Klinische Anatomie und Bedeutung der retromolaren Foramina und ihrer Kanäle: Eine Literaturübersicht

Technologie

Die am häufigsten verwendeten Technologien zum Nachweis von RMF und RMCs sind die Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT), die Computertomographie (CT) und die Panoramaradiographie (PAN), wobei CBCT die empfindlichste Technik ist . Interessanterweise wurde in einer Studie das Foramen mandibularis endoskopisch beobachtet, was die Verzweigung des Unterkieferkanals des RMC deutlich zeigte .

Kegelstrahl-Computertomographie versus Panorama-Radiographie

Motamedi, et al. berichtete über eine Prävalenz der RMC oder Typ I BMC, die durch PAN von weniger als 1% nachgewiesen wurde, während CBCT-Studien eine viel höhere Inzidenz festgestellt haben. Han und Park, et al. berichtete Visualisierung des RMC auf den sagittalen und Querschnittsbildern von zwei koreanischen Patienten mit CBCT, jedoch, PAN konnte nicht die gleichen Strukturen visualisieren. Daher kann CBCT nützlich sein, um anatomische Variationen des Unterkieferkanals zu bestätigen, die nicht auf PAN sichtbar gemacht werden können .

Muinelo-Lorenzo, et al. untersuchte das Vorhandensein und die Morphologie von BMCs und RMF bei 225 Probanden unter Verwendung von CBCT und PAN. Die BMCs wurden bei 83 von 225 Patienten (36,8%) auf CBCT nachgewiesen. Von diesen visualisierte die PAN nur 37,8% der BMCs und 32,5% der RMF wurden auf CBCT gesehen. Die Studie kam zu dem Schluss, dass PAN bei der Identifizierung von BMCs und RMF unzureichend ist und wahrscheinlich zu einer Unterschätzung dieser Strukturen führen wird. Die CBCT sollte bei der Bestimmung dieser anatomischen Strukturen als PAN überlegen angesehen werden. In: Von Arx, et al. fand ähnliche Ergebnisse in seiner Studie, in der 31 RMCs insgesamt auf CBCT in 121 Seiten (25,6%) identifiziert wurden, und nur sieben dieser 31 RMCs (23%) wurden in der entsprechenden PAN nachgewiesen. Beide Studien deuteten darauf hin, dass PAN aufgrund des kleinen Durchmessers des RMC eine niedrigere Erkennungsrate aufweisen kann. Sisman, et al. führte eine Studie durch, in der 947 Hemimandibeln bei 632 Patienten untersucht wurden. Insgesamt wurden 253 RMCs (144 links und 109 rechts) auf CBCT-Bildgebung (26,7%) identifiziert, während nur 3.06% wurden auf PAN nachgewiesen.

Nachteile der Kegelstrahl-Computertomographie

Ein Nachteil der CBCT ist das mögliche Vorhandensein von Artefakten, definiert als Diskrepanzen zwischen dem rekonstruierten visuellen Bild und dem tatsächlichen Subjekt, was die Qualität dieser Bilder verschlechtert. Darüber hinaus können Strukturen, die im eigentlichen Subjekt nicht vorhanden sind, aufgrund der Patientenbewegung, der Bildaufnahme und des Rekonstruktionsprozesses im Bild erscheinen. Die CT-Artefakte können Rauschen, Bewegung, Strahlhärtung, Streuung und Metallartefakte umfassen .

Nachteile der Panoramaradiographie

Ein Nachteil der PAN sind Geisterschatten, die von der kontralateralen Seite des Unterkiefers, der Rachenluftwege, des weichen Gaumens und der Uvula erzeugt werden und die Erkennung des Unterkieferkanals behindern können. Es wurde berichtet, dass die PAN bukkal und lingual gegabelte Kanäle nicht erkennen kann . Darüber hinaus kann die PAN im Vergleich zur CBCT-Bildgebung beim Nachweis dünner Kanäle und Foramina wie RMCs und AMF weniger empfindlich sein . Weitere Nachteile sind fehlende Details, unregelmäßige Vergrößerung, geometrische Verzerrung und Überlappung der anatomischen Strukturen . Iwanaga, et al. berichtet über mehrere akzessorische Foramina des Ramus mandibularis, die von der PAN vermutet und mit der CT bestätigt wurden.

Kegelstrahl-Computertomographie versus Computertomographie

Nach Naitoh et al. in einer Studie zum Vergleich der CT- und CBCT-Bildgebung bei 28 Patienten wurden vier von 19 der auf der CBCT nachgewiesenen BMCs auf der CT nicht sichtbar gemacht. Somit zeigte die CBCT eine höhere Inzidenz der Bifurkation des Unterkieferkanals als die CT. Die in den Einstellungen für die CT verwendete Voxelgröße betrug jedoch 0,5 mm, während die für die CBCT verwendete Voxelgröße 0,2 mm betrug. Dieser Unterschied in der Voxelgröße könnte die Erkennungsrate anatomischer Strukturen beeinflussen. Darüber hinaus könnten Artefakte, die durch Metallkronen oder -füllungen verursacht werden, die Erkennung anatomischer Varianten des Unterkieferkanals im retromolaren Bereich beeinflussen. Die CBCT hat Vorteile gegenüber der CT, einschließlich (1) einer relativ niedrigeren Strahlendosis, (2) einer günstigeren Ausrüstung und (3) einer höheren Bildqualität von Knochengewebe .

Panorama-Radiographie Versus Spiral-Computertomographie Versus Begrenzte Kegelstrahl-Computertomographie

Fukami, et al. vergleich bilateraler BMCs eines japanischen Leichnams, visualisiert durch PAN, Spiral-CT und begrenzte CBCT. Begrenzte CBCT-Querschnittsbilder der Kanäle wurden mit groben anatomischen Abschnitten des Unterkiefers verglichen und als konsistent befunden. Die Spiral-CT und die begrenzten CBCT-Bilder zeigten die bilateralen BMCs, während PAN nur den linken BMC zeigte. Darüber hinaus war die Verteilung des Kanals in den Bildern der begrenzten CBCT ausgeprägter als in der Spiral-CT. Daher ist die begrenzte CBCT eine wertvolle bildgebende Technik zur Beurteilung der Verteilung von BMCs.

Wertvollste Visualisierungstechnologie: Kegelstrahl-Computertomographie

Zusammenfassend ist die CBCT die beste bildgebende Technik zur Identifizierung des RMC und kann verwendet werden, wenn eine vorläufige Röntgenaufnahme keine klare Beziehung zwischen dem IAN und anderen anatomischen Strukturen im unterkiefermolaren Bereich abgrenzt . Begrenzte CBCT kann für die Beurteilung des Vorhandenseins von BMCs äußerst wertvoll sein. Es ist klinisch wichtig, ein BMC wie das RMC vor der dentoalveolären Operation zu lokalisieren. Dies ist besonders wichtig, wenn das Vorhandensein von BMCs von PAN vermutet wird .

Anatomische Variationen in der retromolaren Foramina

Häufigkeit der retromolaren Foramina

Die Häufigkeit von RMF, wie in den CBCT-Studien berichtet, liegt zwischen 5,4% und 75,4% . Die Häufigkeit von RMF, die in Studien mit trockenem Unterkiefer am Menschen berichtet wurde, liegt zwischen 3,2% und 72% (Abbildung 2). Die in den PAN-Studien gemeldete Häufigkeit von RMF liegt zwischen 3,06% und 8,8% (Tabellen 1-2). Diese große Bandbreite kann auf mehrere Faktoren zurückgeführt werden, darunter ethnische Unterschiede, umweltbedingte und genetische Faktoren sowie Unterschiede in der Stichprobengröße zwischen den Studien . Studien haben jedoch gezeigt, dass RMF und RMCs eher normale anatomische Variationen des Gehirns als Anomalien sind .

Standorte der retromolaren Foramina

Der RMF befindet sich in der retromolaren Fossa oberhalb der Okklusalebene und unterhalb des Processus coronoideus des Ramus . Der retromolare Bereich wird durch den äußeren schrägen Kamm, die Anheftung der pterygomandibulären Raphe und den letzten Molaren im Unterkiefer begrenzt . Die histologische Analyse ergab, dass sich der Retromolarnerv vom vorderen Rand des Ramus bis zum bukkalen Zahnfleisch von bis zu zwei Zähnen anterior im ersten molaren Bereich erstreckt . In: Potu, et al. es wurde festgestellt, dass sich RMF hauptsächlich im medialen Aspekt der Fossa retromolaris proximal zur Lingula befindet.

Nach Haas et al. Insgesamt wurde festgestellt, dass der RMF auf der rechten Seite des Unterkiefers weiter distal im retromolaren Bereich positioniert ist als auf der linken Seite des Unterkiefers. Einige Fälle, insbesondere in RMCs mit einem großen Durchmesser (> 1 mm), waren anteriorer positioniert. Selten, in Fällen mit großen Durchmessern, wurde der RMF im vorderen Temporalkamm des Processus coronoideus positioniert.

Durchmesser der retromolaren Foramina

Es wurde berichtet, dass der Durchmesser von RMF zwischen 0,2 mm und 3,29 mm liegt (Tabellen 1-2). Es wurde berichtet, dass Männer größere Durchmesser von RMF haben, Dies kann durch die Tatsache erklärt werden, dass männliche Unterkiefer normalerweise größer sind als bei Frauen .

Abstand / Länge der retromolaren Foramina

Die angegebenen Abstände zwischen RMF und der distalen Kante des dritten Molaren lagen zwischen 4,23 mm und 10,5 mm . Die angegebenen Abstände zwischen dem RMF und der distalen Kante des zweiten Molaren lagen zwischen 11,91 mm und 16,8 mm (Tabellen 1-2). Diese Werte legen nahe, dass die Positionen von RMF nicht konstant sind.

Alter

Capote, et al. fand keinen signifikanten Unterschied in der Anwesenheit von RMF basierend auf dem Alter. Laut Ossenberg tritt die höchste Inzidenz von RMF in der jugendlichen Kohorte auf. Dies kann den erhöhten neurovaskulären Bedarf bei Jugendlichen an Wachstum, Spurt und Ausbruch der dritten Molaren widerspiegeln. Darüber hinaus kann die bevorzugte Verteilung des Nervs, der durch das RMC an der Temporalissehne verläuft, mit dem jugendlichen Peak von RMF und erhöhter Kaukraft zusammenhängen.

Geschlecht

Achtzehn der 29 zitierten Studien fanden keine geschlechtsspezifische Vorliebe für das Vorhandensein von RMF, auch keine der Studien fand eine geschlechtsspezifische Vorliebe (Tabellen 1-2).

Lateralität und Anzahl

Capote, et al. fand eine signifikante rechtsseitige Lateralisierung des RMF (p < 0,05; Fisher’s Exact Test) (Tabelle 1). Sieben der 33 zitierten Studien weisen prozentuale Anteile von RMF auf der rechten und linken Seite des Unterkiefers auf. Vier Studien zeigen eine rechtsseitige Prävalenz , zwei Studien zeigen eine linksseitige Prävalenz und eine Studie mit zwei getrennten Populationen zeigt eine gleichseitige Prävalenz und eine linksseitige Prävalenz (Tabellen 1-2). Drei Studien zitieren keine Neben Vorliebe . Gamieldien, et al. erklärte, dass die Seite, in der sich das Foramen präsentiert, wahrscheinlich keine entwicklungspolitische, chirurgische oder anatomische Bedeutung hat. In: Alves, et al. es wurde ein Fall von bilateraler doppelter RMF und ein Fall von doppelter linker RMF gemeldet. Er, et al. berichtet eine verdreifachte RMF .

Klinische Relevanz

Inhalt des Retromolarkanals

Die RMC stammt aus dem Unterkieferkanal, folgt einem wiederkehrenden Pfad und endet entweder im RMF oder im nahe gelegenen Foramen. Der Inhalt der RMC leitet sich von ihren minderwertigen dentalen Homologen ab und umfasst einen myelinisierten Nerv, eine oder mehrere Arteriolen und eine oder mehrere Venolen . Nach Bilecenoglu, et al. , eine Arterie ist in einem Lumen von 120 bis 130 mm vorhanden. Nach dem Verlassen des Unterkieferkörpers verteilen sich diese Einheiten hauptsächlich auf die Temporalissehne, den Buccinatormuskel, die hinterste Zone des Alveolarfortsatzes und den dritten Molaren des Unterkiefers . Das distale Ende des RMC erstreckt sich bis zur distalen Wurzel des dritten molaren und retromolaren Bereichs, was zeigt, dass der Inhalt des RMC die Innervation und Gefäßversorgung des dritten Molaren und der Schleimhaut des retromolaren Bereichs gewährleistet .

Unzureichende Anästhesie

Die Nervenfasern, die vom Unterkieferkanal abzweigen und durch RMF austreten, können eine vollständige Anästhesie der bukkalen Gingiva des Unterkiefers verhindern (Abbildung 3). Die aus dem RMF austretenden Nerven können die Schläfensehne, den Buccinatormuskel, den hinteren Teil des Unterkiefers, die dritten Molaren, die Gingiva der Unterkiefermolaren und Prämolaren sowie die Schleimhaut des Retromolarpolsters innervieren .

Die direkte, auch als Standardtechnik des IAN-Blocks bekannte Methode ist der am weitesten verbreitete Ansatz, erreicht jedoch nicht immer eine vollständige Anästhesie. Die möglichen Ursachen für das Versagen des IAN-Blocks wurden ausführlich diskutiert, darunter die Position des Foramen mandibularis , die Innervation der lingualen Kortikalplatte durch den Nerv zum Mylohyoid und die Theorie des zentralen Kerns . Das Vorhandensein des RMC ist eine der möglichen Ursachen für eine unvollständige Anästhesie der Kiefermolaren trotz Blockanästhesie. Im Falle einer unvollständigen Anästhesie aufgrund des Vorhandenseins des RMC können einige Anästhesietropfen, die in die retromolare Region injiziert werden, das gewünschte Ergebnis erzielen . In identifizierten Fällen mit bifiden Kanälen kann es ratsam sein, eine höhere Anästhesietechnik wie die Gow-Gates-Technik durchzuführen. Die Gow-Gates-Technik betäubt alle Nervenzweige des Unterkiefers nach Narkoseinjektion an einem einzigen Punkt im pterygomandibulären Raum, einschließlich aller Nerven des RMC. Eine weitere Alternative zur Vollnarkose bei BMCs mit Versagen des konventionellen IAN-Blocks ist die Akinosi-Vazirani-Technik. Die Akinosi-Vazirani-Technik tritt bei geschlossenem Mund des Patienten auf und die Lokalanästhesie wird injiziert, um den pterygomandibulären Raum zu füllen. Sowohl die Gow-Gates- als auch die Akinosi-Vazirani-Techniken sind für alle im Unterkieferbogen durchzuführenden Eingriffe indiziert und besonders nützlich, wenn der Patient in der Vorgeschichte aufgrund anatomischer Variation oder akzessorischer Innervation ein Versagen des Standardkieferblocks aufwies, z. B. in Gegenwart des RMC .

Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen

Anatomische Varianten wie das RMC können, wenn sie nicht identifiziert werden, zu Komplikationen bei intraoralen Eingriffen wie der Extraktion des dritten Molaren, der autologen Knochenentnahme oder der sagittalen Split-Ramus-Osteotomie führen. Die häufigsten Komplikationen sind Parästhesien, traumatisches Neurom, Blutungen, Hämatome oder Blutergüsse .

Übermäßige Blutung

Die Arterie im RMC verzweigt sich nach dem Verlassen des Foramen retromolaris in Gesichts- und Bukkaläste. Eine Verletzung dieser Arterie in der perimandibulären retromolaren Region während der Operation kann zu übermäßigen Blutungen in Gegenwart von BMCs und RMF führen . Unseres Wissens gab es jedoch keine Berichte über übermäßige Blutungen aufgrund einer Verletzung des RMF.

Autologes Knochentransplantat

Für oralchirurgische Eingriffe, die meist nur geringe Mengen an Knochenmaterial benötigen, kann eine Präferenz gegenüber intraoralen Spenderstellen bestehen. Im Vergleich zu extraoralen Stellen bieten intraorale Stellen die Vorteile eines leichteren chirurgischen Zugangs, einer verkürzten Operationszeit, eines Mangels an Hautnarben und einer verringerten Morbidität. Der Nachteil der intraoralen Stelle ist die begrenzte Menge an Knochen, die geerntet werden kann. Die beiden wichtigsten intraoralen Spenderstellen sind die retromolare Region und die Symphyse menti. Mehrere Studien haben die retromolare Region mit einer geringeren postoperativen Morbidität im Vergleich zur Symphyse menti korreliert, was darauf hindeutet, dass die retromolare Region die Spenderstelle „erster Wahl“ ist. Der retromolare autologe Knochenentzug ist auch mit dem geringeren Komplikationsrisiko verbunden im Vergleich zur Ast-sagittalen Osteotomie oder osteogenen Distraktionstechnik. Es ist jedoch wichtig, ein gründliches Verständnis der hinteren Unterkieferregion zu haben, um die Möglichkeit einer Verletzung von Nerven und Gefäßen in der Region, einschließlich des Unterkieferkanals, zu begrenzen .

Erhöhung des Mukoperiostlappens

Wenn das Vorhandensein von RMF vor der Erhöhung des Mukoperiostlappens nicht nachgewiesen wird, kann es zu einer Schädigung des neurovaskulären Inhalts des RMC kommen, was zu einer Parästhesie der vom Retromolarnerv versorgten Bereiche führt. Je größer die vom Retromolarnerv versorgte Fläche ist, desto größer ist das Verletzungsrisiko und der Verlust der Empfindung .

Prothetik und Zahnimplantatplatzierung

Prothetische Restaurationen, wie Zahnersatz oder Zahnimplantate, die distal zum retromolaren Bereich platziert werden, können auf den Inhalt des RMC auftreffen und zu Beschwerden, Schmerzen oder Parästhesien führen. Dies kann bei älteren Menschen aufgrund der Alveolarknochenresorption besonders signifikant sein .

Ausbreitung von Infektionen oder Tumoren

Das Gefäßsystem des RMC ist ein möglicher Weg für die Ausbreitung von Infektionen oder Tumoren vom Oropharynx in den systemischen Kreislauf .

Muskelinnervation

Der Retromolarnerv versorgt die Muskeln buccinator und temporalis mit Innervation, und eine Schädigung dieses Nervs kann die Funktion dieser Muskeln stören .

Klinischer Fall

Singh, et al. berichtete über einen Fall von permanenter Parästhesie der Bukkalschleimhaut im Bereich von der retromolaren Region bis zum Eckzahn auf der operierten Seite, nachdem ein Ast des N. buccalis verletzt worden war, der das Foramen retromolar während der Extraktion eines dritten Molaren überquerte.