Tabella I.
| Medical Treatment | Surgical Procedures | Physical Modalities |
|---|---|---|
| Photoprotective measures | ||
| Topical calcineurin inhibitors (tacrolimus ointment, pimecrolimus cream) | PUVA (+ oral corticosteroid) | |
| Topical corticosteroids | PUVA (+ oral corticosteroid + mycophenolate mofetil) | |
| Azathioprine | ||
| Mycophenolate mofetil | ||
| corticosteroidi per via Orale | ||
| Hydroxychloroquine | ||
| Ciclosporina | ||
| Hydroxyurea |
Ottimale Approccio Terapeutico per questa Malattia
Fotoprotettiva misure sono di primaria importanza nel trattamento di CAD e deve essere utilizzato da tutti i pazienti. I pazienti devono utilizzare una protezione solare ad ampio spettro che fornisce protezione sia contro UVB che UVA con un SPF pari o superiore a 30. Questa protezione solare dovrebbe contenere avobenzone o emcamsule (Mexoryl SX), in quanto questi filtri forniscono la protezione UVA più efficace attualmente disponibile negli Stati Uniti. I filtri inorganici come l’ossido di zinco o il biossido di titanio possono anche fornire un’efficace copertura ad ampio spettro, ma spesso sono meno esteticamente eleganti.
Dovrebbero essere incoraggiate misure aggiuntive come cercare ombra all’aperto, evitare l’esposizione diretta al sole durante le ore di picco UV (dalle 10 alle 16), l’uso di indumenti fotoprotettivi e indossare un cappello a tesa larga. Come UVA può penetrare attraverso la classe finestra, pellicole protettive possono essere utilizzati sui finestrini delle auto.
La maggior parte dei pazienti non risponde alla sola fotoprotezione, specialmente quando le lesioni eczematose sono di lunga durata. Come tale, le terapie topiche sono spesso utilizzate in combinazione con misure fotoprotettive come prima linea di trattamento. I corticosteroidi attuali potenti sono spesso utili dovuto il lichenification cronico.
Casi recenti e piccoli studi descrivono tacrolimus unguento come un trattamento efficace in CAD. L’uso a lungo termine di qualsiasi farmaco in CAD è richiesto a causa della persistenza della malattia. L’unguento di Tacrolimus può essere considerato un ragionevole agente di prima linea al posto dei corticosteroidi topici, che hanno lo svantaggio degli effetti collaterali cutanei dopo un uso a lungo termine.
Le terapie sistemiche sono la prossima linea di trattamento in CAD. Brevi cicli di prednisone orale (0,5-1.0mg/kg / giorno) può interrompere razzi. Nei pazienti che richiedono durate più lunghe del trattamento sistemico, l’azatioprina (1-2, 5 mg/kg/die) è spesso utile come agente orale iniziale. Micofenolato mofetile (1-3g/die) potrebbe anche essere considerato come una terapia orale di prima linea, in quanto ha il vantaggio di un profilo di effetti collaterali più favorevole.
La ciclosporina (2,5-5 mg/kg/die) appare efficace nel CAD, ma è limitata dal suo profilo di effetti collaterali e dall’incapacità di usare a lungo termine. idrossiclorochina e idrossiurea possono essere prese in considerazione anche se il paziente non ha risposto ad altre terapie orali.
Anche la fototerapia con psoraleni e UVA (PUVA) può essere un trattamento efficace. Inizialmente, i corticosteroidi orali sono richiesti spesso insieme a PUVA per impedire la svasatura del CAD. È stato anche riportato un successo terapeutico di un regime di associazione di PUVA, corticosteroidi orali e micofenolato mofetile.
Le procedure chirurgiche non sono comunemente utilizzate nel trattamento del CAD, sebbene l’uso efficace della dermoabrasione manuale sia stato descritto in un singolo caso clinico.
Gestione del paziente
I pazienti devono essere consapevoli del decorso naturale del CAD. La malattia si risolve nel 10% dei pazienti dopo 5 anni, nel 20% dei pazienti dopo 10 anni e nel 50% dei pazienti dopo 15 anni. La prognosi è più povera nei pazienti con grave sensibilità agli UVB e / o allergia da contatto coincidente. Poiché un numero significativo di pazienti CAD ha sensibilità di contatto coesistenti, l’identificazione dei loro allergeni da contatto e un trattamento appropriato può essere importante.
Il CAD può avere un impatto significativo sulla qualità di vita del paziente, pertanto il trattamento deve essere adeguatamente aggressivo. Tuttavia, i rischi del trattamento sistemico devono essere ponderati rispetto al beneficio atteso, in particolare perché la CAD ha maggiori probabilità di influenzare gli individui anziani che assumono spesso più farmaci e possono avere più comorbidità.
Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente
Il CAD è particolarmente difficile da gestire in pazienti rari con grave sensibilità alla luce visibile. A volte, questi pazienti possono reagire a fonti di luce artificiale, rendendo difficile il funzionamento a casa e al lavoro senza svasare il loro CAD. Sfortunatamente, la protezione solare contro la luce visibile è attualmente inadeguata.
L’ossido di zinco e il biossido di titanio sono i filtri solari con la protezione più efficace dalla luce visibile, ma è necessario un rivestimento spesso opaco e il risultato è esteticamente spiacevole. Gli indumenti protettivi possono essere utili, ma chiaramente non è pratico coprire tutte le aree esposte, come il viso.
Quali sono le prove?
Hawk, JLM. “Dermatite attinica cronica”. Photodermatol Photoimmunol Photomed . vol. 20. 2004. pp. 312-4. (Una revisione eccellente su tutti gli aspetti del CAD, compresa la presentazione clinica e le opzioni di trattamento.)
Dawe, RS, Ferguson, J. “Diagnosi e trattamento della dermatite attinica cronica”. Dermatol Ther . vol. 16. 2003. pp. 45-51. (Questo articolo è un’altra panoramica approfondita del CAD e include una discussione approfondita della fisiopatologia della malattia.)
Lim, HW, Morison, WL, Kamide, R, Buchness, MR, Harris, R , Soter, NA. “Dermatite attinica cronica: un’analisi di 51 pazienti valutati negli Stati Uniti e in Giappone”. Arch Dermatol . vol. 130. 1994. pp. 1284-9. (Questa serie di 51 pazienti fornisce dati importanti sul profilo fototesting dei pazienti CAD, in particolare con la maggior parte dei pazienti sensibili sia ai raggi UVA che ai raggi UVB. Meno pazienti erano sensibili ai soli UVA e solo un paziente era sensibile alla luce visibile. Classicamente, si pensava che praticamente tutti i pazienti con CAD fossero fotosensibili agli UVB, tuttavia in questo studio il 29% dei pazienti non lo era.)
Yap , LM, Foley , P, Crouch , R, Baker , C. “Dermatite attinica cronica: un’analisi retrospettiva di 44 casi riferiti a una clinica di fotobiologia australiana”. Australas J Dermatol . vol. 44. 2003. pp. 256-62. (Il trentasei percento dei pazienti è migliorato con la fotoprotezione, riducendo al minimo l’esposizione al sole e i corticosteroidi topici. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti (64%) ha richiesto ulteriori terapie sistemiche o fototerapia.)
Thomson, MA, Stewart, DG, Lewis, HM. “Dermatite attinica cronica trattata con micofenolato mofetile”. Br J Dermatol. vol. 152. 2005. pp. 784-786. (Due pazienti sono migliorati entro 6 settimane e poi eliminati con micofenolato mofetile. La remissione è stata mantenuta con 500 mg due volte al giorno in un paziente e 1000 mg due volte al giorno nell’altro, con quest’ultimo che richiede solo farmaci durante le parti soleggiate dell’anno.)
Murphy, GM, Maurice, PD , Norris, PG , Morris, RW , Hawk, JL. Br J Dermatol . vol. 121. 1989. pp. 639-46. (Cinque su 8 pazienti trattati con azatioprina 50 mg / die hanno sperimentato la remissione entro 6 mesi dal trattamento, rispetto a 0 su 10 pazienti placebo.)
Uetso, N, Okamoto, H, Fujii, K , Doi, R , Horio, T. “Trattamento della dermatite attinica cronica con unguento tacrolimus”. J Amer Acad Dermatol . vol. 47. 2002. pp. 881-4. (Sei pazienti tendevano verso il miglioramento a 2 settimane e avevano eliminato significativamente le loro eruzioni a 4 settimane. Diversi casi recenti e studi tout tacrolimus unguento come un trattamento topico promettente per CAD.)
Nousari, HC, Anhalt, GJ. “Mycophenolate in psoralen-UV-A desensibilization therapy for chronic actinic dermatitis”. Arch Dermatol . vol. 135. 1999. pp. 1128-29. (Due pazienti rimessi con una combinazione di micofenolato mofetile, PUVA e prednisone orale. L’aggiunta di micofenolato mofetile ha permesso una dose di prednisone inferiore (40 mg/die) rispetto a quella tipicamente utilizzata. Gli autori di questo studio hanno anche notato che aneddoticamente il prednisone iniziale per i pazienti CAD richiede in genere dosi più elevate di steroidi, a volte avvicinandosi a 100 mg / die.)
Menage H du, P, Ross, JS, Norris, PG , Hawk, JLM. “Contatto e fotocontatto sensibilizzazione nella dermatite attinica cronica: sesquiterpene lattone mix è un allergene importante”. Br J Dermatol . vol. 132. 1995. pp. 543-47. (Il settantadue per cento dei pazienti ha avuto patch test positivi e l ‘ 11% ha avuto test fotopatch positivi, sottolineando la frequente comorbidità della dermatite da contatto nei pazienti CAD.)
Dawe, RS, Crombie , IK, Ferguson, J. “La storia naturale della dermatite attinica cronica”. Arch Dermatol . vol. 136. 2000. pp. 1215-20. (Questo articolo consente al clinico di comunicare concretamente la prognosi del CAD con un paziente. Fotosensibilità risolta in 1 paziente su 5 risolta entro 5 anni, 1 paziente su 10 entro 10 anni e 1 paziente su 2 entro 15 anni.)
