Wie schreibe ich ein Empfehlungsschreiben

Was ist ein Empfehlungsschreiben?

Ein Empfehlungsschreiben ist ein wesentliches Kommunikationsmittel zwischen primärer und sekundärer Versorgung und gibt dem empfangenden Kliniker / der empfangenden Abteilung eine detaillierte Zusammenfassung der Beschwerde und der Krankengeschichte des Patienten, um einen reibungslosen Übergang der Versorgung zu gewährleisten. Es ist oft die einzige Möglichkeit, Informationen aus der Allgemeinmedizin weiterzugeben, Daher ist es wichtig sicherzustellen, dass alle relevanten Details enthalten sind.

Dieses Handbuch enthält eine detaillierte Beschreibung der einzelnen Abschnitte, die in einem typischen Überweisungsdokument enthalten sein können. Jeder Abschnitt listet die wichtigen Informationen auf, die dem empfangenden Arzt gegeben werden sollten, und versucht, die Gründe für jeden Teil des Dokuments zu erläutern.

Dies ist ein allgemeiner Überblick über das Schreiben eines Empfehlungsschreibens, in der Praxis wird jedoch jeder Brief auf den klinischen Kontext zugeschnitten, sodass nicht alle in diesem Handbuch genannten Informationen in jedem Brief enthalten sein müssen (da dies möglicherweise nicht relevant ist).

Sie können ein Beispiel herunterladen Empfehlungsschreiben hier und wenn Sie eine leere Kopie zum Üben möchten, können Sie es hier herunterladen.

Patientendemografie

Es ist wichtig, dass dieser Abschnitt sorgfältig und mit den aktuellsten Informationen ausgefüllt wird, um sicherzustellen, dass die Aufnahmeabteilung / der Arzt den Patienten ohne unnötige Verzögerung identifizieren und kontaktieren kann.

Wesentliche Informationen über den Patienten umfassen:

• Vollständiger Name, Titel und bevorzugter Name des Patienten
• Geburtsdatum
• Geschlecht des Patienten (Geschlecht bei der Geburt, um festzustellen, wie die Person klinisch behandelt wird)
• Geschlecht (wie sich der Patient identifiziert)
• Ethnische Zugehörigkeit
• NHS-Nummer (oder gleichwertige Kennung)
• Andere Identifikatoren (länderspezifische oder lokale Identifikatoren)
• Vollständige Adresse und Postleitzahl
• Kontakttelefonnummer (einschließlich Mobil- und Privatnummer, falls verfügbar)
• E-Mail-Adresse des Patienten
• Kommunikationspräferenzen (falls relevant) – bevorzugte Kontaktmethode (Gebärdensprache, Brief, Telefon usw.) und bevorzugtes schriftliches Kommunikationsformat (z. B. Großdruck, Blindenschrift).
• Relevante Kontakte (z.B. Angehörige, Hauptbetreuer, Notfallkontakt)

Details zum registrierten Hausarzt

Dieser Abschnitt sollte mit den Details des Allgemeinarztes ausgefüllt werden, bei dem der Patient registriert ist. Beachten Sie, dass dies von dem Arzt, dem der Patient vorgestellt wurde, oder dem Arzt, der den Patienten zur weiteren Behandlung überweist, abweichen kann.

Felder, die in diesem Abschnitt ausgefüllt werden müssen, sind die GP’s:

• Name
• Praxisadresse und Postleitzahl
• GP identifier (nationaler Code, der die Praxis identifiziert)
• Telefon- und Faxnummern
• E-Mail-Adresse

Überweisungsdetails

Überweisungsziel

Dieser Abschnitt sollte die folgenden Details enthalten:

• Name des empfangenden Beraters und / oder der Fachklinik / Abteilung
• Name und Adresse des Krankenhauses
• Nummer der Krankenhauseinheit

Es ist wichtig, dass der Patient an das richtige Fachgebiet überwiesen wird, und zwei Patienten mit derselben Diagnose können je nach den Einzelheiten ihres jeweiligen Falls Überweisungen an verschiedene Fachgebiete erfordern, z:

• Herr C präsentiert ein 8-mm-Basalzellkarzinom im Deltamuskelbereich des linken Arms und wird anschließend zur Bestätigung und Exzision an die Dermatologie überwiesen.
• In der Zwischenzeit präsentiert Frau T ein ähnliches Basalzellkarzinom auf der rechten Seite ihrer Nase, und aufgrund der sensiblen Lage der Läsion beschließt ihr Hausarzt, sich an die plastische Chirurgie zu wenden, die die kosmetischen Ergebnisse der erforderlichen Behandlung berücksichtigt.

Details zum überweisenden Arzt

Dieser Abschnitt ist auszufüllen, wenn der Patient von einem anderen Arzt / einer anderen Agentur als seinem registrierten Hausarzt überwiesen wird, wie im obigen Abschnitt dokumentiert. Dies kann beispielsweise ein Dienst außerhalb der Geschäftszeiten, ein anderer Hausarzt oder ein Locum-Dienst sein.

Falls erforderlich, sollte Folgendes ausgefüllt werden:

• Name des überweisenden Arztes / der Agentur
• Spezialität
• Adresse und Postleitzahl
• Telefon, Faxnummer, E-Mail

Besondere Anforderungen

Dokumentieren Sie alle besonderen Anforderungen, die der Patient möglicherweise hat:

• Verkehr (z. sauerstoff)
• Bevorzugte Sprache
• Dolmetscher erforderlich
• Anwalt erforderlich

Beschwerden einreichen

Sie sollten die gesundheitlichen Probleme und Probleme des Patienten auflisten, die zu seiner Anwesenheit geführt haben.

Beispiele sind:

• Symptome (z. B. Brustschmerzen)
• Erkrankungen
• Ereignisse wie Trauma (z. B. Sturz)
• Ansprechen (oder fehlendes Ansprechen) auf die Behandlung
• Untersuchungsergebnisse (z. abnormale LFTs)

Vorgeschichte jeder vorlegenden Beschwerde

Der überweisende Arzt sollte die Details zu jeder der vorlegenden Beschwerden des Patienten sorgfältig dokumentieren, um dem empfangenden Kliniker die wichtigsten Details klar zu vermitteln, so dass er sich ein klares Bild von der klinischen Situation machen kann und in der Lage ist, ein vernünftiges und fundiertes Urteil über den Fall zu fällen.

Zu den Informationen, die dokumentiert werden sollten, gehören unter anderem die folgenden:

• Gemeldete Symptome
• Beginn
• Dauer
• Schweregrad
• Relevante soziale, berufliche und Reisegeschichte

Die genauen Details variieren je nach Fall und an wen die Überweisung erfolgt.

Anamnese

Geben Sie eine kurze Zusammenfassung der Anamnese des Patienten, Hervorhebung Bedingungen, die besonders relevant sind:

• Aktive Erkrankungen und relevante behobene Beschwerden
• Frühere relevante Verfahren und Untersuchungen
• Relevante Probleme (z. B. Anästhesieprobleme / Unfähigkeit, MRT zu tolerieren)

Die Anamnese spielt eine wichtige Rolle in der Nachsorge, daher ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt eine genaue Zusammenfassung dieser Informationen hat.

Management bis heute

Genaue Zusammenfassung der Ereignisse, die vor der Überweisung aufgetreten sind:

• Überweisung an andere relevante Fachgebiete
• Untersuchungen
• Aktuelle Behandlung (und frühere Behandlungsstudien)
• Behandlung der Symptome des Patienten

Grund für die Überweisung

Dem überweisenden Arzt sollte klar sein, warum dieser Patient in die Sekundärversorgung überwiesen wird (z. B. Untersuchung, diagnose, Behandlung) und was das erwartete Ergebnis ist. In einigen Fällen kann es sinnvoll sein, die vollständige Versorgung eines Patienten auf die Sekundärversorgung zu übertragen, und in anderen Fällen kann die Überweisung einfach darin bestehen, eine zweite Meinung zur Diagnose einzuholen, gefolgt von einem Management in der Grundversorgung.

Beispiele sind:

• ‚ Ich wäre dankbar, wenn Herr X zur vollständigen Beurteilung, Untersuchung, Verwaltung und Nachverfolgung an Ihre Obhut überwiesen werden könnte.‘
• ‚Frau C wird zur Beurteilung und Bestätigung der Diagnose überwiesen. Nachfolgendes Management und Follow-up können von mir in der Grundversorgung verwaltet werden.‘

Darüber hinaus sollte die Art der zu erwartenden Versorgung explizit angegeben werden, z. B. stationäre, ambulante oder Notfallaufnahme.

Überweisungsgrund des Patienten

Es ist sinnvoll, den Überweisungsgrund des Patienten und der Pflegeperson zu dokumentieren, da dieser vom Grund des Arztes abweichen kann. Sie sollten die Ideen, Bedenken und Erwartungen des Patienten oder der Pflegeperson einbeziehen.

Dringlichkeit der Überweisung

Es sollte klargestellt werden, wie schnell Sie erwarten, dass dieser Patient gesehen wird (dringend / bald / Routine).

Wenn die Überweisung dringender als routinemäßig ist, sollte die Begründung dafür dokumentiert werden.

Alle Patienten mit Verdacht auf Krebs sollten an den Überweisungsweg für Verdacht auf Krebs weitergeleitet werden, um innerhalb des empfohlenen Zeitrahmens auf der Grundlage spezifischer Protokolle bewertet zu werden.

Untersuchung

Wenn eine Untersuchung durchgeführt wurde, sollten die relevanten Befunde notiert werden.

Relevante Vitalfunktionen sollten dokumentiert werden (z. B. Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Puls, Atemfrequenz, Bewusstseinszustand).

Bewertungsskalen

Falls relevant, fügen Sie berechnete Bewertungsskalen wie:

• Kognitive Funktion (z. B. MMSE)
• Aktivitäten des täglichen Lebens
• Stimmungsbewertungsskala (z. B. Geriatric Depression Score)
• Entwicklungsskalen für Kinder
• Ernährungsskalen (z. B. MUST)
• Schmerzskalen (z. 585>
• New York Heart failure scale

Relevante klinische Risikofaktoren

Sie sollten relevante Risikofaktoren einbeziehen, die mit der Entwicklung einer Erkrankung verbunden sind, die bei der Differentialdiagnose berücksichtigt wird:

• Rauchen Geschichte für jemanden mit Verdacht auf Lungenkrebs
• Sonnenexposition Geschichte für jemanden mit Verdacht auf Hautkrebs
• Industrielle Exposition für jemanden mit Verdacht auf Lungenerkrankung
• Sehschärfe für jemanden mit Stürzen

Spezifische Risikobewertungswerte können ebenfalls enthalten sein, z:

• Well’s Score bei Lungenembolie

Untersuchungen und Ergebnisse

Angeforderte Untersuchungen

Wenn Untersuchungen angefordert wurden, die Ergebnisse jedoch noch nicht verfügbar sind, sollten Sie die Art der Untersuchungen und das Datum ihrer Anforderung dokumentieren.

Untersuchungsergebnisse

Relevante Untersuchungsergebnisse dokumentieren.

Familienanamnese

Dokumentieren Sie jede relevante Familienerkrankung, die signifikant sein kann (z. B. Brustkrebsüberweisung bei einer Patientin mit Brustkrebs in der Familienanamnese).

Sozialgeschichte

Lebensumstände: Mit wem der Patient zusammenlebt und die Art der Unterkunft (z. B. Haus, Bungalow, Herberge).

Relevante Lebensstilinformationen, die Folgendes umfassen können:

• Aktivitätsniveaus
• Hobbys
• Sexuelle Gewohnheiten
• Freizeitdrogen
• Rauchgeschichte
• Alkoholkonsum
• Fahrstatus

Berufsgeschichte:

• Relevante Berufshistorie (z. eine Person, die in der Höhe arbeitet und einen Blackout erlitten hat) oder ein Ex-Bergmann, der Atemwegsbeschwerden hatte.

Sonstige soziale Umstände:

• Relevante soziale Anliegen
• Religiöse, ethnische und spirituelle Bedürfnisse
• Angehörige

Soziale Dienste:

• Pflegepakete (z. pflege)
• Beteiligung von Sozialarbeitern

Aktuelle und aktuelle Medikamente

Eine Liste der aktuell verschriebenen und kürzlich abgesetzten Medikamente des Patienten (einschließlich akuter Verschreibungen) sollte enthalten sein.

Angaben zu Dosis und Häufigkeit sind ebenfalls zu beachten.

Wenn der überweisende Arzt Einzelheiten zu rezeptfreien Medikamenten hat, die vom Patienten eingenommen werden, sollten diese dokumentiert werden.

Allergien

Dokumentieren Sie alle Allergien, die ein Patient hat, einschließlich der Art der Reaktion und wann er sie zum ersten Mal erlebt hat.

Sicherheitswarnungen

Es gibt mehrere wichtige Punkte, die in diesem Abschnitt behandelt werden sollten, falls zutreffend, einschließlich:

• Das Risiko für sich selbst (z. selbstmord, Überdosierung, Selbstverletzung, Selbstvernachlässigung)
• Das Risiko für andere (Risiken für Angehörige der Gesundheitsberufe oder Dritte)

Rechtliche Hinweise

Zustimmung zur Behandlung

Wenn ein Patient zur Untersuchung und / oder Behandlung eingewilligt wurde, sollte dies eindeutig dokumentiert werden.

Bewertung der geistigen Leistungsfähigkeit

Wenn eine Bewertung der geistigen Leistungsfähigkeit durchgeführt wurde, sollte dies dokumentiert werden, einschließlich:

• Wer hat die Bewertung durchgeführt
• Wann wurde die Bewertung durchgeführt
• Das Ergebnis der Bewertung
• Wenn eine Entscheidung im besten Interesse getroffen wurde, weil ein Patient nicht in der Lage ist, sollte dies eindeutig dokumentiert werden

Fortgeschrittene Entscheidungen über die Behandlung

Wenn ein Patient ihre Behandlung (z. B. Wenn mein Herz aufhört, möchte ich nicht wiederbelebt werden) Dies sollte dokumentiert werden, wobei die entsprechenden Unterlagen (in der Regel Kopien) als Teil der Überweisung enthalten sind (z. B. vom Patienten unterschriebene Formulare).

Dauerhafte Vollmacht

Eine dauerhafte Vollmacht ist eine Person, der das Recht eingeräumt wurde, im Namen des Patienten an Entscheidungen im Gesundheitswesen beteiligt zu sein, wenn ihnen die Kapazität fehlt.

Die Details dieser Person sollten dokumentiert werden:

• Name
• Kontaktdaten
• Welche Rolle ihnen zugewiesen wurde

Gegebene Informationen

Dokumentieren Sie alle Informationen, die Sie dem Patienten gegeben haben, und machen Sie deutlich, ob es Informationen gibt, die ihm derzeit nicht bekannt sind (z. B. weil der Patient darum gebeten hat, dies nicht zu erfahren).

Dokument, wenn Sie Informationen an andere Dritte weitergegeben haben, die an der Patientenversorgung beteiligt sind.

Geben Sie an, ob Bedenken bestehen, wie gut der Patient / die Pflegekraft die Informationen zu Untersuchungen, Diagnose, Prognose und Behandlung derzeit versteht.

Ausfüllen des Empfehlungsschreibens

Das Ende des Empfehlungsschreibens sollte Folgendes enthalten:

• Name des Überweisers
• Rolle des Überweisers
• Datum der Überweisung

Überweisungen in der klinischen Praxis

Dieser Leitfaden ist als allgemeiner Leitfaden für die möglichen Komponenten eines Überweisungsschreibens gedacht. In der realen Welt der klinischen Praxis variieren die Überweisungsdokumente je nach Land, Gesundheitsamt und Fachgebiet stark. Der Leitfaden wurde gezielt generisch gehalten, so dass er für jedermann, überall und für eine Vielzahl von Zwecken angepasst werden kann.