Hvordan Skrive En Henvisning Brev

Hva er en henvisning brev?

et henvisningsbrev er et viktig kommunikasjonsmiddel mellom primær og sekundær omsorg, og gir mottakende kliniker / avdeling et detaljert sammendrag av pasientens presentere klage og medisinsk historie for å sikre en jevn overgang av omsorg. Det er ofte den eneste måten informasjon sendes fra allmennpraksis, så det er viktig å sikre at alle relevante detaljer er inkludert.

denne veiledningen gir en detaljert beskrivelse av hver seksjon som kan inkluderes i et typisk henvisningsdokument. Hver seksjon viser viktige opplysninger som skal gis til mottakende lege og forsøker å forklare begrunnelsen bak hver del av dokumentet.

Dette er en generell oversikt over å skrive et henvisningsbrev, men i praksis er hvert brev skreddersydd basert på den kliniske konteksten, så ikke all informasjon som er nevnt i denne veiledningen må inkluderes i hvert brev (da det kanskje ikke er relevant).

du kan laste ned et eksempel henvisningsbrev her, og hvis du vil ha en tom kopi å øve med, kan du laste den ned her.

pasientdemografi

det er viktig at denne delen fylles ut nøye og med den mest oppdaterte informasjonen, for å sikre at mottakeravdelingen / legen kan identifisere og ta kontakt med pasienten uten unødig forsinkelse.

Viktige opplysninger om pasienten inkluderer:

• Fullt navn, tittel og pasientens foretrukne navn
• Fødselsdato
• pasientens kjønn (kjønn ved fødselen for å avgjøre hvordan personen skal behandles klinisk)
• Kjønn (hvordan pasienten identifiserer seg)
• Etnisitet
• NHS-nummer (eller tilsvarende identifikator)
• andre identifikatorer (landsspesifikk eller lokal identifikator)
• full adresse og postnummer
• kontakt telefonnummer (inkluder mobil og hjem hvis tilgjengelig)
• pasient e-postadresse
• kommunikasjonspreferanser (hvis relevant) – foretrukket kontaktmetode (tegnspråk, brev, telefon osv.) og foretrukket skriftlig kommunikasjonsformat(f. eks. stor skrift, punktskrift).
• Relevante kontakter (f. eks. pårørende, hovedformell omsorgsperson, nødkontakt)

REGISTRERTE FASTLEGEOPPLYSNINGER

denne delen skal fylles ut med Opplysninger om Fastlegen som pasienten er registrert hos. Merk at dette kan være forskjellig fra legen pasienten presentert for eller legen som henviser pasienten på for videre behandling.

Felt som skal fylles ut i denne delen er FASTLEGEN:

• Navn
• Praksisadresse og postnummer
• gp-identifikator (nasjonal kode som identifiserer praksisen)
• Telefon-og faksnummer
• E-postadresse

Henvisningsdetaljer

Henvisningsdestinasjon

denne delen skal inneholde følgende detaljer:

• mottakerkonsulentens navn og/eller spesialklinikk/avdeling
• sykehusets navn og adresse
• sykehusenhetsnummer

det er viktig at pasienten henvises til riktig spesialitet, og to pasienter med samme diagnose kan godt kreve henvisninger til ulike spesialiteter avhengig av detaljene i de respektive tilfellene, for eksempel:

• Mr C presenterer et 8mm basalcellekarsinom på deltoidområdet i venstre arm og henvises deretter til dermatologi for bekreftelse og eksisjon.
• I Mellomtiden presenterer Mrs T et lignende basalcellekarsinom på høyre side av nesen, og PÅ grunn av den følsomme plasseringen av lesjonen bestemmer LEGEN sin å henvise til plastikkirurgi som vil vurdere de kosmetiske resultatene av den nødvendige behandlingen.

Henvisende praktiserende detaljer

denne delen skal fylles ut dersom pasienten blir henvist av en utøver/etat annet enn sin REGISTRERTE FASTLEGE, som dokumentert i avsnittet ovenfor. Dette kan for eksempel være en legevakttjeneste, en ANNEN FASTLEGE eller en lokal tjeneste.

om nødvendig skal følgende fylles ut:

• navn på henvisende utøver / byrå
• Spesialitet
• Adresse og postnummer
• Telefon, faksnummer, e-post

Spesielle krav

Dokument eventuelle spesielle krav pasienten måtte ha:

• Transport (f. eks. ambulanse med oksygen)
• Foretrukket språk
• Tolk påkrevd
• Advokat påkrevd

Presentere klager

du bør oppgi helseproblemer og problemer opplevd av pasienten som har resultert i deres tilstedeværelse.

Eksempler inkluderer:

• Symptomer(f. eks. brystsmerter)
• Medisinske tilstander
• Hendelser som traumer (f. eks. fall)
• Respons (eller manglende respons) på behandling
• Undersøkelsesresultater (f. eks. unormal LFTs)

Anamnesen til hver klage

den henvisende utøveren bør nøye dokumentere detaljene rundt hver av pasientens klager for å klart formidle de viktigste detaljene til den mottakende klinikeren slik at de kan få et klart bilde av den kliniske situasjonen og er i stand til å gjøre en rimelig og informert vurdering av saken.

Informasjon som skal dokumenteres inkluderer, men er ikke begrenset til, følgende:

• Rapporterte symptomer
• Utbrudd
• Varighet
• Alvorlighetsgrad
• Relevant sosial -, yrkes-og reisehistorikk

de nøyaktige detaljene vil variere avhengig av saken og til hvem henvisningen blir gjort, så hver henvisning skal skreddersys til saken med ytterligere relevante detaljer inkludert.

tidligere medisinsk historie

Gi et kortfattet sammendrag av pasientens tidligere medisinske historie, og fremhev forhold som er spesielt relevante:

• Aktive medisinske tilstander og relevante løste klager
• tidligere relevante prosedyrer og undersøkelser
• Relevante problemer (f. eks. anestesiproblemer/manglende evne TIL å tolerere MR)

Tidligere medisinsk historie spiller en viktig rolle i etterfølgende omsorg, så det er viktig at mottakende lege har en nøyaktig summering av denne informasjonen.

Ledelse til dags dato

oppsummerer nøyaktig hendelsene som har skjedd før henvisning:

• Henvisning til andre relevante spesialiteter
• Undersøkelser
• nåværende behandling (og tidligere behandlingsstudier)
• pasientens behandling av symptomer

Årsak til henvisning

henvisende lege bør være klar over hvorfor denne pasienten henvises til sekundær behandling (f.eks. undersøkelse, diagnose, behandling) og hva det forventede resultatet er. I noen tilfeller kan det være rimelig å overføre full omsorg for en pasient til sekundær omsorg, og i andre tilfeller kan henvisningen ganske enkelt være å få en annen mening om diagnosen etterfulgt av ledelse i primærhelsetjenesten.

Eksempler inkluderer:

• ‘jeg ville være takknemlig Om Mr X kunne bli henvist til din omsorg for full vurdering, etterforskning, ledelse og oppfølging.’
• ‘ Mrs C blir henvist til vurdering og bekreftelse av diagnose. Etterfølgende styring og oppfølging kan styres av meg selv i primærhelsetjenesten.’

I tillegg bør den type omsorg som forventes eksplisitt angis, for eksempel ambulant, ambulant eller akuttmottak.

pasientens årsak til henvisning

det er nyttig å dokumentere pasientens og omsorgspersonens årsak til henvisning da dette kan avvike fra klinikerens årsak. Du bør inkludere pasientens eller omsorgsperson ideer, bekymringer og forventninger.

Haster med henvisning

det bør gjøres klart hvor raskt du forventer at denne pasienten blir sett (haster/snart/rutine).

hvis henvisningen er mer presserende enn rutine, bør begrunnelsen for dette dokumenteres.

alle pasienter med mistenkt kreft bør rettes til den mistenkte kreft henvisningsveien for å bli evaluert innenfor den anbefalte tidsrammen basert på spesifikke protokoller.

Undersøkelse

hvis en undersøkelse er utført, bør de relevante funnene noteres.

Relevante vitale tegn skal dokumenteres(f. eks. hjertefrekvens, blodtrykk, temperatur, puls, respirasjonsfrekvens, bevissthetsnivå).

Vurderingsskalaer

hvis relevant, inkluder beregnede vurderingsskalaer som:

• Kognitiv funksjon (F. eks. MMSE)
• Dagliglivets Aktiviteter
• mood assessment scale (f. eks. geriatrisk depresjon score)
• utviklingsskalaer for barn
• Ernæringsskalaer (F. EKS. MUST)
• smerteskalaer (f. eks.
• new York heart failure scale

Relevante kliniske risikofaktorer

du bør inkludere relevante risikofaktorer som er forbundet med utviklingen av en medisinsk tilstand som vurderes i differensialdiagnosen:

• Røykehistorie for noen med mistanke om lungekreft
• soleksponeringshistorikk for noen med mistanke om hudkreft
• Industriell eksponering for noen med mistanke om lungesykdom
• Synsskarphet for noen med fall

Spesifikke risikovurderingsresultater kan også inkluderes som:

• Well ‘ s score hvis du vurderer lungeemboli

Undersøkelser og resultater

Undersøkelser forespurt

hvis undersøkelser har blitt forespurt, men resultatene ikke er tilgjengelige ennå, bør du dokumentere type undersøkelser og datoen de ble forespurt.

Undersøkelsesresultater

Dokument relevante undersøkelsesresultater.

familiehistorie

Dokumenterer eventuell relevant familiesykdom som kan være signifikant (f. eks. henvisning til brystkreft hos en pasient med familiehistorie av brystkreft).

Sosialhistorie

levekår: hvem pasienten bor sammen med og type overnatting (f. eks. hus, bungalow, herberge).

Relevant livsstilsinformasjon som kan omfatte:

• Aktivitetsnivåer
• Hobbyer
• Seksuelle vaner
• narkotiske stoffer
• røykehistorie
• alkoholinntak
• Kjørestatus

Yrkeshistorie:

• Inkluder relevant yrkeshistorie (f. eks. en person som arbeider i høyden som har hatt en blackout) eller en ex-miner som har presentert med respiratoriske symptomer.

Andre sosiale forhold:

• Relevante sosiale bekymringer
• Religiøse, etniske og åndelige behov
• Avhengige

Sosiale tjenester:

• Pleiepakker (f. eks. fire ganger i dag omsorg, bolig omsorg, sykepleie)
• Sosialarbeider engasjement

Nåværende og nyere medisiner

en liste over pasientens tiden foreskrevet medisiner og de nylig avviklet (inkludert akutte resepter) bør inkluderes.

Detaljer om dose og frekvens bør også noteres.

hvis henvisende utøver har detaljer om over skranke medisiner blir tatt av pasienten disse skal dokumenteres.

Allergier

Dokumenterer eventuelle allergier en pasient har, inkludert type reaksjon og når de først opplevde det.

sikkerhetsvarsler

det er flere viktige punkter som bør dekkes i denne delen hvis det er aktuelt, inkludert:

• risikoen for selv (f. eks. selvmord, overdose, selvskading, selvforsømmelse)
• risikoen for andre (risiko for omsorgspersoner eller tredjeparter)

Juridisk informasjon

Samtykke til behandling

Dersom en pasient har fått samtykke til utredning og / eller behandling, skal dette dokumenteres tydelig.

vurdering Av mental kapasitet

dersom det er foretatt en vurdering av mental kapasitet, bør dette dokumenteres inkludert:

• som gjennomførte vurderingen
• da vurderingen ble gjennomført
• utfallet av vurderingen
• dersom det er truffet et beste-vedtak fordi en pasient mangler kapasitet, skal dette dokumenteres klart

avanserte behandlingsbeslutninger

dersom en pasient har truffet avanserte beslutninger om hvis hjertet mitt stopper jeg ikke ønsker å bli gjenopplivet) dette bør dokumenteres, med relevant dokumentasjon (vanligvis kopier) inkludert som en del av henvisningen (f.eks signerte skjemaer av pasienten).

Varig fullmakt

en varig fullmakt er en person som har fått rett til å være involvert i helsetjenester beslutninger på vegne av pasienten hvis de mangler kapasitet.

detaljene til denne personen skal dokumenteres:

• Navn
• Kontaktinformasjon
• hvilken rolle de har blitt tildelt

informasjon gitt

Dokumenterer all informasjon du har gitt til pasienten og gjør det klart om det er informasjon de for øyeblikket ikke er klar over (for eksempel fordi pasienten har bedt om ikke å bli fortalt).

Dokument Hvis du har gitt informasjon til andre tredjeparter som er involvert i pasientens omsorg.

Oppgi om det er bekymringer om hvor godt pasienten/omsorgspersonen i dag forstår informasjonen som gis om undersøkelser, diagnose, prognose og behandling.

Fullføre henvisningsbrevet

slutten av henvisningsbrevet skal inneholde:

• Henvisningsnavn
• Henvisningsrolle
• dato henvisning sendt

Henvisninger i klinisk praksis

denne veiledningen er ment som en generisk veiledning til de mulige komponentene i et henvisningsbrev. I den virkelige verden av klinisk praksis vil henvisningsdokumenter variere sterkt avhengig av land, helsestyre og spesialitet som refereres til. Guiden har blitt holdt målrettet generisk slik at den kan tilpasses for bruk av alle, hvor som helst og for en rekke formål.