Hoe schrijf ik een Verwijzingsbrief

Wat is een verwijzingsbrief?

een verwijzingsbrief is een essentieel communicatiemiddel tussen eerstelijns-en secundaire zorg, waarbij de ontvangende arts/afdeling een gedetailleerd overzicht krijgt van de klachten van de patiënt en de medische voorgeschiedenis om een soepele overgang van de zorg te garanderen. Het is vaak de enige manier om informatie uit de huisartsgeneeskunde door te geven, dus het is belangrijk om ervoor te zorgen dat alle relevante details worden opgenomen.

deze gids geeft een gedetailleerde beschrijving van elke rubriek die in een typisch verwijzingsdocument kan worden opgenomen. In elke rubriek worden de belangrijke informatie opgesomd die aan de ontvangende arts moet worden verstrekt en wordt getracht de beweegredenen achter elk deel van het document uit te leggen.

dit is een algemeen overzicht van het schrijven van een verwijzingsbrief, maar in de praktijk wordt elke brief op maat gemaakt op basis van de klinische context, zodat niet alle informatie die in deze gids wordt genoemd in elke brief hoeft te worden opgenomen (omdat deze niet relevant kan zijn).

u kunt hier een voorbeeld verwijzingsbrief downloaden en als u een lege kopie wilt om mee te oefenen, kunt u deze hier downloaden.

demografie van de patiënt

het is van vitaal belang dat deze rubriek zorgvuldig en met de meest actuele informatie wordt ingevuld, om ervoor te zorgen dat de ontvangende afdeling/arts de patiënt zonder onnodige vertraging kan identificeren en contact met de patiënt kan maken.

essentiële informatie over de patiënt is::

• Volledige naam, titel en de door de patiënt gewenste naam
• geboortedatum
• Patiënt sex (geslacht bij de geboorte om te kunnen bepalen hoe de persoon zal worden behandeld klinisch)
• Geslacht (hoe de patiënt zichzelf identificeert)
• Etniciteit
• NHS nummer (of gelijkwaardig-id)
• Andere id ‘ s (land-specifieke of plaatselijke identificatie)
• Volledige adres en postcode
• neem Contact op met telefoonnummer (zijn mobiel en thuis (indien beschikbaar)
• Patiënt e-mail adres
• Communicatie voorkeuren (indien van toepassing) – voorkeur voor contactmethode (gebarentaal, brief, telefoon, enz.) en voorkeur voor geschreven communicatieformaat (bijv. grote druk, braille).
• relevante contacten (bv. nabestaanden, informele hoofdverzorger, contact in noodgevallen))

geregistreerde gegevens van de huisarts

deze rubriek dient te worden aangevuld met de gegevens van de huisarts bij wie de patiënt is geregistreerd. Merk op dat dit anders kan zijn dan de arts aan wie de patiënt wordt voorgelegd of de arts die de patiënt doorverwijst voor verdere zorg.

in deze rubriek in te vullen velden zijn de GP ‘ s:

• naam
• adres en postcode
• GP-identificatie (nationale code die de praktijk identificeert)
• telefoon-en faxnummers
• e-mailadres

Verwijzingsdetails

Verwijzingsbestemming

deze rubriek dient de volgende gegevens te bevatten::

• Naam van het ontvangende consultant en/of speciale kliniek/afdeling
• Naam en adres van het ziekenhuis
• Ziekenhuis unit number

Het is belangrijk dat de patiënt wordt doorverwezen naar de juiste specialiteit, en twee patiënten met dezelfde diagnose kan het nodig verwijzingen naar verschillende specialiteiten, afhankelijk van de details van hun respectieve gevallen, bijvoorbeeld:

• De heer C zich presenteert met een 8mm basaalcelcarcinoom op de deltaspier regio van de linker arm en is vervolgens verwezen naar de dermatologie voor de bevestiging en de besnijdenis.
• ondertussen heeft Mrs T een vergelijkbaar basaalcelcarcinoom aan de rechterkant van haar neus, en vanwege de gevoelige locatie van de laesie besluit haar huisarts te verwijzen naar plastische chirurgie die de cosmetische resultaten van de vereiste behandeling zal overwegen.

verwijzend arts details

deze rubriek moet worden ingevuld als de patiënt wordt doorverwezen door een arts/agentschap anders dan hun geregistreerde huisarts, zoals beschreven in de bovenstaande rubriek. Dit kan bijvoorbeeld een buiten-uren dienst zijn,een andere huisarts of een locum dienst.

indien nodig moet het volgende worden ingevuld::

• naam van de verwijzende arts / instantie
• specialiteit
• adres en postcode
• telefoon, faxnummer, e-mail

speciale vereisten

Document eventuele speciale vereisten van de patiënt:

• Transport (bijv. ziekenwagen met zuurstof)
• voorkeurstaal
• tolk vereist
• advocaat vereist

klachten indienen

u dient een lijst op te stellen van de gezondheidsproblemen en problemen die de patiënt heeft ondervonden waardoor zij aanwezig waren.

voorbeelden zijn::

• symptomen (bijv. pijn op de borst)
• medische aandoeningen
• voorvallen zoals trauma (bijv. vallen)
• respons (of gebrek aan respons) op de behandeling
• onderzoeksresultaten (bijv. abnormale LFT ‘ s)

geschiedenis van elke klacht

de behandelende arts dient de details van elk van de klachten van de patiënt zorgvuldig te documenteren om de opvallende details duidelijk aan de ontvangende arts over te brengen, zodat deze een duidelijk beeld van de klinische situatie kan krijgen en in staat is een redelijk en weloverwogen oordeel over de zaak te vellen.

informatie die moet worden gedocumenteerd, omvat, maar is niet beperkt tot, het volgende::

• gemelde symptomen
• aanvang
• duur
• Ernst
• relevante sociale, beroeps-en reisgeschiedenis

de exacte details variëren afhankelijk van het geval en aan wie de verwijzing wordt gedaan, dus elke verwijzing moet worden afgestemd op de zaak met aanvullende relevante details.

medische voorgeschiedenis

Geef een beknopte samenvatting van de medische voorgeschiedenis van de patiënt, met de nadruk op aandoeningen die bijzonder relevant zijn:

• actieve medische aandoeningen en relevante opgeloste klachten
• eerdere relevante procedures en onderzoeken
• relevante kwesties (bijv. anesthesieproblemen/onvermogen om MRI te verdragen)

de medische geschiedenis in het verleden speelt een belangrijke rol in de daaropvolgende zorg, dus het is belangrijk dat de ontvangende arts een nauwkeurige samenvatting van deze informatie heeft.

Management to date

geeft een accuraat overzicht van de gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan vóór de verwijzing:

• verwijzing naar andere relevante specialiteiten
• onderzoeken
• huidige behandeling (en eerdere onderzoeken)
• behandeling van de symptomen van de patiënt

reden voor verwijzing

de verwijzende arts moet duidelijk zijn waarom deze patiënt wordt doorverwezen naar secundaire zorg (bijv. onderzoek, diagnose, behandeling) en wat de verwachte uitkomst is. In sommige gevallen kan het redelijk zijn om de volledige zorg van een patiënt over te dragen naar secundaire zorg en in andere gevallen kan de verwijzing gewoon zijn om een second opinion te krijgen over de diagnose gevolgd door management in de eerstelijnszorg.

voorbeelden zijn::

• ‘ik zou het op prijs stellen als u de heer X zou kunnen doorverwijzen naar uw zorg voor een volledige beoordeling, onderzoek, beheer en follow-up.”
• ” Mrs C wordt doorverwezen voor beoordeling en bevestiging van de diagnose. Vervolgmanagement en opvolging kan door mijzelf worden beheerd in de eerstelijnszorg.’

daarnaast moet expliciet worden vermeld welk type zorg verwacht wordt, bijvoorbeeld intramurale, poliklinische of spoedeisende hulp.

reden van de patiënt voor verwijzing

het is nuttig om de reden van de patiënt en de verzorger voor verwijzing te documenteren, omdat deze kan verschillen van de reden van de arts. U moet de ideeën, zorgen en verwachtingen van de patiënt of verzorger opnemen.

urgentie van verwijzing

er moet duidelijk worden gemaakt hoe snel u verwacht dat deze patiënt wordt gezien (dringend / snel / routine).

als de verwijzing dringender is dan routine, moet de motivering hiervoor worden gedocumenteerd.

alle patiënten met een vermoedelijke kanker dienen te worden gericht op de verdachte verwijzingstraject voor kanker, die moet worden geëvalueerd binnen de aanbevolen termijn op basis van specifieke protocollen.

onderzoek

indien een onderzoek is uitgevoerd, dienen de relevante bevindingen te worden vermeld.

relevante vitale functies dienen gedocumenteerd te worden (bijv. hartslag, bloeddruk, temperatuur, pols, ademhalingssnelheid, bewustzijnsniveau).

Assessment scales

Indien relevant, zijn berekend beoordeling schalen zoals:

• de Cognitieve functie (bijv. MMSE)
• Activiteiten van het dagelijks leven
• Stemming assessment scale (bijv. geriatrische depressie-score)
• Developmental scales voor kinderen
• Voeding schalen (bijv. VERPLICHT)
• pijnschalen (bijv. korte pijninventaris)
• New York schaal voor hartfalen

relevante klinische risicofactoren

u dient relevante risicofactoren op te nemen die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van een medische aandoening die in aanmerking wordt genomen bij de differentiaaldiagnose.:

• voorgeschiedenis van roken bij iemand met vermoede longkanker
• voorgeschiedenis van blootstelling aan de zon bij iemand met vermoede huidkanker
• industriële blootstelling bij iemand met vermoede longziekte
• gezichtsscherpte bij iemand met vallen

:

• Well ‘ s score indien rekening wordt gehouden met longembolie

onderzoeken en resultaten

gevraagde onderzoeken

indien onderzoeken zijn aangevraagd maar de resultaten nog niet beschikbaar zijn, dient u het soort onderzoeken en de datum waarop ze werden aangevraagd, te documenteren.

onderzoeksresultaten

Document relevante onderzoeksresultaten.

familiegeschiedenis

documenteer elke relevante familieziekte die significant kan zijn (bijv. verwijzing naar borstkanker bij een patiënt met een familiegeschiedenis van borstkanker).

Sociale Geschiedenis

levensomstandigheden: met wie de patiënt samenwoont en het type accommodatie (bv. Huis, bungalow, hostel).

relevante informatie over levensstijl, waaronder:

• hobby ‘ s
• seksuele gewoonten
• recreatieve drugs
• rookverleden
• alcoholgebruik
• rijgedrag

beroepsverleden:

• relevante beroepsgeschiedenis (bijv. een persoon die op hoogte werkt en een black-out heeft gehad) of een ex-mijnwerker die respiratoire symptomen heeft gehad.

andere sociale omstandigheden:

• relevante sociale problemen
• religieuze, etnische en geestelijke behoeften
• afhankelijke personen

sociale diensten:

• zorgpakketten (bijv. vier keer per dagzorg, residentiële zorg, verpleging)
• betrokkenheid van maatschappelijk werkers

huidige en recente medicatie

een lijst van de huidige en recente medicatie van de patiënt moet worden opgenomen.

dosis en frequentie dienen eveneens te worden vermeld.

indien de behandelende arts informatie heeft over de vrij verkrijgbare geneesmiddelen die door de patiënt worden ingenomen, dienen deze te worden gedocumenteerd.

allergieën

documenteren alle allergieën die een patiënt heeft, inclusief het type reactie en wanneer deze voor het eerst optrad.

veiligheidswaarschuwingen

er zijn een aantal belangrijke punten die in deze sectie moeten worden behandeld, indien van toepassing, waaronder:

• het risico voor zichzelf (bijv. zelfmoord, overdosis, zelfbeschadiging, zelfonachtzaamheid)
• het risico voor anderen (risico ‘ s voor zorgverleners of derden)

Wettelijke informatie

toestemming voor behandeling

als een patiënt toestemming heeft gekregen voor onderzoek en/of behandeling, moet dit duidelijk worden gedocumenteerd.

beoordeling van de mentale capaciteit

indien een beoordeling van de mentale capaciteit is uitgevoerd, moet dit worden gedocumenteerd, inclusief:

• Die verricht de beoordeling
• Bij de beoordeling werd uitgevoerd
• het resultaat van De evaluatie
• Als een beste belangen besluit is gemaakt, omdat een patiënt ontbreekt de capaciteit dit dient te worden gedocumenteerd duidelijk

Geavanceerde beslissingen over de behandeling

Als een patiënt geavanceerde beslissingen over hun behandeling (bijvoorbeeld als mijn hart stopt ik wil niet te worden gereanimeerd) dit dient te worden gedocumenteerd, met de relevante documentatie (meestal kopieën) opgenomen als onderdeel van de verwijzing (bv. ondertekende formulieren door de patiënt).

duurzame volmacht

een duurzame volmacht is een persoon aan wie het recht is gegeven om namens de patiënt betrokken te zijn bij beslissingen over gezondheidszorg als hij niet over capaciteit beschikt.

de gegevens van deze persoon moeten worden gedocumenteerd:

• naam
• contactgegevens
• welke rol hun is toegewezen

gegeven informatie

documenteer alle informatie die u aan de patiënt hebt gegeven en maak duidelijk of er informatie is waarvan zij op dit moment niet op de hoogte zijn (bijvoorbeeld omdat de patiënt heeft gevraagd dit niet te laten weten).

documenteer als u informatie heeft verstrekt aan andere derden die betrokken zijn bij de patiëntenzorg.

geef aan of er bezorgdheid bestaat over de mate waarin de patiënt/verzorger momenteel de verstrekte informatie over onderzoeken, diagnose, prognose en behandeling begrijpt.

het invullen van de verwijzingsbrief

het einde van de verwijzingsbrief dient:

• Referrers naam
• Referrers rol
• Datum van verzending

verwijzingen in de klinische praktijk

deze gids is bedoeld als een algemene gids voor de mogelijke componenten van een verwijzingsbrief. In de echte wereld van de klinische praktijk zullen verwijzingsdocumenten sterk variëren, afhankelijk van het land, de Gezondheidsraad en de specialiteit waarnaar wordt verwezen. De Gids is doelgericht generiek gehouden, zodat het kan worden aangepast voor gebruik door iedereen, overal en voor een verscheidenheid van doeleinden.