cazuri ale zilei

istoric

o femeie asimptomatică în vârstă de 55 de ani prezentată pentru mamografie anuală de screening. Ea a fost supusă terapiei cu estrogeni conjugați încă de când a suferit o histerectomie la vârsta de 36 de ani. Mama ei a fost diagnosticată cu cancer de sân la vârsta de 65 de ani. Au fost efectuate mamografie, tomografie computerizată (CT) și scintimamografie.

constatări

mamografii oblice Craniocaudale și mediolaterale au demonstrat un nod intramamar cu dimensiune și densitate crescută în coada axilară stângă (,,,,Fig 1a, ,,,,1b). Mamografia oblică mediolaterală de mărire Coned-down a demonstrat densitatea anormală a nodului fără un hilus radiolucent bine definit (,,,, Fig 1c). Nodul era palpabil, la fel ca și nodurile axilare stângi mai adânci. Cu toate acestea, evaluarea clinică a sânilor a demonstrat modificări fibrochistice bilateral fără o masă dominantă. CT toracic a demonstrat adenopatie intramamară și axilară stângă. Densitatea asimetrică a fost prezentă în sânul stâng comparativ cu dreapta (,Fig 2). Scintimamografia a demonstrat o zonă mare, multiloculată de absorbție în sânul stâng superior, implicând atât țesutul mamar medial, cât și cel lateral (,,, Fig 3). Un mic focar suplimentar de absorbție a fost identificat în sânul interior inferior stâng și două focare de absorbție au fost observate în axila stângă. A fost efectuată biopsia ganglionilor limfatici.

diagnostic: metastaze intramamare și axilare ale ganglionilor limfatici din infiltrarea carcinomului lobular al sânului.

discuție

implicarea metastatică a ganglionilor limfatici intramamari sau axilari este un prim semn rar al cancerului de sân (,1,,2). Puține descoperiri mamografice pot fi evidente care sugerează localizarea leziunii primare,chiar dacă leziunea este mare (, 2). Acest lucru este valabil mai ales atunci când țesutul mamar este dens mamografic sau există un model parenchimat complex.

adenopatia care implică fie ganglioni limfatici intramamari,fie ganglioni limfatici în axilă (noduri inferioare de nivel I) poate fi demonstrată la mamografia oblică mediolaterală standard (, 3,, 4). Deoarece atât ganglionii limfatici intramamari localizați la înălțime în coada axilară (coada Spence), cât și ganglionii limfatici axilari inferiori acoperă regiunea mușchiului pectoral la mamografie,diferențierea dintre cele două poate fi dificilă (, 5). Strict vorbind, ganglionii limfatici intramamari ar trebui să fie înconjurați de parenchimul mamar (,5). Acestea se găsesc în general în cadranul exterior superior,dar se pot manifesta în orice cadran al sânului (, 6).

ganglionii limfatici axilari sau intramamari sunt considerați normali dacă au o densitate generală scăzută până la moderată, definite brusc, rotunde până la ovale și conțin un hilus gras radiolucent (, 7). Cu toate acestea, hilusul gras poate să nu fie întotdeauna evident și este necesară o pregătire suplimentară. Într-o serie de 64 de noduri intramamare nepalpabile detectate la mamografie și confirmate cu aspirație ghidată stereotactic cu ac fin, 78% au avut un centru radiolucent și 22% au avut o densitate similară pe tot parcursul (,6).

ganglionii limfatici Intramamari sunt considerați anormali dacă sunt mai mari de 1 cm (,8), în timp ce ganglionii limfatici axilari sunt considerați anormali dacă sunt mai mari de 1,5 cm (,3,,7). Cu toate acestea, nodurile axilare pot fi de până la 3 cm și pot fi considerate normale dacă sunt în mare parte înlocuite cu grăsime. Modificările mici ale mărimii nodului nu sunt îngrijorătoare dacă hilusul gras este păstrat, nodurile sunt nepalpabile și pacientul nu are antecedente de malignitate (,4,,9).

extinderea unilaterală a ganglionilor limfatici axilari sau intramamari pe o mamografie altfel negativă este rară (,9). Diferențierea cauzelor benigne de cele maligne poate fi imposibilă pe baza constatărilor imagistice(,1,,10,,11). Adenopatia axilară bilaterală favorizează diagnosticul bolii limfoproliferative, în timp ce adenopatia spiculată nedefinită favorizează diagnosticul carcinomului mamar metastatic (, 3). Cauzele benigne includ hiperplazia nodală, boala vasculară de colagen, boala granulomatoasă, infecția cu virusul imunodeficienței umane și adenopatia siliconică (,3,,12). Cauzele maligne includ boala limfoproliferativă, cancerul de sân și metastazele care apar din tumorile extramamare (în special metastazele pulmonare și melanomul, dar și tumorile tiroidiene și gastro-intestinale) (,2,,3,,12). La pacienții la care nu există o tumoare primară evidentă clinic, carcinomul mamar este cea mai probabilă tumoare primară pentru metastazele ganglionilor limfatici axilari; cu toate acestea, sensibilitatea mamografică poate fi scăzută (29%) (,2). Chiar și atunci când se obține țesut mamar, inclusiv prin mastectomie, leziunea primară a sânului nu va fi confirmată în aproximativ o treime din cazuri (,2).

dacă boala metastatică se găsește în ganglionii limfatici intramamari, stadializarea și managementul se desfășoară ca și cum pacientul ar avea implicarea ganglionilor limfatici axilari (stadiul II), chiar dacă nu se demonstrează o astfel de implicare (,1).

la pacientul nostru, adenopatia axilară a cozii a fost observată la mamografia de screening (,,,,Fig 1). Cel mai mare dintre două noduri a măsurat 1,7 cm în diametru, comparativ cu 0,7 cm pe o mamografie anterioară. Nicio altă leziune focală nu a fost identificată inițial la mamografie, iar leziunile metastatice, cum ar fi melanomul și limfomul, precum și cauzele infecțioase au fost incluse în diagnosticul diferențial. În retrospectivă, ușoară asimetrie și distorsiune difuză subtilă au fost evidente la sânul stâng la mamografia craniocaudală. De asemenea, rezultatele examinării fizice a sânului de către mai mulți clinicieni au fost considerate a fi „în limite normale” sau „compatibile cu modificările fibrochistice bilaterale fără o masă focală.”Adenopatia în regiunea axilară stângă a fost palpabilă clinic.

biopsia ganglionilor limfatici axilari a demonstrat adenocarcinom metastatic (,,,,Fig 4a). Tumora a constat din celule în cuiburi, corzi și glande mici. Celulele erau mici, destul de uniforme ca mărime și formă și conțineau vacuole citoplasmatice clare. Aceste celule care conțin vacuole, care sunt cunoscute sub numele de celule inelare datorită formei lor, s-au dovedit a conține mucină pe secțiunile histologice colorate cu mucicarmină (,,,,Fig 4b). Prezența acestor celule inelare a sugerat că tumora a fost fie o metastază dintr-un carcinom mamar, un carcinom stomacal slab diferențiat, fie un alt tip de adenocarcinom al tractului gastro-intestinal. Pentru a caracteriza în continuare tumora, a fost efectuată analiza imunohistochimică cu anticorpi împotriva proteinei fluide a bolii chistice brute–15 (GCDFP-15) și a receptorilor de estrogen. Ambii anticorpi au produs o reacție pozitivă de colorare, oferind dovezi puternice că tumora a fost de origine mamară (, 13–,15). Imunoreactivitatea GCDFP-15 este un mijloc specific de confirmare a unei origini mamare pentru o leziune primară (,15) și este un marker deosebit de sensibil pentru carcinomul cu inel signet, o variantă rară de carcinom lobular infiltrat (,14,,15). Deoarece tumora a fost observată numai în ganglionii limfatici, modelul tumorii primare de sân nu a putut fi determinat cu certitudine. Cu toate acestea, vacuolizarea, nucleele mici, uniforme și aranjamentele ocazionale cu un singur fișier ale celulelor tumorale au sugerat infiltrarea carcinomului lobular al sânului (,14).

constatările histologice la biopsia ganglionilor limfatici, precum și constatările clinice și mamografice anterioare au fost în concordanță cu carcinomul lobular infiltrat. Absența unei mase mamare clare, palpabile clinic sau a unor descoperiri mamografice discrete (deși au existat dovezi pentru o leziune mamară mare la scintimamografie) (,,, Fig 3) a fost compatibilă cu modelul de manifestare și răspândire a carcinomului lobular infiltrat.

infiltrarea carcinomului lobular este o neoplasmă care apare din ductulele terminale ale lobulilor de sân și se manifestă ca celule mici, uniforme într-un singur fișier model liniar sau împrăștiate individual pe toată stroma fibroasă (,14,,16). Celulele infiltrate se răspândesc de-a lungul și în jurul conductelor într-un model asemănător unei ținte (,14,,16) fără o tumoare discretă nidus. Modelul de răspândire a carcinomului lobular infiltrat poate explica de ce rezultatele examinării fizice sunt adesea considerate normale (adică nu sunt palpate mase focale) și de ce leziunile de masă discrete sau densitatea crescută pot să nu fie evidente la mamografie. Constatările la mamografie pot fi negative, în special la sânii densi sau la sânii cu parenchim distribuit eterogen sau pot fi pozitive, dar foarte subtile.

infiltrarea carcinomului lobular este notoriu dificil de detectat atât clinic,cât și mamografic (, 16–, 20). Descoperirile mamografice includ densitatea asimetrică fără margini definibile, o masă spiculată, distorsiune, sânii densi fără leziuni aparente, o masă discretă sau prost definită și, mai puțin frecvent, microcalcificări (,16,,17). Microcalcificările se găsesc de obicei în cazurile cu constatări histologice mixte (,16). Studiile au arătat că rezultatele mamografice sunt normale sau provoacă puține suspiciuni în 19% -24% din cazuri,indiferent de dimensiunea tumorii (, 17,, 19).

infiltrarea carcinomului lobular reprezintă un procent disproporționat de mare de cancere de sân,care sunt evidente pe o singură proiecție mamografică standard: într-un studiu de screening amplu realizat de Sickles (, 21), această entitate a bolii a reprezentat doar aproximativ 10% din toate cancerele de sân, dar 33% din toate cancerele care au fost evidente pe o singură vizualizare. Viziunea craniocaudală a demonstrat constatări semnificative mai des decât vederile oblice mediolaterale sau mediolaterale în mai multe serii (,17,,20). Dificultățile în efectuarea unui diagnostic precoce al carcinomului lobular infiltrat au ca rezultat un potențial disproporționat de procese de malpraxis (,18).

rolul ultrasonografiei (SUA) în îmbunătățirea sensibilității diagnostice în infiltrarea carcinomului lobular este controversat. Paramagul și colab (, 22) au găsit sensibilitate scăzută (68% în general, 25% în mase mai mici de 1 cm) în diagnosticul SUA de carcinom lobular infiltrat. În schimb, Butler și colab (, 23) au găsit o sensibilitate ridicată (88%) în leziunile care au fost mamografice subtile sau invizibile.

Scintimamografia a fost evaluată extensiv ca adjuvant în evaluarea femeilor cu sâni „dificili” mamografici datorită densității sau cicatricilor marcate ale sânului (,24). Deși au fost evaluați mai mulți agenți, cel mai utilizat este technețiu-99m metoxizobutilizonitril (cunoscut și sub numele de Tc-99m MIBI și Tc-99m sestamibi). După injectarea acestui agent, o cameră gamma este utilizată pentru a scana sânii cu pacientul în pozițiile anterioare laterale și supine predispuse, cu brațele ridicate pentru o mai bună imagistică a axilei.

Tc-99m MIBI este o moleculă lipofilă care difuzează pasiv pe membranele celulare și este preluată de membranele mitocondriale (,25). Este preluat mai mult în cancerul de sân decât în țesutul normal, probabil din cauza absorbției active de către mitocondrii (,26). Leziunile hipercelulare incluzând hiperplazia epitelială, atipia și adenoza sclerozantă severă demonstrează, de asemenea,o absorbție crescută, rezultând rezultate fals negative (, 26). Această absorbție crescută reflectă probabil creșterea densității mitocondriale în zonele cu descoperiri histologice anormale. Deși femeile cu aceste leziuni nu au cancer de sân, acestea prezintă un risc crescut (,24).

factorii care afectează acuratețea imaginii cu Tc-99m MIBI includ următoarele (,25):

1. Rezoluția celei mai bune camere gamma este mai mare de 7 mm. prin urmare, chiar dacă există o absorbție semnificativă a trasorului, este posibil ca tumorile mai mici să nu fie detectate.

2. Tc-99m MIBI poate fi îndepărtat activ din mitocondrii sau citoplasmă printr-un substrat p-glicoproteină. Acest substrat este codificat de o genă care face celulele rezistente la medicamentele chimioterapeutice și se numește gena–1 a rezistenței la mai multe medicamente (MDR). La pacienții cu rezistență la medicamente citotoxice, va exista o absorbție mai mică a Tc-99m MIBI.

3. Angiogeneza va crește perfuzia la o tumoare, ducând la creșterea livrării de Tc-99m MIBI la celulele cancerului de sân în comparație cu țesutul mamar normal.

Scintimamografia nu este competitivă cu mamografia standard pentru screening în ceea ce privește sensibilitatea, rentabilitatea sau expunerea la radiații(,24,,25,,27). Sensibilitatea generală și specificitatea scintimamografiei sunt ambele de aproximativ 80% (, 24). Sensibilitatea pentru leziuni mai mici de 1 cm este slabă (,28,,29) și este mai mică pentru leziunile nepalpabile decât pentru leziunile palpabile (,24). Sensibilitatea scintimamografiei Tc-99m mibi în detectarea cancerului de sân crește cu dimensiunea maximă a tumorii: mai puțin de 1 cm, sensibilitate 25%; 1,0–1,5 cm, sensibilitate 78%; și mai mare de 1,5 cm, sensibilitate 94% (, 28). Sensibilitatea pentru metastazele ganglionilor limfatici este de aproximativ 75% (,29). Dacă rezultatele la scintimamografie sunt pozitive, iar cele la mamografie și SUA sunt negative, localizarea preoperatorie a zonei de anomalie este dificilă.

precizia scintimamografiei mibi Tc-99m, spre deosebire de cea a mamografiei standard, este independentă de densitatea sânului (,24,,27). Scintimamografia mibi Tc-99m a demonstrat promisiune în evaluarea maselor palpabile (,24,,28). De asemenea,poate juca un rol în evaluarea pacienților cu mase palpabile slab definite care nu au fost observate la mamografie sau a pacienților cu risc ridicat cu constatări mamografice echivoce (, 24). Alte roluri potențiale includ căutarea bolii multifocale oculte mamografice la pacienții candidați la lumpectomie, evaluarea răspunsului terapeutic la chimioterapie înainte de intervenția chirurgicală definitivă și căutarea unei leziuni primare a sânului la pacienții care prezintă adenocarcinom într-o masă axilară (, 24).

femeile cu adenocarcinom metastatic în ganglionii axilari sunt cel mai probabil să aibă o leziune primară a sânului; cu toate acestea, leziunea poate fi dificil de identificat la mamografie sau la noi. Utilizarea scintimamografiei mibi Tc-99m a fost sugerată în astfel de cazuri (,24). La pacientul nostru, scintimamografia a ajutat în mod clar la identificarea unei leziuni primare a sânului, a bolii multicentrice și a metastazelor ganglionilor limfatici (,,, Fig 3). Avantajul principal al scintimamografiei Tc-99m MIBI ca tehnică auxiliară mamografiei, pe lângă precizia sa, indiferent de densitatea sânului, este capacitatea sa de a produce rezultate semicantitative: fie există absorbție, fie nu există absorbție. Acest lucru este în contrast cu mamografia, în care apar modificări calitative ale modelului parenchimat al sânului sau modificări subtile ale densității (,25).

pacientul nostru a suferit chimioterapie adjuvantă urmată de mastectomie stângă. Nu a fost identificată nicio leziune la examinarea brută a specimenului de mastectomie, dar examenul microscopic a arătat focare multiple, de tip inel cu sigiliu, de carcinom lobular infiltrat (,,,, Fig 4c). Această constatare a confirmat tumora din ganglionul limfatic ca metastază din infiltrarea carcinomului lobular.