Beschreibung
„Präerregungssyndrom“ ist ein weit gefasster Begriff, der verschiedene Zustände beschreibt, die zu verschiedenen Formen von SVT führen können. Die ventrikuläre Vorerregung beruht auf einer Verbindung von Muskelfasern zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln, die außerhalb des AV-Knotens liegen (akzessorischer Weg, Kent-Bündel). Die Verbindung ermöglicht eine Leitung häufig in antegrader und häufig in retrograder Richtung. Der akzessorische Weg kann überall auf der rechten oder linken Seite des Herzens und / oder im Septum vorhanden sein. Die Leitung zu den Ventrikeln kann vollständig über den akzessorischen Weg (maximale Vorerregung), vollständig über den AV-Knoten (keine Vorerregung) oder über beide Wege (Fusionskomplexe, die minimale oder mehr Vorerregungsgrade aufweisen können) erfolgen. Wenn die Leitung eines Impulses antegrad einen akzessorischen Weg entlang verläuft und am ventrikulären Gewebe ankommt, bevor es über den AV–Knoten ankommt, gibt es einen aberranten QRS-Komplex, da die Leitung zu den Ventrikeln nicht vollständig über den normalen AV-Knoten verläuft-His-Purkinje-Weg. Da die Impulsleitung am AV-Knoten nur wenig (oder gar nicht) verzögert wird, ist das PR-Intervall kürzer als normal und es gibt eine Deltawelle, die den QRS-Komplex initiiert und die Leitung des Accessory Pathway direkt von den Vorhöfen in das ventrikuläre Gewebe reflektiert. Dieses Muster eines kurzen PR-Intervalls und einer Delta-Welle ist charakteristisch für das WPW-Syndrom (Abb. 5.24 bis 5.26). Der Vektor der Deltawelle im EKG kann die Position des akzessorischen Pfades vorhersagen. Ungefähr 10% bis 15% der akzessorischen Pfade sind mit einem zweiten akzessorischen Pfad assoziiert; Personen, die mehr als einen Pfad haben, haben im Allgemeinen einen septalen akzessorischen Pfad.
Die ventrikuläre Vorerregung kann intermittierend sein (Abb. 5.27) während der Überwachung und im EKG, abhängig von den Leitungseigenschaften des akzessorischen Pfades und denen des AV-Knotens. Beides kann sich mit der Geschwindigkeit und dem Katecholaminspiegel ändern. Die meisten akzessorischen Bahnen verhalten sich sowohl in antegrader als auch in retrograder Richtung. Zusatzwege, die nur in retrograder Richtung führen, sind im EKG „verborgen“. Wenn dies geschieht, ist keine echte ventrikuläre Vorerregung vorhanden.
Aufgrund des Präerregungssyndroms im Zusammenhang mit einem Kent-Bündel können mehrere Tachykardien auftreten. Am häufigsten ist die orthodrome AVRT (Abb. 5.28). Bei der orthodromen AVRT verläuft die elektrische Aktivierung über das AV–Knoten-His-Purkinje-System zu den Ventrikeln und dann retrograd über den akzessorischen Weg zurück. Da die ventrikuläre Depolarisation entlang der normalen Wege auftritt, hat die Tachykardie einen engen, normal erscheinenden QRS-Komplex, es sei denn, BBB existiert; ventrikuläre Vorerregung ist nicht vorhanden, und daher wird es keine Delta-Welle geben. Im Vergleich zu AVNRT unterscheidet sich diese Art von AVRT deutlich, da die P-Welle eher im ST-Segment als innerhalb oder unmittelbar nach dem QRS-Komplex sichtbar gemacht werden kann und es ein kurzes RP-Intervall gibt, das jedoch länger ist als bei typischer AVNRT.
Eine weniger häufige Tachykardie, die nur in etwa 5% der Fälle von SVT aufgrund ventrikulärer Präerregung auftritt, ist die antidrome AVRT (Abb. 5.29). Antidrome AVRT tritt auf, wenn die antegrade Leitung den akzessorischen Weg hinunter verläuft und die retrograde Leitung den AV-Knoten oder einen anderen akzessorischen Weg hinauf verläuft. Es ist mit maximaler Vorerregung verbunden. Es ist eine breite QRS-Tachykardie, die zu Beginn eine Delta-Welle enthält; Antidromische AVRT kann VT nachahmen.
Zubehörwege können auch die passive Aktivierung einer Vielzahl von SVTs ermöglichen, wie AFL und Sinustachykardie. Durch einen unbekannten Mechanismus scheinen akzessorische Wege mit der Existenz von AF verbunden zu sein. Die Leitung des akzessorischen Weges ist aufgrund der kurzen Refraktärzeiten vieler akzessorischer Wege, die mit Patienten mit WPW-Syndrom zusammen mit AF assoziiert sind, schnell. Der akzessorische Weg in AF neigt dazu, antegrade zu führen, kann aber gelegentlich auch retrograd sein. AF, das über einen akzessorischen Weg zu den Ventrikeln führt, ist die am meisten gefürchtete Tachykardie der Präerregungssyndrome, da die ventrikuläre Rate außerordentlich schnell sein kann (siehe Abb. 5.13) und kann sogar zu Kammerflimmern (VF) führen (Abb. 5.30). Bei der Behandlung dieser Patienten mit Medikamenten müssen besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Akut sollten sie kein Digoxin oder Verapamil und wahrscheinlich auch keinen β-adrenergen Blocker erhalten, da diese Medikamente die Überleitung innerhalb des AV-Knotens verzögern und so eine stärkere akzessorische Überleitung ermöglichen. Chronisch sollten diese Patienten kein Digoxin oder Verapamil erhalten. Die Ablation des akzessorischen Weges beseitigt im Allgemeinen den AF.
Es gibt Nebenbahnen, die die Vorhöfe mit einem Faszikel (rechtes Bündel, atriofaszikuläre Faser, Mahaim-Faser) und andere verbinden, die einen Faszikel (peripherer Teil des rechten Bündels) mit dem ventrikulären Myokard (faszikuloventrikuläre Fasern) verbinden. Es gibt spezifische einzigartige Eigenschaften der Mahaim-Faser. Die Mahaim-Faser hat Eigenschaften, die eine progressiv verlangsamte Leitung mit schnelleren Raten und mit frühen zusätzlichen Reizen zeigen. In der Tat fungiert die Mahaim-Faser als zweiter AV-Knoten, der sich an der falschen Stelle verbindet. Mahaim-Fasern leiten nicht in retrograder Richtung. Patienten mit Mahaim-Fasern haben nicht unbedingt Symptome. Tachykardien aufgrund von Mahaim-Fasern können mit der Leitung der Mahaim-Faser und des His-Purkinje-Systems und des AV-Knotens in Verbindung gebracht werden, um einen Makrorezeptorenkreis zu bilden. Darüber hinaus können Patienten mit Mahaim-Fasern eine duale AV-Knotenphysiologie und AVNRT mit passiver Aktivierung der Mahaim-Faser aufweisen.
Eine weitere wichtige Form der ventrikulären Präerregung zeigt im Allgemeinen nur eine retrograde Aktivierung über den akzessorischen Weg; Dieser Weg ist ein posterior septal langsam leitender retrograder Weg. Für Menschen mit diesem Problem kann es eine einzigartige Form der Tachykardie geben, die als permanent Junctional Reciprocating Tachycardia (PJRT) bekannt ist (Abb. 5.31). Diese Tachykardie ist unaufhörlich und beginnt oft in der Kindheit. Im Laufe der Zeit entwickeln Patienten mit diesem Problem häufig eine Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie. Personen mit diesem Problem benötigen eine Ablation des akzessorischen Weges, da es keine andere Behandlung gibt. Wenn es nicht rechtzeitig diagnostiziert und korrigiert wird, können Patienten CHF mit dem Risiko lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien oder Symptomen entwickeln, die eine Herztransplantation erfordern.
Es gibt andere berichtete Formen der ventrikulären Vorerregung, die eine schnelle Leitung über den AV-Knoten beinhalten, was zu einem kurzen PR-Intervall, aber einem normalen QRS-Komplex führt. Dieser elektrokardiographische Befund ist nicht per se das Lown-Ganong-Levine (LGL) -Syndrom, das, wie ursprünglich beschrieben, eine SVT und ein kurzes PR-Intervall beinhaltet. In der Tat muss ein kurzes PR-Intervall überhaupt keinen akzessorischen Weg anzeigen, sondern könnte auf eine verbesserte AV-Knotenleitung zurückzuführen sein. Bei verbesserter AV-Knotenleitung wird das AH-Intervall (d.h., die Zeit, die zum Durchlaufen des AV-Knotens benötigt wird) ist schnell und die Refraktärzeit des AV-Knotens ist kurz, so dass eine schnelle Leitung sehr schnell abläuft. Für Menschen mit dieser Erkrankung, die AF entwickeln, kann die ventrikuläre Ansprechrate extrem schnell sein; Da der Zustand den AV-Knoten und nicht einen zusätzlichen AV-Knotenzubehörweg umfasst, gibt es keine Deltawelle und somit keinen Hinweis auf eine ventrikuläre Vorerregung. Patienten mit LGL-Syndrom können andere akzessorische Wege haben, die an Wiedereintrittstachykardien beteiligt sind; Diese sind jedoch nicht gut charakterisiert. Die Behandlung mit einem Kalziumkanalblocker oder einem β-adrenergen Blocker ist möglicherweise nicht wirksam, und häufig ist eine zusätzliche Behandlung mit Antiarrhythmika wie Antiarrhythmika der Klasse IC oder Klasse III erforderlich.
