Popis
„Preexcitation syndrom“ je široký pojem, vymezení různých podmínek, které mohou vést k několika forem SVT. Ventrikulární preexcitace je způsobena spojením svalových vláken mezi síní a komorami, které leží mimo AV uzel(doplňková dráha, svazek Kent). Spojení umožňuje vedení často v antegrádě a obvykle v retrográdní směru. Cesta příslušenství může existovat kdekoli na pravé nebo levé straně srdce a / nebo v přepážce. Vedení na komory může dojít výhradně přes stezku příslušenství (maximální preexcitation), úplně přes AV uzel (ne preexcitation), nebo prostřednictvím obou drah (fusion komplexy, které mohou prokázat minimální nebo více stupňů preexcitation). Když vedení impulsu výnosů antegradely dolů příslušenství cestu a dorazí na komorového tkáně před tím, než dorazí přes AV uzel, tam je aberantní QRS komplex, protože vedení na komory není řízení zcela prostřednictvím běžných AV uzlu–Jeho-Purkyňova dráhy. Protože v AV uzlu je malé (nebo žádné) zpoždění impulzního vedení, interval PR je kratší než obvykle a existuje delta vlna iniciující komplex QRS, odrážející vedení doplňkové dráhy přímo z předsíně do komorové tkáně. Tento vzorec krátkého PR intervalu a delta vlny je charakteristický pro WPW syndrom(obr. 5,24 až 5,26). Vektor delta vlny na EKG může předpovědět umístění dráhy příslušenství. Přibližně 10% až 15% příslušenství cesty jsou spojeny s druhou stezku příslušenství; jedinci, kteří mají více než jednu cestu mají obecně septa příslušenství cestu.
ventrikulární preexcitace může být přerušovaná (obr. 5.27) během monitorování a na EKG, v závislosti na vodivých vlastnostech dráhy příslušenství a vlastnostech AV uzlu. Oba se mohou měnit s rychlostí a hladinami katecholaminu. Většina doplňkových cest vede v antegrádní i retrográdní rovině. Doplňkové cesty, které vedou pouze v retrográdním směru, jsou „skryté“ na EKG. Pokud k tomu dojde, není přítomna skutečná komorová preexcitace.
několik tachykardií může vzniknout v důsledku preexcitačního syndromu souvisejícího s Kentovým svazkem. Nejběžnější je ortodromická AVRT (obr. 5.28). V ortodromické AVRT, elektrická aktivace postupuje dolů systémem AV uzel-His-Purkinje do komor a poté zpět zpět cestou příslušenství. Protože ventrikulární depolarizace probíhá podél normálních cest, má tachykardie úzký, normálně se objevující komplex QRS, pokud neexistuje BBB; ventrikulární preexcitace není přítomna,a proto nebude delta vlna. Ve srovnání s AVNRT, tento typ AVRT je výrazně odlišný, protože P-vlny mohou být zobrazeny v ST segmentu, spíše než uvnitř nebo těsně po QRS komplexu, a tam je krátký RP interval, ale ten, který je delší než u typické AVNRT.
méně častou tachykardií, která se vyskytuje pouze u přibližně 5% případů SVT v důsledku ventrikulární preexcitace, je antidromická AVRT (obr. 5.29). Antidromická AVRT nastane, když antegrádní vedení pokračuje dolů cestou příslušenství a retrográdní vedení pokračuje nahoru AV uzlem nebo jinou cestou příslušenství. Je spojena s maximální preexcitací. Jedná se o širokou QRS tachykardii, která na počátku obsahuje delta vlnu; antidromický AVRT může napodobovat VT.
cesty příslušenství mohou také umožnit pasivní aktivaci různých SVT, jako je AFL a sinusová tachykardie. Neznámým mechanismem se zdá, že cesty příslušenství jsou spojeny s existencí AF. Vedení dolů cestou příslušenství je rychlé kvůli krátkým refrakterním obdobím mnoha cest příslušenství, které jsou spojeny s pacienty, kteří mají WPW syndrom spolu s AF. Cesta příslušenství v AF má tendenci vést antegrádu, ale občas může také vést retrográdní. Af vedení do komor přes doplňkovou dráhu je nejobávanější tachykardií preexcitačních syndromů, protože komorová frekvence může být mimořádně rychlá (viz obr. 5.13) a může dokonce vést k fibrilaci komor (VF) (obr. 5.30). Při léčbě těchto pacientů léky je třeba přijmout zvláštní opatření. Akutně, že by neměli dostávat digoxinu nebo verapamil a pravděpodobně také není β-adrenergní blokátory, protože tyto léky zpoždění vedení vzruchu v AV uzlu, což umožňuje větší míru stezku příslušenství vedení. Chronicky by tito pacienti neměli dostávat digoxin nebo verapamil. Ablace dráhy příslušenství obecně eliminuje AF.
Tam jsou přídatných drah, které spojují atria na ranec (vpravo svazek, atriofascicular vlákniny, Mahaim vlákna) a další, které připojit ranec (periferní části pravé bundle) komorového myokardu (fasciculoventricular vlákna). Vlákna Mahaim mají specifické jedinečné vlastnosti. Na Mahaim vlákna má vlastnosti, které ukazují postupně zpomalil vedení s více rychlém tempu a brzy další podněty. Vlákno Mahaim skutečně funguje jako druhý AV uzel, který se připojuje na nesprávné místo. Vlákna Mahaim nevedou v retrográdním směru. Pacienti s mahaimovými vlákny nemusí mít nutně příznaky. Tachykardie v důsledku Mahaim vlákna mohou být ve vztahu k vedení dolů Mahaim vlákno a do Jeho-Purkyňova systému a AV uzel tvoří macroreentry obvodu. Kromě toho mohou mít pacienti s mahaimovými vlákny duální av uzlovou fyziologii a AVNRT s pasivní aktivací dolů mahaimovým vláknem.
další důležitá forma komorové preexcitace obecně demonstruje pouze retrográdní aktivaci cestou příslušenství; tato cesta je zadní septální pomalou retrográdní cestou. U lidí s tímto problémem může existovat jedinečná forma tachykardie známá jako trvalá junkční vratná tachykardie (PJRT) (obr. 5.31). Tato tachykardie je neustálá a často začíná v dětství. V průběhu času se u pacientů s tímto problémem často vyvine kardiomyopatie vyvolaná tachykardií. Jednotlivci s tímto problémem vyžadují ablaci cesty příslušenství, protože neexistuje žádná jiná léčba. Pokud není diagnostikována a korigována včas, mohou se u pacientů vyvinout CHF s rizikem život ohrožujících komorových arytmií nebo příznaků vyžadujících transplantaci srdce.
existují další hlášené formy komorové preexcitace, které zahrnují rychlé vedení přes AV uzel, což vede ke krátkému PR intervalu, ale normálnímu komplexu QRS. Tento ekg nález není samo o sobě Lown-Ganong-Levine (LGL) syndrom, který, jak původně popsal, zahrnuje SVT a krátký PR interval. Krátký PR interval nemusí vůbec naznačovat cestu příslušenství, ale může být způsoben zvýšeným vedením AV uzlu. Se zvýšeným vedením AV uzlu je interval AH (tj., doba potřebná k průchodu AV uzlem) je rychlá a refrakterní perioda AV uzlu je krátká, takže rychlé vedení probíhá velmi rychle. Pro lidi s tímto onemocněním, kteří vyvíjejí AF, ventrikulární míra reakce může být velmi rychlý, protože stav zahrnuje AV uzlu a není extra AV nodální příslušenství cestu, není tam žádný delta vln, a proto žádné důkazy, komorové preexcitation. Pacienti se syndromem LGL mohou mít jiné doplňkové cesty zapojené do reentry tachykardie; ty však nejsou dobře charakterizovány. Léčba blokátorem vápníkových kanálů nebo β-adrenergním blokátorem nemusí být účinná a často je nutná další léčba pomocí antiarytmik, jako jsou antiarytmika třídy IC nebo třídy III.
