Abstract
inhoudsopgave:
wortelkanaal obturation is noodzakelijk wanneer de pulp weefsel wordt verwijderd uit het wortelkanaalsysteem verlaten van een dode ruimte die kan worden herkoloniseerd door micro-organismen. Na het verwijderen van de pulp wordt het wortelkanaal gereinigd, gevormd en geïrrigeerd waarna het wordt verkregen. Voor succesvolle wortelkanaal obturation, de materialen moeten specifieke eigenschappen hebben, en de klinische procedures ondernomen zijn complementair aan de gebruikte materialen. Wortelkanaal obturation is ondernomen met een combinatie van een stevige kegel/sealer techniek. Gutta percha is het meest gebruikte materiaal in combinatie met verschillende sealersoorten met verschillende chemische samenstellingen. De gutta-percha sealer combinatie kan zijdelings worden verdicht en ongewijzigd blijven of verticaal worden verdicht en verwarmd. Het juiste irrigatieprotocol resulteert in vermindering van bacteriële belasting en verwijdering van uitstrijklaagjes. De resulterende obturatiematerialen kunnen zo aan de wand van het wortelkanaal binden door een sealerverbinding in de dentinale tubuli die tot een hermetische verbinding leiden.
het hydraulisch sealmiddelcement heeft twee basiseigenschappen, voornamelijk het hydraulische karakter ervan; de eigenschappen ervan verbeteren dus bij aanwezigheid van vocht en de vorming van calciumhydroxide als bijproduct van hydratatie, waardoor de materialen inherent antimicrobieel zijn. Bovendien binden de verkopers chemisch aan dentine. Dit leidt tot de vraag of een paradigmaverschuiving nodig is voor het gebruik van deze sealer cements en of het huidige klinische protocol moet worden herzien om deze materialen aan te vullen.
Inleiding
de vitaliteit van Pulp gaat verloren als gevolg van cariës, trauma, tandslijtage en iatrogene schade, die groot is en dus de tandpulp betreft. Tandheelkundige materialen in de nabijheid van de pulp kan ook leiden tot pulpschade. Af en toe zal de tandheelkundige pulp selectief moeten worden verwijderd wanneer de wortelkanaalruimte nodig is om een tandheelkundige restauratie te behouden.
ongeacht de oorzaak moeten de pulpkamer en de wortelkanaalruimte worden gevuld om herinfectie te voorkomen. De wortelkanaalruimte wordt mechanisch gereinigd en ook door het gebruik van chemische middelen om micro-organismen te elimineren en ook om de uitstrijklaaglaag te verwijderen. Het wortelkanaal wordt dan obturated met behulp van een combinatie van vaste kegels en sealers. Het doel van wortelkanaalverkleining is om een hermetische afdichting te bieden en zo herinfectie van de wortelkanaalruimte te voorkomen, wat zal leiden tot het falen van de behandeling. De tricalcium silicaat gebaseerde sealer cements werden geïntroduceerd vanwege hun hydraulische aard. Er is geen specifiek protocol voor hun gebruik, en momenteel worden ze gebruikt als elke andere sealer in combinatie met gutta percha. Het doel van dit artikel is om de klassieke obturatietechnieken te herzien en te evalueren of een paradigmaverschuiving nodig is voor het klinische gebruik van de hydraulische tricalcium silicaat gebaseerde sealers.
klassieke obturatietechnieken
methoden voor wortelkanaalbehandeling zijn zeer oud en zijn in de loop der jaren weinig veranderd. De obturatietechnieken betroffen meestal een vaste kegel en sealer combinatie. Aanvankelijk werd een enkele kegel gebruikt samen met wortelkanaalsealer; vervolgens evolueerden de technieken naar laterale condensatie en warme verticale verdichting om de driedimensionale kwaliteit van de wortelkanaalvulling te verbeteren (Schilder, 1967). De kern fungeert als een zuiger op de flowable sealer, waardoor het te verspreiden, vullen holtes, en te bevochtigen en te hechten aan de geïnstrumenteerde dentine wand. Het is de sealer die in contact komt met de dentine en parodontale weefsels. Het is dus van belang dat de sealer de ideale materiaaleigenschappen bezit zoals beschreven door Grossman (Grossman, 1978).
de drie primaire functies van een wortelvulling zijn het afdichten tegen het ingroeien van bacteriën uit de mondholte, het samenbrengen van resterende micro-organismen en het volledig opnemen op microscopisch niveau om te voorkomen dat stagnerende vloeistof zich ophoopt en als nutriënten voor bacteriën uit welke bron dan ook dient (Sundqvist en Figdor, 1998). Om een goede obturatie te bereiken, moet het wortelkanaal worden chemo-mechanisch gereinigd. Dit wordt uitgevoerd door een combinatie van mechanische wortelkanaalreiniging en vormende technieken en diverse irrigatieprotocollen. De irrigatie dient om de micro-organismen te elimineren en ook de uitstrijklaaglaag te verwijderen, waardoor patent dentinale tubuli. Het kanaal wordt schoon en droog achtergelaten, klaar voor obturatie.
de keuze van de materialen ligt in de keuze van de vaste kegel en het type sealer. Het geeft een indicatie van het type obturation techniek die kan worden gebruikt. Er zijn verschillende soorten vaste kegels die kunnen worden gebruikt. Deze omvatten zilveren kegels, gutta percha, gutta-percha-gecoate plastic / metalen dragers, en harskegels. De zilveren kegels waren populair als ze pasten het kanaal op basis van de master apical file size gebruikt in het kanaal in een gestandaardiseerde voorbereiding (Kojima, et al., 1974). Ze kunnen worden gebruikt als een geheel punt vullen het gehele wortelkanaal of als gesegmenteerde punten obturating het apicale deel van het kanaal (Eguren, 1966). De techniek viel in onbruik door de corrosie van de zilverpunten en twijfelachtige afdichting van de geleverde techniek (Gutmann, 1979).
de eerste gutta percha die beschikbaar was voor klinisch gebruik werd in 1887 vervaardigd door SS White. De dentale gutta percha bestaat voornamelijk uit zinkoxide, dat verantwoordelijk is voor zijn inherente antimicrobiële eigenschappen. De gutta percha kan ongemodificeerd of gemodificeerd worden door warmte (Markin and Schiller, 1973; Schilder, et al ., 1974) of organische oplosmiddelen (Magalhães, et al., 2007). Gutta percha kan ook worden gebruikt om dragers te coaten voor de thermafil ® obturatietechniek (Lares en elDeeb 1990). Deze gutta percha is chemisch gemodificeerd en wordt gevonden in de alfa-fase in plaats van in de standaard beta-fase, die wordt gevonden in alle gutta percha voor tandheelkundig gebruik (Maniglia-Ferreira, et al., 2013). Als alternatief kan een harskern worden gebruikt zoals beschikbaar is in het Resilon™ – systeem (Shipper, et al., 2004). De keuze van de sealer is afhankelijk van het type kernmateriaal in gebruik. De zilveren kegels en alle soorten gutta percha gebruiken verschillende sealers met een scala aan samenstellingen. Het Resilon systeem wordt compleet geleverd met een eigen sealer en primer systeem.
de obturatietechniek is afhankelijk van het gekozen type kernmateriaal. De silver points en de met gutta-percha gecoate dragers in het ThermaFill systeem worden gebruikt in een enkele kegel techniek. De gutta-percha kan ongewijzigd worden gebruikt in de lateraal gecondenseerde gutta percha obturatietechniek. De techniek werd voor het eerst gepubliceerd door Bramante in 1972. Deze techniek hangt af van het vermogen van de sealer om de individuele kegels samen te houden voor zijn succes. De techniek is populair omdat het gemakkelijk is en geen specifieke apparatuur nodig heeft. In de loop der jaren werd de laterale condensatie obturatie techniek beschouwd als de gouden standaard. De technieken met behulp van gemodificeerde gutta percha zijn ook populair. De oplosmiddeltechnieken resulteren in krimp van de obturatie op lange termijn als gevolg van de verdamping van het oplosmiddel. De toepassing van warmte resulteert ook in krimp als de gutta percha verandert fase, maar dit kan worden tegengegaan door toepassing van druk. De gutta percha kan worden verwarmd buiten het kanaal in de warme thermoplastische spuitgiettechnieken (Yee, et al., 1977), en de carrier gebaseerde systemen zoals ThermaFill (Lares en elDeeb, 1990; Chohayeb, 1992). Als alternatief kan intracanale opwarming met behulp van de warme verticale verdichting techniek worden uitgevoerd (Wong, et al., 1981; Grossman, 1987). Warme verticale verdichting van de master kegel in de down-verpakking fase tijdens het gebruik van thermoplastische spuitgiettechniek voor de back-verpakking fase zou het beste resultaat geven als het voorkomt gutta percha extrusie apicaal omdat de temperatuur van de master kegel is vrij stabiel in de apicale derde (Yared, et al., 1992). De soorten technieken en nieuwe paradigma ‘ s voor het vullen van het wortelkanaal worden besproken door Ingle in 1995 (Ingle, 1995).De warmteprofielen van gutta-percha zijn goed onderzocht (marlijn en Schilder, 1973; Schilder, et al., 1974). De warmtedragers die momenteel beschikbaar zijn op de markt zijn ingesteld om warmte te leveren tot 200ºC (Zilver, et al., 1999) ongeacht de fasetransformatie van gutta percha die optreedt bij 65ºC. De warmte gegenereerd op het buitenoppervlak van de wortel was binnen aanvaardbare grenzen, dus veroorzaakte geen schade aan de parodontale ligament en geen botnecrose (Lee, et al., 1998; Floren, et al., 1999). De warmteafvoer was afhankelijk van de eeuwige media; dus gegevens verkregen in de lucht, zoals in in vitro studies kan niet klinisch relevant zijn (Viapiana, et al., 2014). De temperatuur op de warmtedrager was lager dan die op de machine wijzerplaat (Venturi, et al., 2002, Viapiana, et al., 2014, 2015). De gemeten maximumtemperaturen waren 100ºC en de temperatuur varieerde afhankelijk van de draaggrootte (Viapiana, et al., 2014). De gegenereerde temperaturen hadden geen invloed op de chemie en eigenschappen van de gutta percha (Roberts, et al., 2017). Echter, wortelkanaalsealers werden negatief beïnvloed door de stijging van de temperatuur gegenereerd tijdens warme verticale verdichting met AH Plus® (Dentsply), een sealer op basis van epoxyhars vertonen verslechtering van zowel fysische als chemische eigenschappen (Viapiana, et al., 2014, 2015, Camilleri 2015). Sealers op basis van salicylaat hars (Camilleri, 2015) en sealers op basis van zinkoxide eugenol (Viapiana, et al., 2014) waren meer staat om warmte-toepassing en vertoonde geen veranderingen in eigenschappen.
de kern van kunsthars die wordt gebruikt met een sealer op basis van hars van het Resilon / Epiphany-systeem beloofde een monobloks obturatie te creëren (Raina, et al., 2007). Het Resilon / Epiphany systeem was niet erg succesvol omdat de kunsthars gemakkelijk werd afgebroken door bacteriën en hun enzymen (Tay, et al., 2005, Hiraishi, et al., 2007). Zo bleek gutta percha het beste kernmateriaal tot nu toe te zijn.
wortelkanaalopname met hydraulische sealers
een aantal hydraulische sealer cements op basis van tricalcium en dicalcium silicaat zijn klinisch beschikbaar (Tabel 1). Deze sealers bestaan voornamelijk uit tricalcium en dicalciumsilicaat en produceren zo calciumhydroxide als ze in contact komen met water. De chemie en presentatie van deze sealers varieert aanzienlijk. De op Portlandcement gebaseerde sealers bevatten sporen van zware elementen en een op aluminium gebaseerde fase, en deze kenmerken zijn aangetoond van zorg te zijn als aluminium is aangetoond te accumuleren in plasma, lever en hersenen van proefdieren (Demirkaya, et al., 2015, 2016). De zuur extraheerbare niveaus van arseen en chroom zijn hoog (Monteiro Bramante, et al., 2008, Schembri, et al., 2010, Matsunaga, et al., 2010; Chang, et al., 2011), en hoewel er geen standaardniveau van chroom voor tandcements is, waren de arseenniveaus hoger dan die vastgesteld door ISO 6876 (2012) voor sealer cements. De uitgespoelde sporenelementen waren laag (Duarte, et al., 2005, Camilleri, et al., 2012), maar er zijn geen standaardniveaus vastgelegd in internationale normen. Om deze redenen gebruiken de BioRoot™ RCS, iRoot SP en TotalFill®/EndoSequence® BC materialen puur tricalciumsilicaat. Interessant is dat Endoseal MTA bestaat uit dicalciumsilicaat. Dit is langzamer om te reageren dan tricalciumsilicaat, maar een deca-calciumaluminaat wordt toegevoegd om de reactiviteit te verbeteren. Zo is het probleem van aluminium incorporatie ook aanwezig met Endoseal MTA.
alle zeehondenjagers bevatten een radiopacifier om te kunnen voldoen aan ISO 6876 (2012). De meeste hydraulische sealers zijn bismut oxide vrij in tegenstelling tot de oorspronkelijke MTA formulering als bismut oxide bleek te leiden tot materiaal en tand verkleuring bij contact met natriumhypochloriet oplossing (Camilleri, 2014; Marciano, et al., 2015). De MTA Fillapex ® sluit het bismutoxide uit in de nieuwe generatie en vervangt het door calcium tungstaat. CPM sealer en Endoseal MTA beide bevatten de bismut oxide toegevoegd aan een andere radiopacifier. Alle sealers bevatten ook additieven. Deze zijn aanwezig om de materiaaleigenschappen te verbeteren. De Endoseal MTA en TotalFill / EndoSequence en iRoot ® SP zijn bifasisch en bevatten dus een andere cementgebonden fase. Het deca-calciumaluminaat in de Endoseal MTA zou de hydratatie versnellen aangezien het dicalciumsilicaat, dat de hoofdfase is, een langzame reactie is. Het calciumfosfaat in TotalFill / EndoSequence en iRoot SP veranderen de materiaalhydratatie met een vermindering van de pH en de afgifte van calciumionen in het percolaat. Er werd geen kristallijn calciumhydroxide gevormd. Een vermindering van celgroei en proliferatie werd waargenomen (Schembri-Wismayer and Camilleri, 2017).Andere additieven zijn vulstoffen zoals siliciumoxide en puzzolaanas. Deze worden toegevoegd om de materiële fysische eigenschappen op lange termijn te verbeteren aangezien het siliciumoxide met het calciumhydroxide tijdens hydratatie wordt gevormd, en het wordt omgezet in calciumsilicaathydraat. De depletie van calciumhydroxide kan leiden tot een verslechtering van antimicrobiële eigenschappen. Het calciumchloride en het in water oplosbare polymeer in de BioRoot RCS regelen de insteltijd en materiaalstroom.
zoals weergegeven in Tabel 1, gebruiken de sealers ook verschillende voertuigen en verschillen ook in hun presentatie en leveringsmethode. De CPM sealer en BioRoot RCS gebruiken een eenvoudige water / poeder formulering; de sealers zijn dus op waterbasis. MTA Fillapex maakt gebruik van een salicylaatharsvoertuig dat vergelijkbaar is met dat van de conventionele sealers op basis van calciumhydroxide. In feite is de afgifte van calciumionen van MTA Fillapex veel lager dan die van de andere sealers op waterbasis (Xuereb, et al., 2015). De iRoot SP, EndoSequence BC / TotalFill en Endoseal MTA sealers worden voorgemengd. Deze sealers moeten vocht aanwezig in het wortelkanaal in te stellen. Een recente studie waar een lage druk vloeistof kolom gevuld met gesimuleerde lichaamsvloeistof werd toegepast op een wortelstronk toonde volledige instelling van EndoSequence BC sealer (Xuereb, et al., 2015). Zo is de tegendruk van de weefselvloeistoffen in het wortelkanaal voldoende om de instelling van de voorgemengde hydraulische sealers mogelijk te maken.
het obturatieprotocol voor conventionele obturatie van het wortelkanaal omvat irrigatie met natriumhypochloriet om de micro-organismen te elimineren, gevolgd door irrigatie met een calciumchelator om de uitstrijklaaglaag te verwijderen; Zo kan de verbrande tubuli in de tandholte doordringen en de binding versterken door hars tags te produceren. De irrigatie met natriumhypochloriet is gecontra-indiceerd bij bismutoxide-bevattende sealers vanwege het risico van sealer en tandverkleuring (Camilleri 2014, Marciano, et al.. 2015). Calciumchelatoren zoals ethyleendiaminetetrateticum terzijde (EDTA) effect de chemie van deze materialen die calcium bevatten. De EDTA vermindert de interactie van calciumionen met dentine en de afzetting van bèta-calciumfosfaat in zowel BioRoot als EndoSequence BC sealers. De calciumiondepletie was duidelijker in BioRoot RCS (Harik, et al., 2016). Dus, de keuze van irrigatieprotocol is belangrijk bij het gebruik van hydraulische tricalcium silicaat gebaseerde sealers. Het gebruik van fosfaat-gebufferde zoutoplossing is voorgesteld als een definitieve irrigatiemiddel voorafgaand aan wortelkanaal obturation. De push-out bindsterkte van het obturatiemateriaal wordt verhoogd naarmate het biomineraliserend vermogen van de sealer wordt verbeterd (Reyes Carmona, et al., 2010a, b). Het gebruik van fosfaatgebufferde zoutoplossing Final wash vermindert de antimicrobiële activiteit van de sealers. Zelfs BioRoot die de hoogste pH in vergelijking met EndoSequence registreert en de afgifte van calciumionen verdubbelt (Xuereb, et al., 2015) verloor nog steeds zijn antimicrobiële activiteit toen fosfaatgebufferde zoutoplossing als laatste irrigatiemiddel werd gebruikt (Arias Moliz en Camilleri, 2016).
de hydraulische sealers kunnen worden gebruikt met vaste kegels van gutta-percha of met met bioceramische coating beklede kegels. Deze kegels zijn alleen verkrijgbaar bij Brasseler USA® (Savannah, Georgia) en FKG (La ChauxdeFonds, Zwitserland). De bioceramische coating van gutta percha is bedoeld om de hechting van de sealer aan de kegel te verbeteren. Er zijn nog geen definitieve gegevens of dit waar is. Hygroscopische punten (CPoints) zijn ook voorgesteld voor gebruik met biocermaic sealers. De druk afkomstig van hygroscopische expansie van CPoint of warme verticale condensatie heeft de penetratiediepte van de sealer op basis van calciumsilicaat niet vergroot. Sealer penetratie in de dentinale tubuli vond plaats onafhankelijk van de obturatie techniek (Jeong, et al., 2017).
de single cone obturatie techniek is voorgesteld voor gebruik met hydraulische tricalcium silicaat gebaseerde sealers. Een vergelijking van enkele kegel obturatie met warme verticale verdichting toonde aan dat het percentage volume van Holten was vergelijkbaar in de twee groepen en werd beïnvloed door de obturatie techniek alleen in de cervicale derde (Iglecias, et al., 2017). Een hoger percentage van de holten werd aangetoond in de cervicale derde wanneer BioRoot werd gebruikt in combinatie met gutta percha in vergelijking met AH Plus sealer (Viapiana, et al., 2016). Beide technieken produceerden vergelijkbare tubuluspenetratie op zowel het niveau van 1 mm als het niveau van 5 mm met tricalciumsilicaat gebaseerde sealers (McMichael, et al., 2016). Omgekeerd, aanzienlijk minder porositeit werd waargenomen in wortelkanalen gevuld met de single-kegel techniek met porositeit in de buurt van de kroon van de tand verminderd zesmaal, terwijl in het midden-wortelgebied porositeit werd verminderd tot minder dan 10% van de waarden gevonden in de laterale verdichting gevulde tanden (Moinzadeh, et al., 2015). Enkele kegel obturatie resulteerde in een betere hechting sterkte dan warme verticale verdichting met EndoSequence BC het geven van betere resultaten dan een MTA gebaseerde sealer (de Long, et al., 2015). Overmatige warmte in warme verticale verdichting moet worden vermeden, omdat het de neiging heeft om het water te verdampen in de op water gebaseerde sealers zoals BioRoot RCS (Camilleri, 2015) en dus leidt tot veranderingen in de fysische eigenschappen, die schadelijk kunnen zijn voor het succes op lange termijn van de obturatie. MTA Fillapex bleek zeer stabiel en bestand tegen afbraak bij verhitting tijdens de warme verticale verdichting (Viapiana, et al., 2014; Camilleri, et al., 2015).
de interactie van de op tricalciumsilicaat gebaseerde sealers met de wortelkanaalwand wordt verondersteld een chemische binding te zijn. De sealers hechten aan dentine door een proces dat bekend staat als alkalische ets, en een minerale infiltratiezone ontwikkelt zich op de interface van het dentine in contact met het materiaal (Atmeh, et al., 2012). De aanwezigheid van minerale infiltratiezone en sealer markeringen werd getoond door confocal microscopie gebruikend fluorescente kleurstoffen om de sealer (Atmeh, et al., 2012; Viapiana, et al., 2016). De alkalische ETS wordt veroorzaakt door de sealer alkaliteit. De ontwikkeling van de minerale infiltratie zone is in diskrediet gebracht door andere auteurs met behulp van micro-Raman en elektron probe micro-analyses (Li, et al., 2016). Het gebruik van tricalcium silicaat gebaseerde materialen is aangetoond dat verzachting van collageen in dentine veroorzaken (Leiendecker, et al., 2012) en een verslechtering van de buigsterkte van de tand (Sawyer, et al., 2012).
conclusies
welke techniek en welk materiaal ook wordt gekozen om een wortelkanaalbehandeling te verkrijgen de doelstellingen zijn altijd het bereiken van een afdichting die ongevoelig is voor microbiële recolonisatie. Terwijl conservatieve materialen en technieken een hermetische afdichting bereikt door verdichting van gutta percha en sealer tags in de dentinale tubuli, de hydraulische cement op basis van tricalcium silicaten gericht op antimicrobiële activiteit die een inherente sealer eigenschap en chemische binding aan de dentinale wand. Daarom kan de afdichting als meer biologisch worden beschouwd. Deze materialen hebben specifieke eigenschappen, en een goed klinisch protocol is noodzakelijk om de sealers met geoptimaliseerde eigenschappen te gebruiken.
