapiaan (PT) (Dozois et al., 2009). Potilaat satunnaistettiin jompaankumpaan näistä kahdesta tilasta. TT: tä annettiin 15 yksittäiselle istunnolle (yksi tunti / viikko)ja sitä hallinnoitiin Beckin ja hänen kollegoidensa hahmotellun empiirisesti tuetun protokollan mukaisesti (Beck et al., 1979). PT mukana lääkitys ja kliininen hallinta (SSRI tai SNRI plus augmentation tarvittaessa, jälkeen Kanadan Network for Mood and Anxiety Treatment guidelines; KS.Kennedy et al., 2009).
ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja iän, koulutuksen, siviilisäädyn, etnisen taustan, aiempien masennusjaksojen, itsemurhayritysten, nykyisten lääkkeiden tai samanaikaisen sairauden suhteen. Myöskään masennuksen tai ahdistuksen suhteen ei saatu ryhmäeroja alkukartoituksessa. Oirepisteissä Ei hoidon jälkeen havaittu ryhmäeroja. Toisin sanoen molemmat hoidot olivat yhtä tehokkaita masennuksen hoidossa.
sen hypoteesin mukaisesti, että negatiivinen ajattelu paranisi masennuksen parantuessa, automaattiset ajatukset muuttuivat merkittävästi molemmissa ryhmissä — positiiviset automaattiset ajatukset lisääntyivät merkittävästi ja negatiiviset automaattiset ajatukset vähenivät merkittävästi (ilman tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä). Merkittäviä muutoksia oli havaittavissa myös asenteiden toimintahäiriöiden asteikolla – molemmissa ryhmissä toimintahäiriöt vähenivät merkittävästi hoitoa edeltäneestä hoidon jälkeiseen aikaan, eikä ryhmien välillä ollut merkittäviä eroja.
CT+PT: llä hoidetuilla henkilöillä oli kuitenkin merkitsevästi suurempi positiivinen ihmissuhdesisällön kognitiivinen järjestäytyminen ja vähemmän hyvin kytketty negatiivinen ihmissuhdesisältö kuin pelkällä PT: llä hoidetuilla henkilöillä. Lisäksi CT + PT-ryhmän yksilöillä oli merkittäviä eroja positiivisessa ja negatiivisessa kognitiivisessa organisaatiossa ennen sen jälkeistä aikaa, kun taas kognitiivisen rakenteen muutos ei näkynyt PT-ryhmässä (Dozois et al., 2009). Nämä tulokset ovat kiehtovia aikaisemman tutkimuksen valossa, joka on osoittanut, että henkilöiden välisen negatiivisen sisällön organisaatio on vakaa masennusoireiden remissiosta huolimatta (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Näyttää siltä, että kognitiivinen terapia pystyy muokkaamaan näitä vakaita kognitiivisia rakenteita, mikä oli ainutlaatuista CT+PT: lle.
nämä tulokset viittaavat siihen, että vaikka sekä lääkitys että TT parantavat masennusoireita, automaattisia ajatuksia ja toimimattomia asenteita, TT voi tarjota enemmän syvempää rakennemuutosta kuin lääkitys. Tärkeä varoitus on, että tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ainoastaan CT+PT verrattuna pelkkään PT: hen. On mahdollista, että muutos johtui pikemminkin interventioiden yhdistelmästä kuin TT: stä. Sellaisenaan, on tarpeen toistaa tämän tutkimuksen vertaamalla TT yksin lääkitys yksin.
Lena Quilty kollegoineen sai äskettäin päätökseen tutkimuksen, jossa kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT) verrattiin kognitiivisten tuotteiden, prosessien ja rakenteen lääkehoitoon. 104 potilaan otos satunnaistettiin CBT: hen (n = 54) tai PT: hen (n = 50). KESKEYTYSPROSENTTI oli 9 prosenttia CBT: llä ja 14 prosenttia PT: llä, joten lopullinen näyte oli 92. Alustavien tietojen analyysit osoittivat, että 16 hoitoviikon aikana sekä CBT-että PT-ryhmien psykologinen etäisyys positiiviseen sisältöön väheni merkittävästi (positiivinen sisältö siis kytkeytyi paremmin toisiinsa ajan myötä). Ryhmien välillä ei kuitenkaan ollut merkittäviä eroja, eikä myöskään merkittävää vuorovaikutusta aika-ja hoitoryhmän välillä. Vastaavasti molemmissa ryhmissä negatiivinen etäisyys kasvoi merkittävästi (eli negatiivisen sisällön yhteys hoidon aikana väheni). Aiemmasta tutkimuksesta poiketen ryhmässä ei kuitenkaan havaittu eroja, eikä aika-ja hoitoryhmän yhteisvaikutus ollut merkittävä.
Conclusion and future directions
kognitiivinen organisaatio näyttää olevan tärkeä alttiustekijä masennukselle. Tämä muuttuja, jota arvioidaan psykologisen etäisyyden Skaalaustehtävän avulla, näyttää osoittavan herkkyyttä, spesifisyyttä ja stabiilisuutta. Kahdessa riippumattomassa tutkimuksessa negatiivinen kognitiivinen organisaatio pysyi hyvin yhteydessä toisiinsa, vaikka ihmiset paranivat merkittävästi masennusjaksosta.
kognitiivisen terapian ja masennuslääkityksen vaikutusta kognitiiviseen organisaatioon on tutkittu myös kahdessa tutkimuksessa. Ensimmäisessä tutkimuksessa kognitiivinen terapia päihitti lääkityksen kognitiivisen organisaation muuttamisessa. Tuoreemmassa tutkimuksessa ryhmien välillä ei kuitenkaan havaittu merkittäviä eroja kognitiivisessa organisaatiossa. Sen sijaan molemmat hoidot johtivat merkittävään muutokseen-positiivinen sisältö tuli huomattavasti enemmän toisiinsa ja negatiivinen sisältö vähemmän toisiinsa.
miksi ryhmien välillä ei ollut eroja toisessa tutkimuksessa? Mistä tutkimusten väliset erot voivat johtua? Yksi argumentti voisi olla, että CT+PT: n yhdistelmä johti voimakkaampiin vaikutuksiin kognitiivisissa muutosmuuttujissa; kuitenkin toisessa tutkimuksessa CBT ja lääkehoito osoittivat kumpikin itsenäisesti merkittävän muutoksen kognitiivisessa organisaatiossa. Lisäksi edellisessä kokeessa PT-ryhmä ei muuttunut merkittävästi negatiivisen sisällön osalta, kun taas myöhemmässä tutkimuksessa se muuttui. Masennuksen keskimääräinen vaikeusaste ensimmäisessä tutkimuksessa oli jonkin verran korkeampi kuin toisessa tutkimuksessa — tämä saattoi tehdä CT: stä tehokkaamman kognitiivisen rakenteen muuttamisessa ensimmäisessä tutkimuksessa, kun taas molemmat tilat pystyivät siihen toisessa tutkimuksessa.
toinen mahdollisuus on, että lääkehoito oli parempi toisessa tutkimuksessa. Tämä selitys vaikuttaa kuitenkin hyvin epätodennäköiseltä. Molemmissa tutkimuksissa annettu lääkehoito oli huippuluokkaa: tiukkoja CANMAT-ohjeita noudatettiin tarkasti ja psykiatri sai vapaasti vaihtaa tai lisätä lääkitystä. On myös mahdollista, että ensimmäinen tutkimus oli alitehoinen toiseen tutkimukseen verrattuna — vaikka vaikutuksia havaittiin CT+PT-ryhmässä, tilastollinen teho ei riittänyt vaikutusten havaitsemiseen pelkästään PT-ryhmässä.
nämä tuoreemmat havainnot ovat vasta alustavia, ja niitä tulisi käsitellä sellaisina. Quilty ja kollegat tekevät vivahteikkaampia viiveanalyysejä selvittääkseen, ovatko syy-seuraussuhteet psykologisen etäisyyden ja masennuksen välillä erilaisia eri hoitoryhmissä.
riippumatta tarkasta syystä nämä havainnot kyseenalaistavat ajatuksen siitä, että kognitiivinen organisaatio tai rakenne muuttuu yksilöllisesti TT: ssä. Tuoreempi tutkimus viittaa siihen, että lääkehoito voi myös pystyä siirtämään näitä vakaita kognitiivisia rakenteita — tämä ei kuitenkaan sulje pois mahdollisuutta, että kognitiivinen muutos on ehkä viimeinen yhteinen reitti.
Beck, A. T., & Dozois, D. J. A. (2011). Kognitiivinen terapia: nykytila ja tulevaisuuden suunta. Annual Review of Medicine, 62, 397-409.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Masennuksen kognitiivinen terapia. Guilford.
DeRubeis, R. J., Webb, C. A., Tang, T. Z., & Beck, A. T. (2010). Kognitiivinen terapia. Teoksessa K. S. Dobson (Toim.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (3., s. 277-316). Guilford.
Dozois, D. J. A. (2007). Negatiivisten itserakenteiden vakaus: masentuneiden, peruutettujen ja ei-psyykkisten kontrollien pitkittäisvertailu. Journal of Clinical Psychology, 63, 319-338.
Dozois, D. J. A., & Beck, A. T. (2008). Kognitiiviset skeemat, uskomukset ja oletukset. K. S. Dobson & D. J. A. Dozois (Toim.), Masennuksen riskitekijät (s. 121-143). Oxford, Englanti: Elsevier/Academic Press.
Dozois, D. J. A., Bieling, P. J., Patelis-Siotis, I., Hoar, L., Chudzik, S., McCabe, K., & Westra, H. A. (2009). Changes in self-skeema structure in cognitive therapy for major depressive disorder: a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1078-1088.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001a). Pitkittäinen tutkimus tiedonkäsittelystä ja kognitiivisesta organisaatiosta kliinisessä masennuksessa: Kaavamaisen yhteenliittämisen vakaus. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 914-925.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001b). Tietojenkäsittely ja kognitiivinen organisaatio unipolaarisessa depressiossa: spesifisyys ja liitännäissairaudet. Journal of Abnormal Psychology, 110, 236-246.
Dozois, D. J. A., & Frewen, P. A. (2006). Kognitiivisen rakenteen spesifisyys masennuksessa ja sosiaalisessa fobiassa: ihmissuhde-ja saavutussisällön vertailu. Journal of Affective Disorders, 90, 101-109.
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Sawalani, G. (2007). Kognitiiviset prosessit kognitiivisessa terapiassa: muutoksen mekanismien arviointi masennuksen hoidossa. Clinical Psychology: Science and Practice, 14, 224-239.
Glogcuen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). Meta-analyysi kognitiivisen terapian vaikutuksista masennukseen. Journal of Affective Disorders, 49, 59-72.
Ingram, R. E., Miranda, J., & Segal, Z. V. (1998). Kognitiivinen alttius masennukselle. Guilford Press.
Kennedy, S. H., Lam, R. W., Parikh, S. V., Patten, S. B., & Ravindran, A. V. (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. Journal of Affective Disorders, 117, 51-52.
Lumley, M. N., Dozois, D. J. A., Hennig, K., & Marsh, A. (2012). Kognitiivinen organisaatio, käsitykset vanhemmuudesta ja masennusoireet varhaisnuoruudessa. Kognitiivinen terapia ja tutkimus, 36, 300-310.
Seeds, P. M., & Dozois, D. J. A. (2010). Prospektiivinen arviointi kognitiivisesta haavoittuvuudesta-stressimalli masennukseen: Skeeman itserakenteen ja negatiivisten elämäntapahtumien vuorovaikutus. Journal of Clinical Psychology, 66, 1307-1323.
Segal, Z. V., & Gemar, M., & Williams, S. (1999). Ero kognitiivisen vastaus tuulella haaste onnistuneen kognitiivinen terapia tai lääkehoito varten unipolaarinen masennus. Journal of Abnormal Psychology, 108, 3-10.
Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Kognitiivinen reaktiivisuus surullisen mielialan provosointiin ja masennuksen uusiutumisen ennustaminen. Archives of General Psychiatry, 63, 749-755.
Tiedeselostuksissa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien näkemyksiä eivätkä vastaa APA: n mielipiteitä tai linjauksia.
