David J. A. Dozois è direttore del programma di laurea in psicologia clinica e professore ordinario di psicologia presso l’Università dell’Ontario occidentale. È membro della Canadian Psychological Association, Sezione sulla psicologia clinica e dell’Accademia di Terapia cognitiva ed è un ex studioso del Beck Institute presso il Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. La ricerca di Dozois si concentra sulla vulnerabilità cognitiva alla depressione e sulla teoria e terapia cognitivo-comportamentale. È redattore di Terapia Cognitivo-comportamentale: Strategie generali (in press, Wiley) e co-redattore di Prevenzione dell’ansia e della depressione: teoria, ricerca e pratica (2004, American Psychological Association) e Fattori di rischio nella depressione (2008; Elsevier/Academic Press). Dozois è stato anche coinvolto amministrativamente in varie organizzazioni, più recentemente è stato presidente della Canadian Psychological Association (2011-12). Mantiene anche un piccolo studio privato. Sito autore.
Lena C. Quilty è uno scienziato indipendente nel dipartimento di ricerca clinica presso il Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) di Toronto. Quilty ha conseguito il dottorato presso l’Università di Waterloo nel 2006, e successivamente ha completato una borsa di studio post-dottorato finanziata dal Canadian Institutes of Health Research presso CAMH e l’Università di Toronto nel 2009. È una psicologa clinica registrata, con un coinvolgimento attivo nella ricerca clinica, nella fornitura di servizi e nella formazione. La ricerca di Quilty esamina la personalità e i mediatori cognitivi e i moderatori del decorso e dell’esito della malattia, con particolare attenzione al ruolo dei tratti dimensionali della personalità e degli stili di pensiero nella terapia cognitivo-comportamentale per la depressione. Quilty studia ulteriormente gli interventi per il disturbo dell’umore e le difficoltà comportamentali concomitanti, come l’abbuffata e l’uso di alcol. Sito autore.
L’auto-schema depressivo
Lo schema depressivo è una rappresentazione interna negativa ben organizzata e interconnessa del sé. Si ritiene che si sviluppi attraverso le prime esperienze di vita e che rimanga dormiente fino a quando non sia innescato da eventi di vita negativi (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), un auto-schema depressivo è stato a lungo identificato come un fattore chiave associato al rischio di depressione (vedi Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
Questo livello profondo di cognizione, una volta attivato da eventi negativi della vita (come perdita, fallimento o rifiuto), presumibilmente influisce sulle cognizioni a livello di superficie (ad esempio, elaborazione delle informazioni, atteggiamenti disfunzionali, pensieri automatici). Come tale, lo schema è considerato una variabile cruciale nei modelli di vulnerabilità della depressione. Si ritiene che lo schema sia caratterizzato sia dal suo contenuto (ad esempio, credenze assolutiste negative) che dalla sua struttura o organizzazione (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Sebbene molti ricercatori abbiano esaminato il suo contenuto, pochi studi hanno tentato di esaminare la struttura dell’auto-schema.
Il Psychological Distance Scaling Task (PDST; Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) è stato sviluppato per misurare la struttura dello schema. I partecipanti sono presentati con una griglia quadrata divisa in quattro quadranti sullo schermo del computer. L’asse x riguarda l’auto-descrittività ed è ancorato con ” Molto simile a me “a destra e” Per niente simile a me ” a sinistra. L’asse y attinge alla valenza della parola ed è ancorato con “Molto positivo” in alto e “Molto negativo” in basso. Gli aggettivi vengono visualizzati al centro della griglia. Usando il mouse del computer, i partecipanti considerano entrambi gli assi e posizionano ciascun aggettivo sulla griglia in termini di dove si inserisce nello spazio psicologico per loro. Dopo ogni risposta, una nuova griglia e un nuovo aggettivo vengono visualizzati sullo schermo, finché non vengono presentati tutti gli aggettivi. Il computer registra il punto di coordinate X e Y per ogni aggettivo e calcola la distanza interstimolare tra gli aggettivi schematici positivi e tra gli aggettivi schematici negativi. I calcoli utilizzati per ricavare distanze auto-rilevanti comportano la divisione della somma delle distanze auto-rilevanti positive o negative al quadrato per il numero totale di possibili distanze auto-descrittive positive o negative (vedi Seeds & Dozois, 2010). Un’ipotesi di questo compito è che una minore distanza tra gli aggettivi è indicativa di una maggiore interconnessione o consolidamento del contenuto autoreferenziale, mentre una maggiore distanza tra gli aggettivi è indicativa di una minore interconnessione o consolidamento.
Un certo numero di studi hanno dimostrato che un ben organizzato rappresentazione negativa di sé (cioè, l’organizzazione del self-schema) incontra la sensibilità (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Palude, 2012; Semi & Dozois, 2010), specificità (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & Frewen, 2006; Lumley et al., 2012) e stabilità (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) criteri come fattore di vulnerabilità per la depressione. Le persone con depressione, ad esempio, mostrano contenuti negativi ben interconnessi e contenuti positivi liberamente collegati. Gli studi che utilizzano questo metodo hanno anche avuto successo nel differenziare le strutture di auto-schema osservate nella depressione da quelle osservate nell’ansia (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). L’interazione dell’organizzazione cognitiva e degli eventi negativi della vita predice anche la depressione in modo prospettico (Seeds & Dozois, 2010).
È stata supportata anche la stabilità dell’organizzazione cognitiva negativa. Un primo studio che ha esaminato questa idea ha seguito 45 individui depressi per un periodo di sei mesi. L’ipotesi era che gli individui rimessi dalla depressione mostrassero un significativo cambiamento cognitivo nell’elaborazione delle informazioni (ad esempio, disattivazione dell’elaborazione negativa-ad esempio, pregiudizi sull’attenzione e sulla memoria) ma che la stabilità temporale sarebbe stata trovata sul PDST. Gli individui che sono migliorati da un episodio depressivo hanno mostrato un aumento dell’elaborazione positiva e una diminuzione dell’elaborazione negativa nel tempo. Come previsto, tuttavia, non vi è stato alcun cambiamento significativo nel tempo nella struttura interpersonale negativa (cioè l’organizzazione del contenuto aggettivo negativo; vedi Dozois & Dobson, 2001a). Questa scoperta è stata replicata in un campione indipendente di 54 pazienti (Dozois, 2007). In questo studio di replicazione, il contenuto interpersonale è rimasto ben organizzato anche quando i pazienti sono passati da uno stato depresso a uno stato rimesso. Insieme, questi studi supportano uno dei principi centrali della teoria cognitiva della depressione di Beck secondo cui gli schemi auto-negativi possono essere presenti ma latenti e che, una volta attivati, possono procedere ad influenzare vari pregiudizi di elaborazione associati all’umore depresso (Beck et al., 1979; vedi Dozois & Beck, 2008).
Pertanto, la struttura cognitiva o l’organizzazione per il contenuto interpersonale sembra essere un fattore di vulnerabilità stabile per la depressione. La stabilità, tuttavia, non implica che un fattore di vulnerabilità sia impermeabile al cambiamento. È possibile, ad esempio, che la terapia cognitiva (CT) sia in grado di alterare queste strutture cognitive negative. La TC è paragonabile in efficacia alla terapia comportamentale, altri trattamenti psicologici in buona fede e farmaci antidepressivi per un episodio acuto di depressione, con ogni trattamento che produce risultati superiori rispetto al placebo (vedi Beck & Dozois, 2011). La TC porta anche un vantaggio, rispetto ai farmaci antidepressivi, per la prevenzione delle recidive (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
L’auto-schema e il trattamento
I meccanismi precisi alla base del potere profilattico della TC non sono attualmente noti. Una possibilità è che la TC e i farmaci antidepressivi possano entrambi cambiare alcuni aspetti del pensiero negativo (come l’elaborazione delle informazioni, i pensieri automatici, gli atteggiamenti disfunzionali) ma che la terapia cognitiva altera anche le strutture cognitive “più profonde” che danno origine alla ricaduta (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
Coerentemente con questa idea, Segal, Gemar e Williams (1999) hanno confrontato i pazienti che avevano completato con successo TC o farmacoterapia. Dopo la remissione, ai partecipanti è stata somministrata la Dysfunctional Attitude Scale (DAS), una misura di auto-relazione di credenze e atteggiamenti negativi riguardo al sé. Successivamente sono stati indotti in uno stato di umore disforico e quindi somministrati una forma parallela del DAS. Gli individui che hanno ricevuto farmaci antidepressivi hanno mostrato un aumento dei punteggi DAS mentre gli individui nel gruppo CT non lo hanno fatto. Segal et al. (2006) ha dimostrato che questa attivazione era predittiva della successiva ricaduta. Pertanto, è concepibile che la TC cambi le strutture negative fondamentali di un individuo e che questo spostamento possa essere responsabile di guadagni terapeutici duraturi.
Anche coerenti con questa idea, sono i risultati di uno studio che ha confrontato la combinazione di terapia cognitiva e farmacoterapia (CT + PT) alla farmacoterapia (PT) da sola (Dozois et al., 2009). I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a una delle due condizioni. La TC è stata fornita per 15 sessioni individuali (un’ora / settimana) e somministrata secondo il protocollo empiricamente supportato delineato da Beck e dai suoi colleghi (Beck et al., 1979). PT ha coinvolto farmaci più gestione clinica (SSRI o SNRI più aumento se necessario, seguendo la rete canadese per le linee guida sul trattamento dell’umore e dell’ansia; vedere Kennedy et al., 2009).
Non ci sono state differenze significative tra i gruppi su età, istruzione, stato civile, etnia, precedenti episodi depressivi, tentativi di suicidio, farmaci attuali o comorbidità. Allo stesso modo, non sono state ottenute differenze di gruppo sulla depressione o sull’ansia alla valutazione iniziale. Non sono state riscontrate differenze di gruppo dopo il trattamento sui punteggi dei sintomi. In altre parole, entrambi i trattamenti erano ugualmente efficaci nel trattamento della depressione.
Coerentemente con l’ipotesi che il pensiero negativo migliorerebbe man mano che la depressione migliorava, i pensieri automatici cambiavano significativamente in entrambi i gruppi — i pensieri automatici positivi aumentavano significativamente e i pensieri automatici negativi diminuivano significativamente (senza differenze statisticamente significative tra i gruppi). Cambiamenti significativi sono stati evidenti anche sulla scala degli atteggiamenti disfunzionali-entrambi i gruppi hanno mostrato una significativa diminuzione degli atteggiamenti disfunzionali da pre-a post-trattamento, senza differenze significative tra i gruppi.
Gli individui trattati con CT+PT, tuttavia, hanno mostrato un’organizzazione cognitiva significativamente maggiore del contenuto interpersonale positivo e un contenuto interpersonale negativo meno ben collegato rispetto agli individui trattati con PT da solo. Inoltre, gli individui nel gruppo CT + PT hanno mostrato significative differenze pre-post sull’organizzazione cognitiva positiva e negativa, mentre un cambiamento nella struttura cognitiva non era evidente nel gruppo PT (Dozois et al., 2009). Questi risultati sono intriganti alla luce di precedenti ricerche che hanno dimostrato che l’organizzazione del contenuto negativo interpersonale è stabile nonostante la remissione dei sintomi depressivi (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Sembra che la terapia cognitiva sia in grado di modificare queste strutture cognitive stabili, un effetto unico per CT+PT.
Questi risultati suggeriscono che, sebbene sia i farmaci che la TC migliorino i sintomi depressivi, i pensieri automatici e gli atteggiamenti disfunzionali, la TC può offrire di più in termini di cambiamenti strutturali più profondi rispetto ai farmaci. Un avvertimento importante è che questo studio ha esaminato solo CT + PT rispetto al solo PT. È possibile che sia stata la combinazione di interventi piuttosto che la sola TC a provocare questo cambiamento. Come tale, vi è la necessità di replicare questo studio confrontando CT da solo al farmaco da solo.
Lena Quilty e i suoi colleghi hanno recentemente completato uno studio che ha confrontato la terapia cognitivo comportamentale (CBT) con la farmacoterapia su prodotti, processi e struttura cognitivi. Un campione di 104 pazienti è stato assegnato in modo casuale a CBT (n = 54) o PT (n = 50). Il tasso di abbandono è stato del 9% e del 14%, rispettivamente per CBT e PT, lasciando un campione finale di 92. Le analisi preliminari dei dati hanno rivelato che nel corso di 16 settimane di trattamento, sia il gruppo CBT che il gruppo PT hanno mostrato una significativa diminuzione della distanza psicologica per il contenuto positivo (quindi il contenuto positivo è diventato più interconnesso nel tempo). Non ci sono state differenze significative tra i gruppi, tuttavia, né un’interazione significativa tra il tempo e il gruppo di trattamento. Allo stesso modo, entrambi i gruppi hanno mostrato un aumento significativo della distanza negativa (cioè, c’era meno interconnessione del contenuto negativo nel corso del trattamento). In contrasto con lo studio precedente, tuttavia, non sono state trovate differenze di gruppo e l’interazione tra tempo e gruppo di trattamento non è stata significativa.
Conclusione e direzioni future
L’organizzazione cognitiva sembra essere un importante fattore di vulnerabilità per la depressione. Questa variabile, valutata tramite il compito di scala della distanza psicologica, sembra dimostrare sensibilità, specificità e stabilità. Attraverso due studi indipendenti, l’organizzazione cognitiva negativa è rimasta ben interconnessa anche se le persone sono migliorate significativamente da un episodio depressivo.
L’impatto della terapia cognitiva e dei farmaci antidepressivi sull’organizzazione cognitiva è stato esaminato anche in due studi. Nel primo studio, la terapia cognitiva ha sovraperformato i farmaci nello spostamento dell’organizzazione cognitiva. Tuttavia, lo studio più recente non ha trovato differenze significative tra i gruppi sull’organizzazione cognitiva. Invece, entrambi i trattamenti hanno comportato un cambiamento significativo: il contenuto positivo è diventato significativamente più interconnesso e il contenuto negativo meno interconnesso.
Perché non ci sono state differenze tra i gruppi nel secondo processo? Che cosa può spiegare le differenze tra gli studi? Un argomento potrebbe essere che la combinazione di CT + PT ha portato a effetti più forti sulle variabili del cambiamento cognitivo; tuttavia, nel secondo studio, CBT e farmacoterapia hanno mostrato in modo indipendente uno spostamento significativo sull’organizzazione cognitiva. Inoltre, è stato il gruppo PT nella prova precedente che non si è spostato in modo significativo per il contenuto negativo, mentre lo ha fatto nella prova successiva. La gravità media della depressione nello studio iniziale era leggermente superiore rispetto al secondo studio — questo potrebbe aver reso la TC più potente nel cambiare la struttura cognitiva nello studio iniziale, mentre entrambe le condizioni erano in grado di farlo nel secondo studio.
Un’altra possibilità è che il trattamento farmacologico sia stato superiore nel secondo studio. Questa spiegazione sembra altamente improbabile, tuttavia. In entrambi gli studi, la farmacoterapia fornita era il top della linea: rigorose linee guida CANMAT sono state seguite da vicino e lo psichiatra era libero di cambiare o aumentare il farmaco. È anche possibile che il primo studio fosse sottodimensionato rispetto al secondo studio — sebbene siano stati riscontrati effetti per CT+PT, non c’era una potenza statistica sufficiente per rilevare gli effetti nel braccio da solo PT.
Queste scoperte più recenti sono solo preliminari e dovrebbero essere trattate come tali. Quilty e colleghi condurranno analisi più sfumate per vedere se i percorsi causali tra distanza psicologica e depressione sono diversi tra i gruppi di trattamento.
Indipendentemente dalla ragione esatta, questi risultati mettono in discussione l’idea che l’organizzazione o la struttura cognitiva si spostino in modo univoco nella CT. Lo studio più recente suggerisce che la farmacoterapia può anche essere in grado di spostare queste strutture cognitive stabili — tuttavia, questo non esclude la possibilità che lo spostamento cognitivo sia forse il percorso comune finale.
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