leírás
A”Pre-gerjesztési szindróma” egy tág kifejezés, amely különböző feltételeket határoz meg, amelyek az SVT több formájához vezethetnek. A kamrai preexcitáció az AV csomóponton kívüli pitvarok és kamrák közötti izomrostok (kiegészítő út, Kent köteg) közötti kapcsolatnak köszönhető. A kapcsolat lehetővé teszi a vezetést gyakran az antegrádban, általában a retrográd irányban. A kiegészítő útvonal bárhol létezhet a szív jobb vagy bal oldalán és / vagy a septumban. A kamrák vezetése teljes egészében a kiegészítő úton (maximális preexcitáció), teljes egészében az AV csomóponton (nincs preexcitáció) vagy mindkét úton (fúziós komplexek, amelyek minimális vagy több fokú preexcitációt mutathatnak). Amikor egy impulzus vezetése antegradáltan halad egy kiegészítő úton, és megérkezik a kamrai szövetbe, mielőtt az az AV csomóponton keresztül érkezne, akkor aberrált QRS komplex van, mert a kamrákba történő vezetés nem teljes egészében a normál AV csomóponton keresztül zajlik–his-Purkinje út. Mivel az AV csomópontban kevés (vagy egyáltalán nincs) késleltetés az impulzusvezetésben, a PR intervallum rövidebb a normálnál, és van egy delta hullám, amely elindítja a QRS komplexet, tükrözve a kiegészítő útvonal vezetését közvetlenül a pitvarból a kamrai szövetbe. A rövid PR-intervallum és a delta-hullám mintája a WPW-szindrómára jellemző (ábra. 5.24-5.26). A delta hullám vektora Az EKG-n megjósolhatja a kiegészítő útvonal helyét. A kiegészítő utak körülbelül 10-15% – a kapcsolódik egy második kiegészítő útvonalhoz; azoknak az egyéneknek, akiknek egynél több útja van, általában szeptális kiegészítő útvonaluk van.
a kamrai preexcitáció szakaszos lehet (ábra. 5.27) a monitorozás során és az EKG-n, a kiegészítő útvonal és az AV csomópont vezetési tulajdonságaitól függően. Mindkettő változhat a sebesség és a katekolamin szint függvényében. A legtöbb kiegészítő útvonal mind az antegrád, mind a retrográd irányban vezet. A csak retrográd irányban vezető kiegészítő utak “el vannak rejtve” az EKG-n. Amikor ez bekövetkezik, nincs valódi kamrai preexcitáció.
A Kent-köteghez kapcsolódó preexcitációs szindróma miatt számos tachycardiák léphetnek fel. A leggyakoribb az orthodromic AVRT (ábra. 5.28). Az orthodromic AVRT–ben az elektromos aktiválás az AV node-his-Purkinje rendszeren keresztül halad a kamrákba, majd retrogradikusan vissza a kiegészítő útvonalon keresztül. Mivel a kamrai depolarizáció a normál utak mentén történik, a tachycardiának keskeny, normálisnak tűnő QRS komplexe van, kivéve, ha BBB létezik; a kamrai preexcitáció nincs jelen, ezért nem lesz delta hullám. Az AVNRT-vel összehasonlítva ez a fajta AVRT határozottan különbözik, mert a P hullám az ST szegmensben jeleníthető meg, nem pedig a QRS komplexen belül vagy közvetlenül utána, és van egy rövid RP intervallum, de hosszabb, mint a tipikus AVNRT-ben.
egy kevésbé gyakori tachycardia, amely a kamrai preexcitáció miatt az SVT eseteinek csak körülbelül 5% – ában fordul elő, antidromikus AVRT (ábra. 5.29). Antidromikus AVRT akkor fordul elő, amikor az antegrád vezetés lefelé halad a kiegészítő útvonalon, a retrográd vezetés pedig az AV csomóponton vagy egy másik kiegészítő útvonalon. Ez a maximális preexcitációval jár. Ez egy széles QRS tachycardia, amely delta hullámot tartalmaz a kezdetén; az antidromikus AVRT utánozhatja a VT-t.
a kiegészítő útvonalak lehetővé teszik számos SVT passzív aktiválását is, mint például az AFL és a sinus tachycardia. Ismeretlen mechanizmus révén úgy tűnik, hogy a kiegészítő útvonalak társulnak az AF létezésével. A kiegészítő útvonalon történő vezetés gyors a sok kiegészítő útvonal rövid refrakter periódusai miatt, amelyek olyan betegekkel társulnak, akiknek WPW-szindrómájuk van az AF-vel együtt. Az AF kiegészítő útvonala hajlamos antegrádot folytatni,de alkalmanként retrográd is lehet. A kamrákba vezető AF egy kiegészítő úton a preexcitációs szindrómák legfélelmetesebb tachikardia, mivel a kamrai sebesség rendkívül gyors lehet (Lásd az ábrát. 5.13), sőt kamrai fibrillációhoz (VF) is vezethet (ábra. 5.30). Különleges óvintézkedéseket kell tenni, ha ezeket a betegeket gyógyszerekkel kezelik. Akut módon nem szabad digoxint vagy verapamilt kapniuk, és valószínűleg nem is kell a .. .. adrenerg blokkoló mert ezek a gyógyszerek késleltetik a vezetést az AV csomóponton belül, lehetővé téve a kiegészítő útvonal nagyobb mértékű vezetését. Krónikusan ezek a betegek nem kaphatnak digoxint vagy verapamilt. A kiegészítő útvonal ablációja általában megszünteti az AF-et.
vannak olyan kiegészítő utak, amelyek összekötik a pitvarokat egy fascicle-val (jobb köteg, atriofascicularis rost, Mahaim rost), mások pedig összekapcsolják a fascicle-t (a jobb köteg perifériás része) a kamrai szívizommal (fasciculoventricularis rostok). A Mahaim rostnak különleges egyedi tulajdonságai vannak. A Mahaim rost olyan tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek fokozatosan lassítják a vezetést gyorsabb sebességgel és korai extra ingerekkel. Valójában a Mahaim szál második AV csomópontként működik, amely rossz helyre kapcsolódik. A Mahaim szálak nem vezetnek retrográd irányba. A Mahaim rostokkal rendelkező betegeknek nem feltétlenül vannak tüneteik. A Mahaim rostok által okozott tachycardiák összefüggésben lehetnek a Mahaim rostok vezetésével, valamint a His-Purkinje rendszer és az AV csomópont felvezetésével, hogy makroreentrikus áramkört képezzenek. Ezenkívül a Mahaim rostokkal rendelkező betegek kettős AV csomó fiziológiával rendelkezhetnek, az AVNRT pedig passzív aktiválással a Mahaim roston.
a kamrai preexcitáció másik fontos formája általában csak retrográd aktiválást mutat a kiegészítő útvonalon keresztül; ez az út egy hátsó septum, amely lassan vezet retrográd utat. Az ezzel a problémával küzdő emberek számára a tachycardia egyedülálló formája lehet, amelyet állandó junkcionális reciprok tachycardia (PJRT) néven ismerünk (ábra. 5.31). Ez a tachycardia szüntelen, gyakran gyermekkorban kezdődik. Idővel az ezzel a problémával küzdő betegeknél gyakran tachycardia által kiváltott kardiomiopátia alakul ki. Az ezzel a problémával küzdő egyének megkövetelik a kiegészítő útvonal ablációját, mert nincs más kezelés. Ha nem diagnosztizálják és korrigálják időben, a betegeknél kialakulhat pangásos szívelégtelenség, életveszélyes kamrai arrhythmiák vagy szívátültetést igénylő tünetek kockázatával.
a kamrai preexcitáció más jelentett formái is vannak, amelyek az AV csomóponton keresztüli gyors vezetéssel járnak, ami rövid PR-intervallumhoz, de normális QRS komplexhez vezet. Ez az elektrokardiográfiás megállapítás önmagában nem a Lown-Ganong-Levine (LGL) szindróma, amely az eredetileg leírtak szerint SVT-t és rövid PR-intervallumot foglal magában. Valójában egy rövid PR-intervallumnak egyáltalán nem kell jeleznie a kiegészítő útvonalat, de ennek oka lehet a fokozott AV csomópont-vezetés. Fokozott AV csomópont-vezetéssel az AH intervallum (azaz., az AV csomópont áthaladásához szükséges idő) gyors, az AV csomópont refrakter periódusa pedig rövid, így a gyors vezetés nagyon gyorsan megy végbe. Azoknál az embereknél, akiknél AF alakul ki, a kamrai válaszarány rendkívül gyors lehet; mivel az állapot magában foglalja az AV csomópontot, nem pedig egy extra AV csomópont kiegészítő utat, nincs delta hullám, így nincs bizonyíték a kamrai preexcitációra. Az LGL-szindrómában szenvedő betegeknél más kiegészítő utak is részt vehetnek a visszatérő tachycardiákban; ezek azonban nem jól jellemezhetők. A kalciumcsatorna-blokkolóval vagy az adrenerg blokkolóval végzett kezelés nem biztos, hogy hatékony, ezért gyakran kiegészítő kezelésre van szükség antiarrhythmiás szerekkel, például IC vagy III osztályú antiarrhythmiás szerekkel.
