päivän tapaukset

historia

55-vuotias oireeton nainen toimitettiin vuosittaiseen seulontamammografiaan. Hän oli käynyt terapiassa konjugoiduilla estrogeeneilla siitä lähtien, kun hänelle tehtiin kohdunpoisto 36-vuotiaana. Hänen äidillään todettiin rintasyöpä 65-vuotiaana. Mammografiaa, tietokonetomografiaa (TT) ja skintimammografiaa tehtiin.

löydökset

Kraniokaudaalinen ja mediolateraalinen vino mammogrammi osoittivat intramammaarisen solmun, jolla on suurempi koko ja tiheys vasemmassa kainalossa hännässä (,,,, Kuva 1a,,,,,, 1b). Kartiomainen suurennos mediolateraalinen vino mammografia osoitti solmun poikkeavan tiheyden ilman tarkoin määriteltyä, radiolukentista hilusta (,,,, Kuva 1c). Solmu oli käsin kosketeltava, samoin syvemmät vasemman kainalosolmut. Rintojen kliininen arviointi osoitti kuitenkin fibrokystiset muutokset kahdenvälisesti ilman hallitsevaa massaa. Rintakehän TT osoitti vasemman intramammaarin ja kainaloiden adenopatiaa. Epäsymmetrinen tiheys oli vasemmassa rinnassa verrattuna oikeaan (, kuva 2). Skintimammografia osoitti suuren, monilokuloituneen kertymäalueen vasemmassa ylärinnassa, johon kuului sekä mediaalista että lateraalista rintakudosta (,,, kuva 3). Lisäksi havaittiin pieni kertymäkohta vasemmassa sisärinnassa ja kaksi kertymäkohtaa vasemmassa kainalossa. Imusolmukebiopsia tehtiin.

diagnoosi: Intramammaari-ja kainaloiden imusolmukemetastaaseja infiltroituneesta rintojen lobulaarisesta karsinoomasta.

keskustelu

intramammaaristen tai kainalonimusolmukkeiden metastasoitunut esiintyminen on harvinainen ensimmäinen merkki rintasyövästä (, 1,, 2). Vain harvat jos mitkään mammografialöydökset voivat viitata ensisijaisen vaurion sijaintiin, vaikka vaurio olisi suuri (, 2). Tämä pätee erityisesti silloin, kun rintakudos on mammografisesti tiheää tai siinä on monimutkainen parenkymaalinen kuvio.

adenopatia, johon liittyy joko intramammaarisia imusolmukkeita tai aksillan imusolmukkeita (alemman tason I solmuja), voidaan osoittaa tavanomaisessa mediolateraalisessa vino mammografiassa (, 3,, 4). Koska sekä intramammaariset imusolmukkeet sijaitsevat korkealla kainaloiden hännässä (Spencen häntä) että alemmat kainaloiden imusolmukkeet peittävät rintalihaksen alueen mammografiassa, näiden kahden erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa (,5). Tarkkaan ottaen intramammaarisia imusolmukkeita tulisi ympäröidä rintasyövällä (, 5). Ne esiintyvät yleensä ulommassa kvadrantissa,mutta voivat ilmetä missä tahansa rinnan kvadrantissa (, 6).

kainalo-tai intramammaarisia imusolmukkeita pidetään normaaleina, jos ne ovat tiheydeltään pieniä tai kohtalaisia, jyrkästi määriteltyjä, pyöreitä tai soikeita ja sisältävät radiolukentin rasvaisen hiluksen (,7). Rasvaista hilusta ei kuitenkaan välttämättä aina näy, ja lisätyötä tarvitaan. Mammografiassa havaituista ja stereotaktisesti ohjatulla hienoneulalla vahvistetuista 64: n salpaamattoman intramammaarisolmun sarjasta 78%: lla oli radiolukenttakeskus ja 22%: lla oli sama tiheys kaikkialla (, 6).

Intramammaarisia imusolmukkeita pidetään epänormaaleina, jos ne ovat suurempia kuin 1 cm (,8), kun taas kainaloiden imusolmukkeita pidetään epänormaaleina,jos ne ovat suurempia kuin 1, 5 cm (, 3,, 7). Kainalosolmukkeet voivat kuitenkin olla jopa 3 cm: n kokoisia ja silti niitä pidetään normaaleina, jos ne ovat useimmiten korvautuneet rasvalla. Pienet muutokset solmun koossa eivät ole huolestuttavia, jos rasvainen hilus säilyy, solmut eivät ole palpable,eikä potilaalla ole ollut maligniteettia (, 4,, 9).

kainaloiden tai intramammaaristen imusolmukkeiden yksipuolinen laajentuminen muuten negatiivisessa mammografiassa on harvinaista (, 9). Hyvän-ja pahanlaatuisten syiden erottaminen voi olla mahdotonta kuvantamislöydösten perusteella(,1,,10,,11). Kahdenvälinen kainaloiden adenopatia suosii lymfoproliferatiivisen sairauden diagnoosia, kun taas huonosti määritelty, spiculated adenopatia suosii metastaattisen rintasyövän diagnoosia (, 3). Hyvänlaatuisia syitä ovat solmukohtien hyperplasia, kollageenin verisuonisairaus, granulomatoottinen sairaus, ihmisen immuunikatovirusinfektio ja silikoni-adenopatia (,3,,12). Pahanlaatuisia syitä ovat lymfoproliferatiivinen sairaus, rintasyöpä, ja etäpesäkkeitä johtuvat ekstramammary kasvaimia (erityisesti keuhkojen etäpesäkkeitä ja melanooma, mutta myös kilpirauhasen ja ruoansulatuskanavan kasvaimet) (,2,,3,,12). Potilailla, joilla ei ole kliinisesti selvää primaarinen kasvain, rintasyöpä on todennäköisin primaarinen kasvain kainaloiden imusolmuke etäpesäke; kuitenkin, mammografinen herkkyys voi olla alhainen (29%) (, 2). Jopa silloin, kun rintakudosta saadaan, muun muassa mastektomian avulla,ensisijainen rintojen leesio ei toteudu noin kolmanneksessa tapauksista (, 2).

jos metastasoitunutta tautia todetaan intramammaarisissa imusolmukkeissa, vaiheistus ja hoito etenevät ikään kuin potilaalla olisi kainaloiden imusolmukkeisiin liittyvä (vaihe II), vaikka tällaista osuutta ei olisikaan osoitettu (,1).

potilaallamme todettiin kainalohännän adenopatia seulontamammografiassa (,,,, Kuva 1). Suurempi kahdesta solmusta oli halkaisijaltaan 1,7 cm, kun se aiemmassa mammografiassa oli 0,7 cm. Mammografiassa ei alun perin havaittu muita fokaalisia leesioita, ja erotusdiagnostiikassa otettiin huomioon metastasoituneet leesiot, kuten melanooma ja lymfooma sekä infektiosyyt. Jälkikäteen katsottuna lievä epäsymmetrisyys ja hienovarainen hajavääristymä näkyi vasemmassa rinnassa kraniokaudaalisessa mammografiassa. Samoin useiden lääkärien suorittamien rintojen lääkärintarkastusten tulosten uskottiin olevan ”normaaleissa rajoissa” tai ” yhteensopivia kahdenvälisten fibrokystisten muutosten kanssa ilman fokusmassaa.”Adenopatia vasemmassa kainalossa oli kliinisesti havaittavissa.

Kainuun imusolmukebiopsiassa todettiin metastasoitunut adenokarsinooma (,,,, Kuva 4a). Kasvain koostui soluista pesissä, naruista ja pienistä rauhasista. Solut olivat pieniä, kooltaan ja muodoltaan melko tasalaatuisia, ja niissä oli selkeitä sytoplasmaisia vakuoleja. Näiden vakuolipitoisten solujen, joita kutsutaan sinettirengassoluiksi muotonsa vuoksi, osoitettiin sisältävän muciinia mucikarmiinilla värjätyissä histologisissa osissa (,,, Kuva 4b). Läsnäolo näiden sinettirengassolujen viittasi siihen, että kasvain oli joko etäpesäke alkaen rintasyöpä, huonosti erilaistunut mahasyöpä, tai jokin muu ruoansulatuskanavan adenokarsinooma. Kasvaimen edelleen karakterisoimiseksi suoritettiin immunohistokemiallinen analyysi vasta–aineilla brutto kystisen taudin nesteproteiini-15: tä (GCDFP-15) ja estrogeenireseptoreita vastaan. Molemmat vasta-aineet tuottivat positiivisen värjäysreaktion, joka antoi vahvaa näyttöä siitä,että kasvain oli maitorauhasen alkuperää (, 13–, 15). Gcdfp-15-immunoreaktiivisuus on erityinen keino vahvistaa nisäkäsalkua primaarileesiolle (,15) ja se on erityisen herkkä merkkiaine sinettirengassyövälle, harvinaiselle infiltroituvan lobulaarisen karsinooman muunnokselle (,14,,15). Koska kasvain havaittiin vain imusolmukkeissa, primäärisen rintakasvaimen rakennetta ei voitu varmuudella määrittää. Kasvainsolujen vakuolisaatio, pienet, yhtenäiset tumat ja satunnaiset yksijakoiset järjestelyt viittasivat kuitenkin soluttautuvaan rintojen lobulaariseen karsinoomaan (,14).

Imusolmukebiopsiassa tehdyt histologiset löydökset sekä aiemmat kliiniset ja mammografiset löydökset sopivat infiltroituneeseen lobulaariseen karsinoomaan. Selväpiirteisen, kliinisesti tunnustelevan rintamassan tai diskreetin mammografisen löydöksen puuttuminen (vaikka skintimammografiassa oli näyttöä suuresta rintojen leesiosta) (,,, kuva 3) oli yhteensopiva infiltroituneen lobulaarisen karsinooman ilmentymisen ja leviämisen mallin kanssa.

Infiltroituva lobulaarinen karsinooma on kasvain, joka syntyy rinta-lobulien terminaalisista tiehytistä ja ilmenee pieninä,yhtenäisinä soluina yhtenä jonona lineaarisena kuviona tai hajallaan yksittäin koko kuitumaisessa stroomassa (, 14,, 16). Soluttautuneet solut leviävät tiehyitä pitkin ja niiden ympärille targetinomaisesti (, 14,, 16) ilman erillistä kasvainnidusta. Infiltroituvan lobulaarisen karsinooman leviämismalli voi selittää, miksi fyysisen tutkimuksen tuloksia pidetään usein normaaleina (eli polttovälimassoja ei tunnustella) ja miksi diskreetti massaleesiot tai lisääntynyt tiheys eivät välttämättä näy mammografiassa. Löydökset mammografiassa voivat olla negatiivisia, erityisesti tiheissä rinnoissa tai heterogeenisesti jakautuneissa parenkyymissä, tai ne voivat olla positiivisia mutta hyvin hienovaraisia.

Soluttautuvaa lobulaarista karsinoomaa on tunnetusti vaikea havaita sekä kliinisesti että mammografisesti (,16–,20). Mammografisia löydöksiä ovat epäsymmetrinen tiheys ilman määriteltäviä marginaaleja, spiculated massa, vääristymä, tiheä rinnat ilman näkyviä vaurioita, diskreetti tai huonosti määritelty massa, ja, harvemmin,mikrokalsifioinnit (, 16,, 17). Mikrokalsifikaatioita esiintyy yleensä tapauksissa, joissa histologiset löydökset ovat sekamuotoisia (, 16). Tutkimukset ovat osoittaneet, että mammografialöydökset ovat normaaleja tai aiheuttavat vain vähän epäilyjä 19-24 prosentissa tapauksista kasvaimen koosta riippumatta (,17,,19).

infiltroituneen lobulaarisen karsinooman osuus on suhteettoman suuri rintasyöpäprosentissa,joka ilmenee vain yhdestä mammografiaprojektiosta: laajassa seulontatutkimuksessa, jossa käytettiin Sirppejä (, 21), Tämä sairauskokonaisuus edusti vain noin 10% kaikista rintasyövistä, mutta 33% kaikista syövistä, jotka olivat ilmeisiä vain yhdellä näkemyksellä. Kraniokaudaalinen näkemys osoitti merkittäviä löydöksiä useammin kuin mediolateraalinen tai mediolateraalinen vinonäkymä useissa sarjoissa (, 17,, 20). Vaikeudet soluttautuneen lobulaarisen karsinooman varhaisessa diagnosoinnissa aiheuttavat suhteettoman potentiaalin hoitovirhesyytteisiin (, 18).

ultraäänitutkimuksen (US) merkitys lobulaarisen karsinooman diagnostisen herkkyyden parantamisessa on kiistanalainen. Paramagul et al (, 22) todettiin alhainen herkkyys (68% kaiken kaikkiaan, 25% massat alle 1 cm) Yhdysvalloissa diagnoosi soluttautunut lobulaarinen karsinooma. Sen sijaan Butler et al (, 23) havaitsi suurta herkkyyttä (88%) leesioissa,jotka olivat mammografisesti hienovaraisia tai näkymättömiä.

Skintimammografiaa on arvioitu laajasti liitännäisenä arvioitaessa naisia,joilla oli mammografisesti ”vaikeat” rinnat huomattavan rintojen tiheyden tai arpeutumisen vuoksi (, 24). Vaikka useita aineita on arvioitu, yleisimmin käytetty on teknetium-99m metoksisobutyylisonitriili (tunnetaan myös nimillä Tc-99m MIBI ja Tc-99m sestamibi). Tämän aineen injektion jälkeen käytetään gammakameraa, joka skannaa rinnat potilaan ollessa alttiissa sivusuunnassa ja selällään anteriorisissa asennoissa käsivarret koholla, jotta axilla voidaan kuvata paremmin.

Tc-99m MIBI on lipofiilinen molekyyli,joka diffundoituu passiivisesti solukalvojen läpi ja jonka mitokondriokalvot ottavat vastaan (, 25). Sitä kertyy rintasyövässä enemmän kuin normaalissa kudoksessa, mikä johtuu todennäköisesti mitokondrioiden aktiivisesta sisäänotosta (, 26). Hypersellulaarisissa leesioissa, mukaan lukien epiteelin hyperplasia, atypia ja vaikea sklerosoiva adenoosi, esiintyy myös lisääntynyttä soluunottoa,mikä johtaa vääriin negatiivisiin löydöksiin (, 26). Tämä lisääntynyt kertymä johtuu todennäköisesti mitokondrioiden tiheyden lisääntymisestä alueilla, joilla on epänormaaleja histologisia löydöksiä. Vaikka näitä leesioita sairastavilla naisilla ei ole rintasyöpää, heillä on suurentunut riski (, 24).

Tc-99m MIBI: n kuvantamistarkkuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa seuraavat (,25):

1. Parhaan gammakameran resoluutio on suurempi kuin 7 mm. siksi pienempiä kasvaimia ei todennäköisesti havaita, vaikka merkkiaineiden Otto olisi merkittävää.

2. Tc-99m MIBI voidaan poistaa aktiivisesti mitokondrioista tai sytoplasmasta substraatti P-glykoproteiinin avulla. Tätä substraattia koodaa geeni, joka tekee soluista resistenttejä kemoterapeuttisille lääkkeille, ja sitä kutsutaan monilääkeresistenssiksi (MDR) geeni–1: ksi. Potilailla, joilla on resistenssi sytotoksisille lääkkeille, Tc-99m MIBIN soluunotto on vähäisempää.

3. Angiogeneesi lisää perfuusiota kasvaimeen, mikä lisää Tc-99m MIBIN toimitusta rintasyöpäsoluihin verrattuna normaaliin rintakudokseen.

Skintimammografia ei ole herkkyyden, kustannustehokkuuden tai säteilyaltistuksen osalta kilpailukykyinen seulonnassa käytettävän mammografian kanssa (,24,,25,,27). Skintimammografian yleinen herkkyys ja spesifisyys ovat molemmat noin 80% (,24). Herkkyys alle 1 cm: n leesioille on huono (,28,,29) ja pienempi ei-palpable leesioille kuin palpable leesioille (,24). Tc-99m MIBI-skintimammografian herkkyys rintasyövän havaitsemisessa kasvaa kasvainkoon ollessa suurin: alle 1 cm, 25% herkkyys; 1,0 – 1,5 cm, 78% herkkyys; ja yli 1,5 cm, 94% herkkyys (,28). Herkkyys imusolmukemetastaaseille on noin 75% (, 29). Jos skintimammografian löydökset ovat positiivisia ja mammografian ja US: n löydökset negatiivisia, poikkeavan alueen paikantaminen ennen leikkausta on vaikeaa.

Tc-99m MIBI-skintimammografian tarkkuus on tavallisesta mammografiasta poiketen riippumaton rintojen tiheydestä (, 24,, 27). Tc-99m MIBI skintimammografia on osoittautunut lupaavaksi palpoitavien massojen arvioinnissa (, 24,, 28). Sillä voi olla merkitystä myös arvioitaessa potilaita, joilla on huonosti määritellyt käsin kosketettavat massat, joita ei ole havaittu mammografiassa, tai korkean riskin potilaita,joilla on epäselviä mammografialöydöksiä (, 24). Muita mahdollisia rooleja ovat etsiä mammografisesti piilevä multifokaalinen sairaus potilailla, jotka ovat ehdokkaita lumpektomia, arvioida terapeuttista vastetta kemoterapiaa ennen lopullista leikkausta,ja etsivät ensisijainen rintojen leesio potilailla, joilla on adenokarsinooma kainalossa massa (, 24).

naisilla, joilla on metastasoitunut adenokarsinooma kainalon solmukohdissa, on todennäköisimmin ensisijainen rintojen leesio; leesio voi kuitenkin olla vaikea tunnistaa mammografiassa tai US-tutkimuksessa. Tc-99m MIBI-skintimammografian käyttöä on ehdotettu tällaisissa tapauksissa (, 24). Meidän potilaamme, scintimammography selvästi auttoi tunnistamaan ensisijainen rintojen leesio, monikeskustauti, ja imusolmuke etäpesäkkeitä (,,, kuva 3). Tc-99m MIBI-skintimammografian ensisijainen etu mammografian oheistekniikkana rinnan tiheydestä riippumattoman tarkkuuden lisäksi on sen kyky tuottaa puolikvantitatiivisia tuloksia: joko on kertymä tai ei ole kertymää. Tämä on toisin kuin mammografiassa,jossa esiintyy laadullisia muutoksia rintojen parenkymaalikuviossa tai hienovaraisia tiheyden muutoksia (, 25).

potilaallemme tehtiin adjuvanttihoidollinen kemoterapia, jota seurasi vasemman rinnan poisto. Mitään leesiota ei todettu mastektomian näytteessä, mutta mikroskooppinen tutkimus osoitti useita, sinettirengassolutyyppisiä infiltroituvan lobulaarisen karsinooman (,,,,Kuva 4c) pesäkkeitä. Löydös vahvisti imusolmukesyövän etäpesäkkeeksi.