오늘의 사례

역사

55 세의 무증상 여성이 연례 선별 유방 조영술을 위해 제출되었습니다. 그녀는 나이 36 에 자군 절제를 겪기부터 활용된 에스트로겐을 가진 치료를 이제까지 겪고 있었습니다. 그녀의 어머니는 65 세에 유방암 진단을 받았습니다. 유방 조영술,컴퓨터 단층 촬영(코네티컷)및 신티 유방 조영술을 시행했습니다.

결과

두개 내측 및 내측 경사 유방 조영술은 왼쪽 겨드랑 꼬리의 크기와 밀도가 증가한 유방 내 마디를 입증했습니다(,,,,그림 1 에이,,,,,1 비). 원추형 확대 내측 비스듬한 유방 조영술은 잘 정의 된 방사성 힐러스(,,,,그림 1 기음)없이 노드의 비정상적인 밀도를 보여주었습니다. 노드는 깊은 왼쪽 겨드랑이 노드처럼 만져서 알 수있었습니다. 그러나 유방의 임상 평가는 지배적 인 질량없이 양측으로 섬유 낭성 변화를 보여주었습니다. 가슴의 중추 신경계는 왼쪽 유방 내 및 겨드랑이 선 병증을 보였다. 비대칭 밀도는 오른쪽에 비해 왼쪽 가슴에 존재했습니다(그림 2). 신티 유방 조영술은 내측 및 외측 유방 조직(,,,그림 3)을 모두 포함하는 왼쪽 상부 유방에서 크고 다층화 된 흡수 영역을 보여주었습니다. 통풍 관의 추가 작은 초점 왼쪽 하단 내부 유 방,확인 되었고 통풍 관의 두 초점 왼쪽된 겨드랑이에 보였다. 림프절 생검을 시행 하였다.

진단:유방의 침윤 소엽 암종으로 인한 유방 내 및 액와 림프절 전이.

토론

유방 내 또는 겨드랑이 림프절의 전이성 침범은 유방암의 드문 첫 징후입니다(,1,,2). 병변이 크더라도 1 차 병변의 위치를 암시하는 유방 조영술 결과가 분명 할 수있는 경우는 거의 없습니다(,2). 이것은 유방 조직이 유방 조영술로 밀도가 높거나 복잡한 실질 패턴이있는 경우 특히 그렇습니다.

겨드랑이의 유방 내 림프절 또는 림프절을 포함하는 선 병증(낮은 수준의 1 노드)은 표준 내측 경사 유방 조영술에서 입증 될 수 있습니다(,3,,4). 겨드랑이 꼬리(스펜스의 꼬리)와 아래 액와 림프절에서 높은 곳에 위치한 유방 내 림프절이 유방 조영술에서 가슴 근육 영역을 덮기 때문에 둘 사이를 구별하는 것이 어려울 수 있습니다(,5). 엄밀히 말하면,유방 내 림프절은 유방 실질로 둘러싸여 있어야합니다(,5). 그들은 일반적으로 상부 외부 사분면에서 발견되지만 유방의 모든 사분면에서 나타날 수 있습니다(,6).

겨드랑이 또는 유방 내 림프절은 전체적으로 밀도가 낮거나 중간 정도이고,급격하게 정의되고,둥글거나 타원형이며,방사성 지방 힐러스(,7)를 포함하는 경우 정상으로 간주됩니다. 그러나 지방 힐러스는 항상 분명하지 않을 수 있으며 추가 작업이 필요합니다. 유방 조영술에서 검출되고 정위 유도 미세 바늘 흡인으로 확인 된 일련의 64 개의 비 손바닥 형 유방 내 노드에서 78%는 방사성 중심을 가졌으며 22%는 전체적으로 비슷한 밀도였습니다(,6).

유방 내 림프절은 1 센티미터(,8)보다 큰 경우 비정상으로 간주되는 반면,겨드랑이 림프절은 1.5 센티미터(,3,,7)보다 큰 경우 비정상으로 간주됩니다. 그러나 겨드랑이 노드는 3 센티미터만큼 클 수 있으며 대부분 지방으로 대체되는 경우 여전히 정상으로 간주 될 수 있습니다. 노드 크기의 작은 변화는 지방 힐러스가 보존되고 노드가 알 수 없으며 환자가 악성 종양의 병력이 없다면 문제가되지 않습니다(,4,,9).

그렇지 않으면 음성 유방 조영술에서 겨드랑이 또는 유방 내 림프절의 일방적 인 확대는 드뭅니다(,9). 악성 원인에서 양성의 감별법 화상 진찰 발견을 기준으로 하여 불가능할지도 모릅니다(,1,,10,,11). 양측 액와 선 병증은 림프 증식 성 질환의 진단을 선호하는 반면,잘못 정의 된 척추 선 병증은 전이성 유방암의 진단을 선호합니다(,3). 양성 원인으로는 결절 과형성,콜라겐 혈관 질환,육아 종성 질환,인간 면역 결핍 바이러스 감염 및 실리콘 선 병증(,3,,12)이 있습니다. 악성 원인으로는 림프 증식 성 질환,유방암 및 유방 외 종양(특히 폐 전이 및 흑색 종뿐만 아니라 갑상선 및 위장 종양)에서 발생하는 전이가 있습니다) (,2,,3,,12). 임상 적으로 명백한 원발성 종양이없는 환자의 경우 유방 암은 액와 림프절 전이에 가장 가능성이 높은 원발성 종양이지만 유방 조영술 감도는 낮을 수 있습니다(29%)(,2). 유방 절제술을 포함하여 유방 조직을 얻은 경우에도 1 차 유방 병변은 약 1/3 의 경우에서 확인되지 않습니다(,2).

유방내 림프절에서 전이성 질환이 발견되면,병기 및 관리는 환자가 액와 림프절 침범(2 기)을 가진 것처럼 진행되며,그러한 침범이 입증되지 않더라도(,1).

우리 환자에서 겨드랑이 꼬리 선 병증이 선별 유방 조영술(,,,,그림 1)에서 보였다. 두 개의 노드 중 더 큰 노드는 직경이 1.7 센티미터이고,이전의 유방조영술에서 0.7 센티미터였다. 유방 조영술에서 처음에는 다른 국소 병변이 확인되지 않았으며 흑색 종 및 림프종과 같은 전이성 병변뿐만 아니라 전염성 원인이 감별 진단에 포함되었습니다. 돌이켜 보면,두개 내 유방 조영술에서 왼쪽 유방에서 약간의 비대칭과 미묘한 확산 왜곡이 분명했습니다. 마찬가지로,여러 임상의에 의한 유방의 신체 검사 결과는”정상 범위 내에서”또는”초점 질량이없는 양측 섬유 낭성 변화와 양립 할 수 있다고 믿어졌습니다.”왼쪽 겨드랑이 부위의 선 병증은 임상 적으로 만져서 알 수있었습니다.림프절 생검은 전이성 선암(,,,,도 4)을 나타냈다. 종양은 둥지,코드 및 작은 땀샘의 세포로 구성되었습니다. 세포는 작고 크기와 모양이 상당히 균일했으며 명확한 세포질 액포를 포함했습니다. 이들 액포-함유 세포,그들의 형상 때문에 인장 고리 세포로 알려진,점액 카르민으로 염색 된 조직 학적 섹션에 뮤신을 함유하는 것으로 나타났다(,,,,도 4 비). 이 인장 반지 세포의 존재는 종양이 유방암,가난하게 분화된 위 암,또는 위장관 선암의 다른 어떤 모형에서 전이 이다는 것을 건의했습니다. 종양에 대한 항체를 이용한 면역 조직 화학적 분석을 수행 하였다. 두 항체 모두 양성 염색 반응을 일으켜 종양이 유선에서 유래되었다는 강력한 증거를 제공했습니다(,13–,15). 면역 반응성은 일차 병변(,15)에 대한 유선의 기원을 확인하는 특정 수단이며 인장 고리 암종에 특히 민감한 마커이며,소엽 암종에 침투하는 드문 변종입니다(,14,,15). 종양이 임파선에서만 관찰되었기 때문에,1 차적인 유방 종양의 패턴은 확실하게 결정될 수 없었습니다. 그러나 공포,작고 균일 한 핵 및 종양 세포의 가끔 단일 파일 배열은 유방의 소엽 암종에 침투하는 것을 암시했습니다(,14).

림프절 생검에서 조직 학적 소견뿐만 아니라 초기 임상 및 유방 조영술 소견은 소엽 암종의 침윤과 일치했다. 명확한,임상 적으로 만져서 알 수있는 유방 덩어리 또는 이산 유방 조영술 소견의 부재(신티 유방 조영술에서 큰 유방 병변에 대한 증거가 있었지만)(,,,그림 3)는 침윤 소엽 암종의 발현 및 확산 패턴과 양립 할 수 있었다.

침윤 소엽 암종은 유방 소엽의 말단 덕트에서 발생하고 단일 파일 선형 패턴으로 작고 균일 한 세포로 나타나거나 섬유 기질 전체에 개별적으로 흩어져있는 신 생물입니다(,14,,16). 침윤 세포는 이산 종양 니더스없이 표적 패턴(,14,,16)으로 덕트를 따라 퍼집니다. 침윤 소엽 암종의 확산 패턴은 신체 검사 결과가 종종 정상으로 간주되는 이유(즉,초점 덩어리가 촉지되지 않음)와 유방 조영술에서 이산 질량 병변 또는 증가 된 밀도가 분명하지 않은 이유를 설명 할 수 있습니다. 유방 뢴트겐선 조영법에 발견은 조밀한 유방 또는 이질적으로 배부한 실질을 가진 유방에서 음성,특히 일지도 모르곱니다,또는 긍정 적이고 그러나 아주 미묘할지도 모릅니다.

침윤 소엽 암종은 임상 적 및 유방 조영술 적으로 검출하기가 매우 어렵다(,16–,20). 유방 조영술 결과에는 정의 가능한 마진이없는 비대칭 밀도,뾰족한 질량,왜곡,명백한 병변이없는 조밀 한 유방,이산 또는 잘못 정의 된 질량 및 덜 일반적으로 미세 석회화가 포함됩니다(,16,,17). 미세 석회화는 일반적으로 혼합 된 조직 학적 소견이있는 경우에 발견됩니다(,16). 연구에 따르면 유방 조영술 결과는 종양 크기(,17,,19)에 관계없이 19%-24%의 사례에서 정상이거나 거의 의심을 일으키지 않는 것으로 나타났습니다.

침윤 소엽 암은 단 하나의 표준 유방 촬영 투영에서 명백한 유방암의 불균형하게 높은 비율을 차지합니다:낫(,21)에 의한 대규모 스크리닝 연구에서,이 질병 실체는 모든 유방암의 약 10%만을 대표하지만 단 한 번의 견해로 명백한 모든 암의 33%를 나타냅니다. 두개골 견해는 여러 시리즈(,17,,20)에서 내측 또는 내측 경사 견해보다 중요한 발견을 더 자주 보여주었습니다. 소엽 암종에 침투하는 조기 진단의 어려움은 의료 과실 소송(,18)에 대한 불균형 가능성을 초래합니다.

소엽 암 침윤에서 진단 감도를 향상시키는 초음파의 역할은 논란의 여지가있다. 침윤 소엽 암종의 미국 진단에서 파라마굴 외(,22)는 낮은 감도(전체 68%,1 센티미터 미만의 질량에서 25%)를 발견했다. 대조적으로,버틀러 외(,23)는 유방 조영술로 미묘하거나 보이지 않는 병변에서 높은 감도(88%)를 발견했습니다.

신티 유방 조영술은 유방 밀도 또는 흉터로 인해 유방 조영술 적으로”어려운”유방을 가진 여성의 평가에서 부속물로 광범위하게 평가되었습니다(,24). 여러 에이전트가 평가되었지만 가장 널리 사용되는 것은 테크네튬-99 메 톡시 이소 부틸 이소 니트릴입니다. 이 약제의 주입 후에,감마 사진기는 겨드랑이의 더 나은 화상 진찰을 위해 올려진 팔을 가진 수그린 옆과 앙와위 전방 위치에 있는 환자와 가진 유방을 검사하기 위하여 사용됩니다.세포막을 가로 질러 수동적으로 확산되고 미토콘드리아 막에 의해 흡수되는 친 유성 분자이다(,25). 그것은 미토콘드리아(,26)에 의해 활동적인 통풍관 때문에 정상적인 조직에서 보다는 유방암에서 좀더,아마 채택됩니다. 상피 증식,이형성 및 심한 경화성 선종을 포함한 과세포 병변도 흡수가 증가하여 위음성 소견이 발생합니다(,26). 이 증가한 통풍관은 아마 이상한 조직학 발견을 가진 지역에 있는 증가한 미토콘드리아 조밀도를 반영합니다. 이 병변을 가진 여성은 유방암이 없지만 위험이 증가합니다(,24).

(,25):

1. 따라서,상당한 추적 흡수가 있더라도,작은 종양은 검출 될 가능성이 없다.

2. 미토콘드리아 또는 세포질 기질에 의해 적극적으로 제거 될 수 있습니다. 이 기질은 세포가 화학 요법 약물에 내성을 갖도록하는 유전자에 의해 암호화되어 있으며 다제 내성 유전자-1 이라고 불립니다. 세포 독성 약물에 대한 내성을 가진 환자의 경우,더 적은 흡수가있을 것입니다.

3. 혈관 신생은 종양으로의 관류를 증가시켜 정상적인 유방 조직에 비해 유방암 세포로의 전달을 증가시킵니다.

신티모그래피는 민감도,비용 효율성 또는 방사선 노출 측면에서 선별 검사를 위한 표준 유방조영술과 경쟁적이지 않습니다.(,24,,25,,27). 신티 유방 조영술의 전반적인 민감도와 특이성은 모두 약 80%입니다(,24). 1 센티미터 미만의 병변에 대한 민감도는 좋지 않으며(,28,,29)만져서 알 수있는 병변(,24)보다 비 손바닥 병변의 경우 낮습니다. 유방암 검출에 있어서의 미비 신티모그래피는 최대 종양 크기에 따라 증가한다:1 센티미터 미만,25%감도;1.0-1.5 센티미터,78%감도;그리고 1.5 센티미터 이상,94%감도(,28). 림프절 전이에 대한 민감도는 약 75%입니다(,29). 신티 유방 조영술에서 발견이 긍정적이고 유방 조영술 및 미국에있는 것이 음성 인 경우,이상 부위의 수술 전 국소화는 어렵습니다.유방 조영술은 유방 밀도와 무관합니다(,24,,27). Tc-99m MIBI scintimammography 는 다음과 같 약속의 평가 만져서 질량(,24,,28). 또한 유방 조영술에서 볼 수 없거나 모호하지 않은 유방 조영술 소견이있는 고위험 환자(,24)가 잘 정의되지 않은 만져서 알 수있는 질량을 가진 환자의 평가에서 역할을 할 수 있습니다. 다른 잠재적 인 역할으로는 유방 절제술의 후보자 인 환자의 유방 조영술 적으로 신비로운 다 초점 질환을 찾고,최종 수술 전에 화학 요법에 대한 치료 반응을 평가하고,겨드랑이 덩어리에서 선암을 나타내는 환자의 1 차 유방 병변을 찾는 것이 있습니다(,24).

겨드랑 마디에 전이성 선암이있는 여성은 일차 유방 병변이있을 가능성이 가장 높지만 유방 조영술이나 미국에서 병변을 식별하기 어려울 수 있습니다. 이러한 경우 미비 신티모그래피 사용이 제안되었습니다(,24). 우리 환자에서 신티 유방 조영술은 일차 유방 병변,다 중심 질환 및 림프절 전이를 확인하는 데 분명히 도움이되었습니다(,,,그림 3). 유방조영술의 보조 기법인 미비 신티모그래피의 주요 장점은 유방 밀도에 관계없이 정확성과 더불어 반수량적 결과를 산출할 수 있다는 점입니다. 이것은 유방 실질 패턴의 질적 변화 또는 밀도의 미묘한 변화가 발생하는 유방 조영술과는 대조적입니다(,25).

우리 환자는 보조 화학 요법을 받고 왼쪽 유방 절제술을 받았다. 유방 절제술 표본의 총 검사에서 병변이 확인되지 않았지만 현미경 검사에서 소엽 암종에 침투하는 인장 고리 세포 형 병소가 여러 개 나타났습니다(,,,,그림 4). 이 발견은 림프절의 종양이 소엽 암종의 침윤으로 인한 전이로 확인되었습니다.