rezumat
cuprins
obturarea canalului radicular este necesară atunci când țesutul pulpei este îndepărtat din sistemul canalului radicular lăsând un spațiu mort care poate fi recolonizat de microorganisme. După îndepărtarea pulpei, canalul radicular este curățat, modelat și irigat după care este obturat. Pentru obturarea cu succes a canalului radicular, materialele trebuie să aibă proprietăți specifice, iar procedurile clinice întreprinse sunt complementare materialelor utilizate. Obturarea canalului radicular a fost efectuată cu o combinație a unei tehnici solide de con/etanșare. Gutta percha a fost cel mai frecvent utilizat material în combinație cu diferite tipuri de etanșanți cu diferite compoziții chimice. Combinația de etanșare gutapercă poate fi compactată lateral și lăsată nemodificată sau compactată vertical și încălzită. Protocolul de irigare adecvat are ca rezultat reducerea încărcăturii bacteriene și îndepărtarea stratului de frotiu. Materialele de obturație care rezultă se pot lega astfel de peretele canalului radicular prin blocarea etanșării în tubulii dentinali care duc la o etanșare ermetică.
cimenturile hidraulice de etanșare dentară au două proprietăți de bază, care sunt în principal natura lor hidraulică; astfel, proprietățile lor se îmbunătățesc în prezența umidității și formarea hidroxidului de calciu ca produs secundar al hidratării, ceea ce face ca materialele să fie în mod inerent antimicrobiene. În plus, vânzătorii se leagă chimic de dentină. Acest lucru duce la întrebarea dacă este necesară o schimbare de paradigmă pentru utilizarea acestor cimenturi de etanșare și dacă protocolul clinic actual trebuie revizuit pentru a completa aceste materiale.
Introducere
vitalitatea pulpei se pierde din cauza cariilor dentare, a traumei, a uzurii dinților și a leziunilor iatrogene, care sunt extinse și implică astfel pulpa dentară. Materialele dentare în imediata apropiere a pulpei pot duce, de asemenea, la deteriorarea pulpei. Ocazional, pulpa dentară va trebui îndepărtată electiv atunci când spațiul canalului radicular este necesar pentru a păstra o restaurare dentară.
oricare ar fi cauza, camera pulpară și spațiul canalului radicular trebuie umplute pentru a preveni reinfecția. Spațiul canalului radicular este curățat mecanic și, de asemenea, prin utilizarea de agenți chimici pentru eliminarea microorganismelor și, de asemenea, pentru îndepărtarea stratului de frotiu. Canalul radicular este apoi obturat folosind o combinație de conuri solide și etanșanți. Scopul obturației canalului radicular este de a asigura o etanșare ermetică și, astfel, de a preveni reinfectarea spațiului canalului radicular, ceea ce va duce la eșecul tratamentului. Cimenturile de etanșare pe bază de silicat tricalcic au fost introduse datorită naturii lor hidraulice. Nu există un protocol specific pentru utilizarea lor și, în prezent, acestea sunt utilizate ca orice alt dispozitiv de etanșare împreună cu gutta percha. Scopul acestui articol este de a revizui tehnicile clasice de obturație și de a evalua dacă este necesară o schimbare de paradigmă pentru utilizarea clinică a etanșanților hidraulici pe bază de silicat tricalcic.
tehnicile clasice de obturație
metodologiile de tratare a canalului radicular sunt foarte vechi și s-au schimbat foarte puțin de-a lungul anilor. Tehnicile de obturare au implicat în cea mai mare parte o combinație solidă de con și etanșare. Inițial, un singur con a fost utilizat împreună cu etanșarea canalului radicular; apoi tehnicile au evoluat spre condensare laterală și compactare verticală caldă pentru a spori calitatea tridimensională a umplerii canalului radicular (Schilder, 1967). Miezul acționează ca un piston pe etanșantul curgător, determinându-l să se răspândească, să umple golurile și să se ude și să se atașeze de peretele dentinei instrumentat. Este sigilantul care vine în contact cu dentina și țesuturile parodontale. Prin urmare, este important ca etanșantul să posede proprietățile materiale ideale, așa cum a subliniat Grossman (Grossman, 1978).
cele trei funcții principale ale unei umpleri de rădăcină sunt etanșarea împotriva îngroșării bacteriilor din cavitatea bucală, îngroparea microorganismelor rămase și obturarea completă la nivel microscopic pentru a preveni acumularea lichidului stagnant și servirea ca nutrienți pentru bacteriile din orice sursă (Sundqvist și Figdor, 1998). Pentru a obține o obturație bună, canalul radicular trebuie curățat chemo-mecanic. Aceasta se realizează printr-o combinație de tehnici mecanice de curățare și modelare a canalelor radiculare și diverse protocoale de irigare. Irigarea servește la eliminarea microorganismelor și, de asemenea, la îndepărtarea stratului de frotiu, lăsând astfel tubuli dentinali brevetați. Canalul este lăsat curat și uscat gata pentru obturare.
alegerea materialelor constă în alegerea conului solid și a tipului de etanșare. Oferă o indicație a tipului de tehnică de obturație care poate fi utilizată. Există diferite tipuri de conuri solide care pot fi utilizate. Acestea includ conuri de argint, gutapercă, suporturi din plastic/metal acoperite cu gutapercă și conuri de rășină. Conurile de argint au fost populare, deoarece au montat canalul pe baza dimensiunii fișierului apical principal utilizat în canal într-un preparat standardizat (Kojima și colab., 1974). Ele pot fi folosite ca un punct întreg care umple întregul canal radicular sau ca puncte secționate care obturează partea apicală a canalului (Eguren, 1966). Tehnica a căzut în uz din cauza coroziunii punctelor de argint și a sigiliului discutabil al tehnicii furnizate (Gutmann, 1979).
prima gutapercă disponibilă pentru uz clinic a fost fabricată de SS White în 1887. Gutapercă dentară este compusă în principal din oxid de zinc, care explică proprietățile sale antimicrobiene inerente. Gutta percha poate fi utilizată nemodificată sau modificată de căldură (Markin și Schiller, 1973; Schilder și colab., 1974) sau solvenți organici (Magalh Inquifes și colab., 2007). Gutta percha poate fi, de asemenea, utilizat pentru acoperirea purtătorilor pentru tehnica de obturație Thermafil XV (Lares și elDeeb 1990). Acest gutta percha este modificat chimic și se găsește în faza alfa, mai degrabă decât în faza beta standard, care se găsește în toate gutta percha pentru uz dentar (Maniglia-Ferreira și colab., 2013). Alternativ, poate fi utilizat un miez de rășină, așa cum este disponibil în sistemul resilon XV (Shipper și colab., 2004). Alegerea dispozitivului de etanșare depinde de tipul de material de bază utilizat. Conurile de argint și toate tipurile de gutta percha folosesc diferite etanșări cu o serie de compoziții. Sistemul Resilon vine complet cu propriul sistem de etanșare și grund.
tehnica obturației variază în funcție de tipul de material de bază ales. Punctele de argint și suporturile acoperite cu gutapercă din Sistemul de umplere termică sunt utilizate într-o singură tehnică conică. Gutaperca poate fi utilizată nemodificată în tehnica obturației laterale condensate a gutapercei. Tehnica a fost publicată pentru prima dată de Bramante în 1972. Această tehnică depinde de capacitatea de etanșare de a ține conurile individuale împreună pentru succesul său. Tehnica este populară, deoarece este ușoară și nu are nevoie de echipamente specifice. De-a lungul anilor, tehnica obturației condensului lateral a devenit considerată standardul de aur. Tehnicile care utilizează gutta percha modificată sunt, de asemenea, populare. Tehnicile solventului au ca rezultat contracția obturației pe termen lung datorită evaporării solventului. Aplicarea căldurii are ca rezultat și contracția pe măsură ce gutta percha schimbă faza, dar acest lucru poate fi contracarat prin aplicarea presiunii. Gutta percha poate fi încălzită în afara canalului în tehnicile calde de turnare prin injecție termoplasticizate (Yee și colab., 1977) și sistemele bazate pe transportator, cum ar fi ThermaFill (Lares și elDeeb, 1990; Chohayeb, 1992). Alternativ, încălzirea intracanală folosind tehnica de compactare verticală caldă poate fi întreprinsă (Wong și colab., 1981; Grossman, 1987). Compactarea verticală caldă a conului principal în etapa de ambalare în jos, în timp ce se utilizează tehnica de turnare prin injecție termoplasticizată pentru etapa de ambalare din spate, ar da cel mai bun rezultat, deoarece evită extrudarea gutapercă apical, deoarece temperatura conului principal este destul de stabilă în a treia apicală (Yared și colab., 1992). Tipurile de tehnici și noile paradigme pentru umplerea canalului radicular sunt discutate de Ingle în 1995 (Ingle, 1995).
profilurile termice ale gutapercă sunt bine cercetate (Marlin și Schilder, 1973; Schilder și colab., 1974). Transportatorii de căldură disponibili în prezent pe piață sunt pregătiți să livreze căldură la 200 de CENTICC (Silver și colab., 1999) indiferent de faza de transformare a gutapercă care are loc la 65 de CENTICC. Căldura generată pe suprafața exterioară a rădăcinii a fost în limite acceptabile, astfel nu a provocat nici o deteriorare a ligamentului parodontal și nici o necroză osoasă (Lee și colab., 1998; Floren și colab., 1999). Disiparea căldurii a fost dependentă de mediile eterne; astfel, datele obținute în aer ca în studiile in vitro pot să nu fie relevante din punct de vedere clinic (Viapiana și colab., 2014). Temperatura pe suportul de căldură a fost mai mică decât cea setată pe cadranul mașinii (Venturi și colab., 2002, Viapiana și colab., 2014, 2015). Temperaturile maxime înregistrate au fost de 100 de CENTICC, iar temperatura a variat în funcție de mărimea purtătorului (Viapiana, et al., 2014). Temperaturile generate nu au afectat chimia și proprietățile gutta percha (Roberts și colab., 2017). Cu toate acestea, etanșanții canalului radicular au fost afectați negativ de creșterea temperaturii generate în timpul compactării verticale calde cu AH Plus XV (Dentsply), un sigilant pe bază de rășină epoxidică care prezintă deteriorarea atât a proprietăților fizice, cât și a celor chimice (Viapiana și colab., 2014, 2015, Camilleri 2015). Agenți de etanșare pe bază de rășină salicilată (Camilleri, 2015) și agenți de etanșare pe bază de eugenol cu oxid de zinc (Viapiana și colab., 2014) au fost mai mult de stat la aplicarea de căldură și nu au prezentat modificări în proprietăți.
miezul de rășină sintetică utilizat cu un dispozitiv de etanșare pe bază de rășină a sistemului Resilon/Epifanie a promis să creeze o obturație mono-bloc (Raina și colab., 2007). Sistemul Resilon / Epifanie nu a avut mare succes, deoarece rășina sintetică a fost ușor degradată de bacterii și enzimele lor (Tay și colab., 2005, Hiraishi și colab., 2007). Astfel, gutta percha s-a dovedit a fi cel mai bun material de bază până în prezent.
obturarea canalului radicular cu etanșanți hidraulici
un număr de cimenturi hidraulice de etanșare pe bază de tricalciu și silicat dicalcic sunt disponibile clinic (Tabelul 1). Acești agenți de etanșare sunt compuși în principal din tricalciu și silicat dicalcic produc astfel hidroxid de calciu o dată în contact cu apa. Chimia și prezentarea acestor etanșanți variază considerabil. Garniturile pe bază de ciment Portland conțin urme de elemente grele și o fază pe bază de aluminiu, iar aceste caracteristici s-au dovedit a fi îngrijorătoare, deoarece aluminiul s-a dovedit a se acumula în plasmă, ficat și creier ale animalelor testate (Demirkaya și colab., 2015, 2016). Nivelurile extractibile de acid de arsenic și crom sunt ridicate (Monteiro Bramante și colab., 2008, Schembri și colab., 2010, Matsunaga și colab., 2010; Chang și colab., 2011) și, deși nu există un nivel standard de crom pentru cimenturile dentare, nivelurile de arsen au fost mai mari decât cele stabilite de ISO 6876 (2012) pentru cimenturile de etanșare. Oligoelementele levigate erau scăzute (Duarte și colab., 2005, Camilleri și colab., 2012), dar nu sunt stabilite niveluri standard în standardele internaționale. Ca urmare a acestor preocupări, materialele BioRoot int RCS, iRoot SP și TotalFill Int/endosequence int î.hr. utilizează silicat tricalcic pur. Interesant este că MTA Endoseal este compus din silicat dicalcic. Acest lucru este mai lent pentru a reacționa decât silicat tricalcic, dar se adaugă un aluminat deca-calciu pentru a spori reactivitatea. Astfel, problema încorporării aluminiului este prezentă și cu MTA Endoseal.
toate dispozitivele de etanșare conțin un radiopacificator pentru a putea respecta ISO 6876 (2012). Majoritatea etanșanților hidraulici nu conțin oxid de bismut, spre deosebire de formularea originală MTA, deoarece oxidul de bismut s-a dovedit că duce la decolorarea materialului și a dinților atunci când este în contact cu soluția de hipoclorit de sodiu (Camilleri, 2014; Marciano și colab., 2015). MTA Fillapex XV exclude oxidul de bismut din noua generație și îl înlocuiește cu tungstat de calciu. CPM sealer și Endoseal MTA ambele conțin oxid de bismut adăugat la un alt radiopacifiant. Toate sigiliile conțin, de asemenea, aditivi. Acestea sunt prezente pentru a spori proprietățile materialului. MTA Endoseal și TotalFill / EndoSequence și iRoot XV SP sunt bifazice, conțin astfel o altă fază pe bază de ciment. Aluminatul deca-calciu din MTA Endoseal se presupune că accelerează hidratarea, deoarece silicatul dicalcic, care este faza principală, este o reacție lentă. Fosfatul de calciu din TotalFill / EndoSequence și iRoot SP modifică hidratarea materialului cu o reducere a pH-ului și a eliberării ionilor de calciu în levigat. Nu s-a format hidroxid de calciu cristalin. A fost observată o reducere a creșterii și proliferării celulare (Schembri-Wismayer și Camilleri, 2017).Alți aditivi includ umpluturi precum oxidul de siliciu și cenușa pozzolanică. Acestea sunt adăugate pentru a spori proprietățile fizice materiale pe termen lung, deoarece oxidul de siliciu se desfășoară cu hidroxidul de calciu format în timpul hidratării și este transformat în hidrat de silicat de calciu. Epuizarea hidroxidului de calciu poate duce la deteriorarea proprietăților antimicrobiene. Clorura de calciu și polimerul solubil în apă prezent în BioRoot RCS controlează timpul de setare și fluxul de material.
după cum se arată în tabelul 1, dispozitivele de etanșare utilizează, de asemenea, vehicule diferite și, de asemenea, variază în ceea ce privește prezentarea și metoda de livrare. Sealerul CPM și BioRoot RCS utilizează o formulare simplă de apă / pulbere; astfel, sealerele sunt pe bază de apă. MTA Fillapex utilizează un vehicul de rășină salicilat similar cu cel utilizat în etanșanții convenționali pe bază de hidroxid de calciu. De fapt, eliberarea de ioni de calciu a MTA Fillapex este mult mai mică decât cea a altor etanșanți pe bază de apă (Xuereb și colab., 2015). Materialele de etanșare iRoot SP, ENDOSEQUENCE BC/TotalFill și Endoseal MTA sunt preamestecate. Aceste etanșări au nevoie de umiditate prezentă în canalul radicular a seta. Un studiu recent în care o coloană de fluid de joasă presiune umplută cu lichid de corp simulat a fost aplicată pe un butuc de rădăcină a arătat setarea completă a endosecvenței BC sealer (Xuereb, și colab., 2015). Astfel, contrapresiunea fluidelor tisulare din canalul radicular este suficientă pentru a permite setarea etanșărilor hidraulice preamestecate.
protocolul de obturare pentru obturarea convențională a canalului radicular include irigarea cu hipoclorit de sodiu pentru eliminarea microorganismelor, urmată de irigarea cu un chelator de calciu pentru îndepărtarea stratului de frotiu; astfel, arsul poate pătrunde în tubulii dentari și poate spori legătura prin producerea de etichete de rășină. Irigarea cu hipoclorit de sodiu este contraindicată în etanșanții care conțin oxid de bismut datorită riscului de etanșare și decolorare a dinților (Camilleri 2014, Marciano și colab.. 2015). Chelatori de calciu ca etilen diamină tetracetic deoparte (EDTA) efect chimia acestor materiale care conțin calciu. EDTA reduce interacțiunea ionilor de calciu cu dentina și depunerea fosfatului beta de calciu atât în agenții de etanșare BioRoot, cât și în endosecvența BC. Epuizarea ionilor de calciu a fost mai evidentă în BioRoot RCS (Harik și colab., 2016). Deci, alegerea protocolului de irigare este importantă atunci când se utilizează etanșanți hidraulici pe bază de silicat tricalcic. Utilizarea Salinei tamponate cu fosfat a fost sugerată ca irigant final înainte de obturarea canalului radicular. Rezistența la împingere a materialului de obturare este crescută pe măsură ce capacitatea de biomineralizare a dispozitivului de etanșare este îmbunătățită (Reyes Carmona și colab., 2010a, b). Utilizarea spălării finale saline tamponate cu fosfat reduce activitatea antimicrobiană a etanșanților. Chiar și BioRoot care înregistrează cel mai mare pH în comparație cu Endosecvența și dublează eliberarea ionilor de calciu (Xuereb și colab., 2015) și-a pierdut încă activitatea antimicrobiană atunci când soluția salină tamponată cu fosfat a fost utilizată ca irigant final (Arias Moliz și Camilleri, 2016).
sigilatoarele hidraulice pot fi utilizate fie cu conuri solide gutapercă, fie cu conuri acoperite bioceramic. Aceste conuri sunt disponibile numai de la brasseler SUA (Savannah,Georgia) și FKG (la ChauxdeFonds, Elveția). Acoperirea bioceramică a gutapercă este menită să sporească rezistența legăturii etanșantului la con. Nu există încă date clare dacă acest lucru este adevărat. Punctele higroscopice (CPoints) au fost, de asemenea, sugerate pentru utilizare cu etanșanți biocermaici. Presiunea derivată din expansiunea higroscopică a CPoint sau condensarea verticală caldă nu a sporit adâncimile de penetrare ale etanșantului pe bază de silicat de calciu. Penetrarea sealerului în tubulii dentinali a avut loc independent de tehnica obturației (Jeong și colab., 2017).
tehnica de obturare cu un singur con a fost sugerată pentru utilizarea cu etanșanți hidraulici pe bază de silicat tricalcic. O comparație a obturației conului unic cu compactarea verticală caldă a arătat că volumul procentual al golurilor a fost similar în cele două grupuri și a fost influențat de tehnica obturației numai în a treia cervicală (Iglecias și colab., 2017). Un procent mai mare de goluri a fost arătat în a treia cervicală când BioRoot a fost utilizat împreună cu gutta percha comparativ cu AH plus sealer (Viapiana și colab., 2016). Ambele tehnici au produs o penetrare similară a tubulilor atât la nivelul de 1 mm, cât și la nivelul de 5 mm folosind etanșanți pe bază de silicat tricalcic (McMichael și colab., 2016). În schimb, s-a observat o porozitate semnificativ mai mică în canalele radiculare umplute cu tehnica unui singur con cu porozitate în apropierea coroanei dintelui redusă de șase ori, în timp ce în regiunea rădăcinii medii porozitatea a fost redusă la mai puțin de 10% din valorile găsite în compactarea laterală dinți umpluți (Moinzadeh, și colab., 2015). Obturarea conului unic a dus la o rezistență mai bună a legăturii decât compactarea verticală caldă cu ENDOSECVENȚĂ BC, oferind rezultate mai bune decât un dispozitiv de etanșare pe bază de MTA (de Long, și colab., 2015). Căldura excesivă în compactarea verticală caldă trebuie evitată, deoarece tinde să evapore apa din etanșanții pe bază de apă, cum ar fi BioRoot RCS (Camilleri, 2015) și astfel duce la modificări ale proprietăților fizice, care pot fi în detrimentul succesului pe termen lung al obturației. MTA Fillapex s-a dovedit a fi foarte stabil și a rezistat degradării atunci când a fost încălzit în timpul procedurii de compactare verticală caldă (Viapiana și colab., 2014; Camilleri și colab., 2015).
interacțiunea etanșanților pe bază de silicat tricalcic cu peretele canalului radicular este postulată a fi o legătură chimică. Etanșanții se leagă de dentină printr-un proces cunoscut sub numele de gravare alcalină și se dezvoltă o zonă de infiltrare minerală la interfața dentinei în contact cu materialul (Atmeh și colab., 2012). Prezența zonei de infiltrare minerală și a etichetelor de etanșare a fost demonstrată prin microscopie confocală folosind coloranți fluorescenți pentru a eticheta etanșantul (Atmeh și colab., 2012; Viapiana și colab., 2016). Gravarea alcalină este cauzată de alcalinitatea sealerului. Dezvoltarea zonei de infiltrare minerală a fost discreditată de alți autori folosind micro-Raman și micro-analize cu sondă electronică (Li și colab., 2016). S-a demonstrat că utilizarea materialelor pe bază de silicat tricalcic determină înmuierea colagenului în dentină (Leiendecker și colab., 2012) și o deteriorare a rezistenței la încovoiere a dintelui (Sawyer și colab., 2012).
concluzii
indiferent de tehnica și materialul selectat pentru obturarea unui canal radicular, obiectivele sunt întotdeauna realizarea unui sigiliu impermeabil la recolonizarea microbiană. În timp ce materialele și tehnicile conservatoare au obținut o etanșare ermetică prin compactarea gutapercă și etichete de etanșare în interiorul tubulilor dentinali, cimenturile hidraulice bazate pe silicați tricalcici vizează activitatea antimicrobiană, care este o proprietate inerentă a etanșării și o legătură chimică cu peretele dentinal. Prin urmare, sigiliul poate fi considerat mai biologic. Aceste materiale au proprietăți specifice și este necesar un protocol clinic adecvat pentru a utiliza etanșanții cu proprietăți optimizate.
