Nov / Des 2007
Usynlig Sykdom-Det Du Ikke Kan Se, Gjør Vondt Henne
Av Jennifer Sisk,MA
Sosialt Arbeid I Dag
Vol. 7 No. 6 P. 18
Millioner av personer med kroniske sykdommer bærer den ekstra byrden av familie, venner, kolleger og til og med helsepersonell som ikke tror at disse pasientene er syke fordi de ikke «ser syke ut.»
De fleste dagene Våkner Claire og føler at Hun ikke har sovet. Hun opplever skarpe, stikkende smerter i leddene, er knapt i stand til å sitte ved skrivebordet på jobben fordi hennes nakke og ryggmuskler har så mye vondt, og blir utmattet etter å ha gått opp trappen i huset hennes. Noen ganger føles hjernen hennes så tåkete at hun glemmer veien til matbutikken der hun regelmessig handler.
på noen dager, uforutsigbart, kan hun ha hodepine, diare og / eller ømme lymfekjertler i nakken og armene. Tre av fem leger har fortalt henne at hennes problemer er psykologiske, og to andre ble forbløffet fordi hennes blodarbeid og bildebehandlingstester var normale.
hennes arbeidsveileder har fortalt henne at hennes jobb er i fare fordi hun har tatt for mange syke dager, og hennes familie, venner og kolleger tror hun enten gjør unnskyldninger for å unngå arbeid og gjøremål eller utgir seg for å være syk for oppmerksomhet. Til slutt Begynner Claire å oppleve angst og depresjon fordi hun ikke forstår hvorfor legene ikke kan gi henne en forklaring, og alle nær henne reagerer på hennes beskrivelser av smerte og tretthet med «men du ser så bra ut.»
Claire er ikke alene. Ifølge The Invisible Disabilities Advocate, en organisasjon dedikert til å øke bevisstheten om usynlige kroniske sykdommer og funksjonshemninger, har mer enn 125 millioner Amerikanere minst en kronisk tilstand, og for mer enn 40 millioner begrenser deres sykdommer daglige aktiviteter. Bare 7 millioner bruker en stokk, walker eller rullestol, noe som gjør deres funksjonshemninger synlige. Begrepet usynlig sykdom refererer til enhver medisinsk tilstand som ikke er utad synlig for andre, selv helsepersonell. Usynlige sykdommer omfatter et bredt spekter av forhold, inkludert hjertesykdom, diabetes, demens, psykiatrisk sykdom, autoimmune lidelser og til og med kreft.
mens personer med synlige sykdommer—de som krever stokker eller rullestoler eller forårsaker fysiske manifestasjoner (f.eks. hår tapt fra kjemoterapi, tremor og taleforstyrrelser fra Parkinsons sykdom)—møter sosiokulturelle vanskeligheter, gir deres åpenbare medisinske forhold vanligvis klar støtte og forståelse fra andre. Men for de med usynlige sykdommer, kan slik støtte ikke være så kommende. Og for de med usynlige sykdommer som forblir kontroversielle i det medisinske samfunnet og det offentlige øye, kan støtte ikke komme i det hele tatt.
Svekkende ledd-og muskelsmerter, tretthet, migrene og andre kroniske «usynlige» symptomer karakteriserer ofte autoimmune og autoimmune relaterte lidelser, som lupus, revmatoid artritt, fibromyalgi (FM) og kronisk utmattelsessyndrom (CFS), som også kalles myalgisk encefalopati/encefalomyelitt eller kronisk tretthet og immundysfunksjonssyndrom (CFIDS). Selv om alle personer med autoimmune lidelser vanligvis støter på skepsis om deres usynlige symptomer fra andre, er forhold som lupus eller revmatoid artritt veletablerte-om enn noen ganger vanskelige—medisinske diagnoser, og allmennheten er klar over dem som sådan. Ofte, bare informere skeptikere om en medisinsk tilstand er nok forklaring.
men personer med FM eller CFS er ikke så heldige. «Ikke alle kroniske sykdommer er like. Noen er mer akseptert enn andre, » sier Patricia A. Selskapet Er EN DEL Av Albany Health Management Associates, Inc., som gir rådgivning og saksbehandling for kronisk syke personer, rådgivning og utdanning for sine arbeidsgivere, og faglig opplæring for klinikere som er involvert i omsorg for kronisk syke.
Fennell ble ansett som en innovatør innen kronisk sykdom og psykisk helse, og skapte en internasjonalt anerkjent behandlingsmetode for å forstå og behandle kroniske syndromer; har skrevet flere bøker, inkludert Handbook Of Chronic Fatigue Syndrome; og servert på en alliert healthcare advisory committee For Centers For Disease Control And Prevention (CDC), styret I International Association For Chronic Fatigue Syndrome, Og advisory board Of National Fibromyalgia Association.
det er mer enn 80 autoimmune sykdommer, og mange kan betraktes som usynlige, sier hun. Men det er betydelige forskjeller i hvordan individer blir sett kulturelt og sosialt, avhengig av deres diagnoser. Diabetes, lupus, hjertesykdom og kreft kan alle betraktes som usynlige sykdommer ,men «ingen ville noen gang vurdere å stille spørsmål til begrensningene til en person som sier en av disse sykdommene,» bemerker Fennell. Likevel skjer dette ofte for de som er diagnostisert MED FM og CFS, sier hun. IFØLGE CFIDS Association Of America, tilstanden navn trivialiserer sykdommen så lite mer enn tretthet, selv om sykdommen er forbundet med en » konstellasjon av ødeleggende symptomer.»
CDC sier AT CFS kan være så invalidiserende som multippel sklerose( MS), lupus, revmatoid artritt og kongestiv hjertesvikt. CDC og vitenskapelige forskere anerkjenner FM og CFS som legitime medisinske diagnoser og har fastslått at deres prevalens er høyere enn opprinnelig estimert, spesielt CFS. Ifølge epidemiologisk forskning kan det tidligere estimatet på ca 1 million Amerikanere med CFS være betydelig lavere enn den faktiske forekomsten. Selv om det akademiske vitenskapelige samfunnet har fullt ut akseptert FM og CFS, har aksept ikke spredt seg gjennom hele det medisinske samfunnet. Generelt har klinikere som praktiserer nær store forskningssentre raskere og bedre tilgang til den nyeste vitenskapelige informasjonen. DERFOR kan PASIENTER MED FM og CFS ha forskjellige erfaringer når de navigerer gjennom diagnose-og behandlingsprosessen.
» for mange usynlige sykdommer har det vært mer forståelse, oppmerksomhet og validering fra det medisinske samfunnet. NÅR DET gjelder offentlig bevissthet og aksept, SYNES FM å være lengre enn CFS,» Sier Deborah Barrett, PhD, MSW. «CFS kjemper fortsatt for å bli legitim i det medisinske samfunnet og det offentlige øye. Denne kampen er tydelig i den fortsatte konkurransen blant pasientaktivister og forskere over hva de skal kalle dette syndromet.»En klinisk assisterende professor I Skolen For Sosialt Arbeid Ved University Of North Carolina I Chapel Hill og en praktiserende kliniker i voksen psykisk helse, barrett organisert Og deltok i tverrfaglig workshop» Seeing Invisible Illness: Transformere Det Kliniske Blikket gjennom Levd Erfaring » i 1997 Ved Emory University.
En Vanskelig Diagnose
til tross for nylige legemiddelgodkjenninger FOR FM-behandling og økende legitimitet, er det enda vanskeligere for mange leger å diagnostisere og behandle PASIENTER med FM og CFS. «Det tar i gjennomsnitt fire år å få en diagnose for disse kroniske sykdommene,» Sier Fennell om prosessen hun kaller et » tvetydighetshav.»Selv om det er noen diagnostiske kriterier FOR FM og CFS, er symptomene deres også karakteristiske for andre sykdommer, så diagnose er ofte en lang prosess for å utelukke alle andre muligheter.
» MENS FM blir mer akseptert, er DET ofte diagnosen siste utvei,» sier Anne Cattarello, MA, PhD, en psykoterapeut i privat praksis og en adjungerende fakultet medlem i institutt for kontemplativ psykoterapi Ved Naropa University i Boulder, CO, som jobber med klienter MED FM, CFS og andre kroniske sykdommer. I motsetning til noen autoimmune sykdommer som kan diagnostiseres ved blodarbeid eller medisinske bildetester, diagnostiseres FM ved pasientens symptomhistorie og en palpasjonstest på 18 punkter på kroppen. Ifølge kriterier Fra American College Of Rheumatology KAN FM diagnostiseres dersom pasienten har diffus kronisk smerte i mer enn tre måneder og opplever smerte når minst 11 av 18 poeng presses av legen.
disse kriteriene anses imidlertid mindre objektive enn flere standard laboratorietester. Selv når andre medisinske tilstander er utelukket og pasienten oppfyller disse kriteriene, er mange leger motvillige til å diagnostisere EN pasient med FM eller CFS. FOR å komplisere en diagnose ytterligere, OPPSTÅR FM og CFS ofte i forbindelse med en annen autoimmun lidelse eller med hverandre. Det er imidlertid ingen diagnostiske laboratorietester FOR FM eller CFS. FORSKNING UTFØRT AV CDC indikerer at mindre enn 20% av pasientene med CFS i Usa har blitt diagnostisert.
Rosalie Devonshire, MSW, LCSW, ble diagnostisert MED FM og CFS tidlig på 1990-tallet. Hun er direktør for rådgivning for Fibromyalgia Treatment Centers Of America og forfatter Av boken Taking Charge Of Fibromyalgia. Devonshire jobber også på et sykehusrådgivningssenter, og hjelper FM-pasienter med å navigere seg gjennom omsorg og behandling. Devonshire og Fennell påpeker at verden av autoimmune og autoimmune relaterte lidelser domineres av kvinner og lurer på om den medisinske diagnosen og behandlingsprosessen ville være annerledes hvis disse forholdene påvirket menn like like eller mer. Fennell sammenligner noen nåværende syn PÅ FM og CFS med syn PÅ MS på 1950-tallet. «For femti år siden ble multippel sklerose ansett som en hysterisk manifestasjon hos kvinner,» bemerker hun.
Ting kan imidlertid snart endre seg, på grunn av antall personer som har BLITT funnet Å HA FM eller CFS. «Epidemiologisk forskning tyder på at flere individer har FM eller CFS enn MS,» Sier Fennell. Økende ANTALL FM-og CFS-pasienter har trukket oppmerksomheten til farmasøytiske selskaper, som i sin tur sannsynligvis vil generere mer offentlig og legeoppmerksomhet. «De store farmasøytiske selskapene begynner å påvirke hvordan disse forholdene blir sett fordi medisiner nylig er godkjent for og blir annonsert for behandling av disse forholdene,» Forklarer Fennell.
Bevis for genetiske og miljømessige koblinger bidrar også til den økende interessen for disse forholdene. «Det er nå veldig godt bevis for en genetisk link genetiske markører FOR FM og CFS har nylig blitt identifisert,» sier Fennell. Episodiske og regionale «utbrudd» AV CFS har blitt dokumentert, noe som tyder på genetiske, virale og / eller miljømessige årsaker. Og imaging studier viser fysiologiske endringer i hjernen til pasienter med CFS og hvordan hjernen behandler smerte hos PASIENTER med FM.
Kliniske bevis for FM og CFS vil ikke bare bidra til å avklare arten av disse forholdene og evaluere nye behandlinger, men også gi validering for det medisinske samfunnet. Fennell mener at klinisk omsorg endrer seg, men sakte. «PASIENTER MED FM og CFS har historisk sett fått utilstrekkelig behandling, og medisinsk vanstyre har ofte forekommet. Nå har vi utviklet seg til å utvikle retningslinjer for akuttavdelingen for behandling AV FM og kroniske smertepasienter,» forklarer hun.
Fennell arbeider for å forbedre diagnoseprosessen FOR FM og CFS. Hun utviklet Fennell Four Phase Treatment (FFPT) – Tilnærmingen, et rammeverk for å forstå tilpasningsprosessen som pasienter med kroniske sykdommer opplever, med det endelige målet om å hjelpe klinikere til å behandle pasienter mer effektivt.
Fennells modell anses som en integrert systemtilnærming, som inkluderer alle aspekter av individets sykdom-den fysiske/ atferdsmessige,psykologiske og sosiale / interaktive. Et sentralt premiss er at pasientens fysiske, følelsesmessige og sosiale behov i de tidlige fasene av den kroniske sykdommen kan være vesentlig forskjellig fra behovene til en pasient som har vært syk i flere år, og disse behovene påvirker hvordan pasienten vil reagere på behandling-medisinsk eller psykososial. Fennells behandlingsmodell brukes av sosialarbeidere og klinikere. Aktiv i epidemiologisk og vitenskapelig forskning for å flytte FM og CFS fra sin nåværende kontroversielle kliniske status, Fusjonerer Fennell vitenskap med sosialt arbeid. «En del av mitt oppdrag har vært å bringe et sosialt arbeid til stede i den verden, for å kommunisere de fysiske og psykologiske konsekvensene av kronisk sykdom, ikke bare statistikken,» sier hun. Som den eneste sosionom PÅ CDC rådgivende panel, Fennell tilbyr sosionom unike perspektiv til forskere og klinikere som foredragsholder mens de fortsatt bor klinisk involvert noen dager per uke.
Sosialarbeiderens Rolle
Fennell begynte sin karriere som hospice-arbeider. Med sin vitenskapelige bakgrunn fant hun at hun samhandlet godt med leger og bestemte seg for å sette sine ferdigheter til god bruk. Hun gikk til slutt over til å jobbe primært med og talsmann for pasienter med kroniske tilstander som FM og CFS. «Jeg tenkte, hvis vi kan behandle døende så bra, hvorfor ikke de med kronisk sykdom?»Hun lærer for tiden» sykdom etikette, » hjelpe klinikere lære å effektivt håndtere pasienter med kroniske tilstander. Hun lærer også leger, sykepleiere, psykologer og sosialarbeidere hvordan man bruker sin behandlingsmodell til pasienter med FM og CFS.
Yvette Coló, MSW, PhD, direktør for utdanning og Internett-tjenester For American Pain Foundation, sier: «jeg utdanner også helsepersonell om behovene og bekymringene til pasienter og familier som har å gjøre med kroniske sykdommer.»Fordi pasienter og familier kanskje ikke har noen forventninger til effektiv behandling, eller de kanskje ikke vet hvordan de skal kommunisere effektivt om sin sykdom eller erfaringer, utdanner Coló helsepersonell om hvordan man kan forbedre kommunikasjonen med pasienter og familier om kronisk smerte.
teamet av klinikere som er involvert i behandlingen av PASIENTER MED FM og / ELLER CFS er variert og kan omfatte flere spesialister, som reumatolog, primærhelsepersonell, nevrolog, fysioterapeut og psykiater.
Hva kan sosialarbeidere gjøre for å hjelpe enkeltpersoner til å takle kroniske usynlige sykdommer som ikke er som akseptert av det medisinske samfunnet? «De kan gjøre det som sosialarbeidere gjør best, «Sier Coló,» jobber sammen som et lag, hjelper med å utdanne pasienter om deres sykdom, validere deres sykdom og erfaringer som ekte, finne nyttige ressurser, styrke deres evne til å kommunisere effektivt, og ikke bare fortaler for dem, men lærer dem også ferdighetene til å fortaler for seg selv.»
Validering og forståelse av sykdommen og omfanget og alvorlighetsgraden av symptomene er et viktig første skritt i å etablere et forhold til pasienten. «En nøkkelrolle for sosialarbeideren er validering for individet med en usynlig sykdom, «Sier Barrett,» og hjelper dem med å navigere i det medisinske etablissementet og håndtere en ofte forvirrende og demoraliserende prosess mot diagnose og behandling.»
«bluss» i symptomer assosiert MED FM, CFS og autoimmune lidelser skaper usikkerhet ikke bare for pasienten, men også for leger, familie, venner og kolleger. «Andre kan ikke forstå hvordan du kan føle deg bra og fungere bra en dag, så bli uføre den neste,» forteller Barrett. Diagnostisert MED FM selv, Barrett har førstehånds erfaring med disse oppturer og nedturer i daglig funksjon.
Devonshire legger vekt på forståelse som først og fremst for sosialarbeidere som er interessert i å jobbe MED FM og CFS klienter. «Dette er en ekte, sann sykdom . Du må tro på pasienter når de beskriver hvor ille de føler. Noen ganger kan de føle seg så dårlig at de ikke kan komme til en avtale. Kommunisere forståelse av graden av smerte og tretthet og behovet for avtale avbestillinger er viktig for klienten,» forklarer hun.
Kognitive problemer følger OFTE MED FM, CFS og andre autoimmune lidelser. Kalt fibrofog eller hjerne tåke, kan dette symptomet forstyrre leseforståelse, minne og kjøreevne. Bare å erkjenne at dette skjer og erkjenne at det kan påvirke terapitimer, vil styrke forholdet mellom klient og terapeut. «Å akseptere sin sykdom-la dem få vite at du tror på alvorlighetsgraden av tilstanden deres-kan være det beste en sosialarbeider kan gjøre for disse pasientene,» Sier Devonshire.
Ifølge Devonshire er MANGE FM-og CFS-pasienter motvillige til å få rådgivning fordi de er redde for at de igjen vil bli fortalt at det er alt i hodet. Fordi deres primære mål er å eliminere smerte, tror MANGE FM-pasienter at rådgivning ikke vil hjelpe. Devonshire mener Imidlertid at DET spiller en viktig rolle i styringen AV FM og CFS. «Rådgivning økter kan lære avslapping og bilder teknikker for smerte og stressmestring, bidra til å redusere negative tankemønstre, og styrke pasienter til å hjelpe dem å håndtere mer effektivt med sin tilstand,» sier hun. De mange usikkerhetene knyttet til de dårlig forståtte medisinske årsakene til FM og CFS skaper psykososiale problemer for pasienter som kan løses gjennom psykoterapi.
Terapeutiske Tilnærminger
«en av de beste måtene å hjelpe personer med FM er kognitiv atferdsterapi» Sier Devonshire . «Det gir styrke og hjelper dem til å føle seg i kontroll over smerte, tretthet og andre symptomer.»Terapitimer innebærer å hjelpe en person med FM sette oppnåelige mål gjennom planlegging, pacing og prioritering; endre negative tankemønstre og kjerneoppfattelser; og hjelpe pasienter med å oppnå aksept av sykdommen deres. «Sosialarbeidere kan hjelpe enkeltpersoner til å opprettholde sin identitet og følelse av selvtillit i møte med en kronisk, svekkende sykdom, samt lette kommunikasjonen med familie, venner og kolleger som kanskje ikke fullt ut forstår omfanget av smerte og tretthet forbundet med en usynlig sykdom,» Sier Barrett.
MEN UTENFOR sosialarbeiderens arena har CBT som behandling FOR CFS og lignende kroniske usynlige sykdommer generert kontrovers. Mange medlemmer av det vitenskapelige samfunn mener at det foreviger «det er alt i hodet ditt» synspunkt, og kliniske studier har vist blandede resultater. Mens vitenskapen ikke kan støtte bruken, ER CBT et primært verktøy for sosialarbeidere som praktiserer rådgivning og psykoterapi. Når det brukes riktig, Sier Fennell AT CBT kan hjelpe. Men som pasienten og deres sykdom utvikler seg, er andre teknikker nødvendige.
ifølge Barrett kan kognitiv psykoterapi også hjelpe klienter med å jobbe gjennom sorgsproblemer. «Sorgarbeid er vanlig for sosialarbeidere; men sorgen som følger med en usynlig sykdom er ikke den typen sorg vi er vant til å se. Tap av fysisk og kognitiv funksjon, karriere og relasjoner på grunn av kroniske usynlige sykdommer må forstås av sosialarbeidere, slik at de kan hjelpe klienter gjennom sorg og mot aksept,» Forklarer Barrett.
Å HA FM guidet Cattarello inn i sin nye karriere som hjelper og støtter andre med tilstanden og andre kroniske usynlige sykdommer. En sosiolog-slått-psykoterapeut, cattarello føler at hennes egen erfaring med FM hjelper henne å forstå de vanskelige følelser og følelser hennes klienter håndtere og gjør henne til en mer informert psykoterapeut i å hjelpe dem med å utvikle egenomsorg teknikker. «Selvomsorg innebærer å lære å være i tråd med ens behov, som å finne en balanse mellom aktivitet og hvile,» forklarer Cattarello. «FM-pasienter har en tendens til å presse utover hva kroppen deres kan håndtere; overbelastning av kroppen kan da føre til en eskalering av symptomer .»Selvomsorg blir ofte forsømt av MANGE FM-pasienter, sier hun, og er et viktig styringsverktøy som sosialarbeidere kan legge til rette for dem.
Økende selvbevissthet
Fremst i å lære selvomsorg, Sier Cattarello, øker kroppsbevisstheten, og et av hennes terapeutiske mål er å hjelpe FM-klienter til å innse at kroppene deres ikke er deres fiende. Hun gjennomfører somatisk orientert psykoterapi og CBT-økter med FM-klienter for å hjelpe DEM med å utvikle en bedre bevissthet om kroppene deres og hvordan det føles med målet om å forbedre deres evne til å gjenkjenne og håndtere smerte og tretthet. «Fordi smerte forårsaker en hypervigilant tilstand, kan visualisering og kroppssentreringsøvelser for å forbedre mindfulness hjelpe FM-pasienter med smertebehandling og avslapping for å lindre NOEN FM-symptomer,» forklarer hun.
Barrett har også brukt sin egen erfaring MED FM for å hjelpe andre og jobber for tiden med en bok Kalt Paintracking, der hun tilbyr personer med FM og andre kroniske smerter en omfattende guide til å identifisere smerteutløsere, med det endelige målet å lære å leve bedre med tilstanden. «Smertesporing handler ikke om å bo på smerten din . Snarere er det en tilnærming til å samle individuell informasjon for å øke kontrollen over tilstanden din og livet ditt. EN av DE mest vexing problemene MED FM er at symptom fakkel-ups synes å komme ‘ ut av det blå.»Ved å samle systematiske data om din erfaring, eller «paintracking», kan du lære hva som hjelper og hva som gjør vondt og utarbeide strategier for å forbedre hvordan du er rettferdig, » Forklarer Barrett.
den kroniske smerten SOM FM-og CFS-pasienter lider med daglig, påvirker ikke bare kroppene deres, men også deres tanker og oppførsel, og skaper psykososiale problemer som kan løses av sosialarbeidere. «Personer med smerte og andre kroniske sykdommer opplever ofte avbrutt søvn; forstyrrelser i å spise, tenke og konsentrasjon; og redusert fysisk og seksuell aktivitet. De kan være ute av stand til å nyte å være med familie og venner. Angst og depresjon er vanlig, » Coló notater.
» når du føler deg så dårlig fysisk, påvirker det tankene dine. Å føle seg dårlig fører til å tro at du er dårlig, » legger Cattarello til. Som en del av egenomsorg plan utvikling, hun arbeider med kundenes negative tankeprosesser, oppmuntre dem til å » være forsiktig med selvet.»
Å Håndtere stress, støtte relasjoner og legge til rette for livsstilsendringer er andre roller for sosialarbeideren i ledelsen av klienter med FM og CFS. Stressmestring er viktig fordi fysisk og følelsesmessig stress kan gjøre FM og CFS symptomer verre, sier Devonshire. «Mangel på fortsatt støtte fra familie og venner kan også bli et problem. Fordi disse forholdene er kroniske og pågående, kan familie og venner som i utgangspunktet støtter bli brent ut, » Sier Cattarello.
Uansett hvilken rolle en sosialarbeider har i behandlingen av pasienter med kroniske usynlige sykdommer, bør De planlegge for et langt terapeutisk forhold, understreker Cattarello. «Det er ingen rask løsning for disse forholdene. For mange pasienter endres hele livet. Disse pasientene er langsiktige kunder.»
— Jennifer Sisk, MA, er en Forstads Philadelphia-basert frilansskribent med 15 års erfaring som forfatter og forskningsanalytiker innen helsevesenet. Hun har skrevet om depresjon,oppmerksomhetsunderskudd / hyperaktivitetsforstyrrelse, schizofreni, mental velvære og aldring.
Bevisstgjøring
offentlig bevissthet om usynlige sykdommer øker gradvis. Uken i September 10 til 16 merket National Invisible Chronic Illness Awareness Week, Og 12. Mai 2008, er utpekt Som National Fibromyalgia And Chronic Fatigue Syndrome Awareness Day.
Ressurser
American Autoimmune Relaterte Sykdommer Association: www.aarda.org
Sentre For Sykdomskontroll Og Forebygging — Kronisk Utmattelsessyndrom
CFIDS Association Of America: www.cfids.org
Den Usynlige Funksjonshemming Talsmann: www.myida.org
Ta Ansvar For Fibromyalgi: Alt Du Trenger Å Vite For Å Håndtere Fibromyalgi, Femte Utgave Av Julie Kelly, Rosalie Devonshire og Thomas J. Romano
