Jak napisać list polecający

co to jest list polecający?

list polecający jest niezbędnym środkiem komunikacji między podstawową i wtórną opieką medyczną, dając klinicystom / oddziałowi przyjmującemu szczegółowe podsumowanie skargi pacjenta i historii medycznej, aby zapewnić płynne przejście opieki. Często jest to jedyny sposób przekazywania informacji z ogólnej praktyki, dlatego ważne jest, aby uwzględnić wszystkie istotne szczegóły.

ten przewodnik zawiera szczegółowy opis każdej sekcji, która może być zawarta w typowym dokumencie polecającym. Każda sekcja zawiera listę ważnych informacji, które należy przekazać lekarzowi przyjmującemu i próbuje wyjaśnić uzasadnienie każdej części dokumentu.

jest to ogólny przegląd pisania listu polecającego, jednak w praktyce każdy list jest dostosowany do kontekstu klinicznego, więc nie wszystkie informacje wymienione w tym przewodniku muszą być zawarte w każdym liście (ponieważ mogą nie być istotne).

możesz pobrać przykładowy list polecający tutaj, a jeśli chcesz mieć pustą kopię do ćwiczeń, możesz go pobrać tutaj.

dane demograficzne pacjenta

ważne jest, aby ta sekcja była dokładnie wypełniona i z najbardziej aktualnymi informacjami, aby zapewnić dział przyjmujący/lekarz mógł zidentyfikować i nawiązać kontakt z pacjentem bez zbędnej zwłoki.

podstawowe informacje o pacjencie to:

• pełne imię i nazwisko, tytuł i preferowane imię i nazwisko pacjenta
• Data urodzenia
• płeć pacjenta (płeć przy urodzeniu w celu określenia, w jaki sposób pacjent będzie leczony klinicznie)
• płeć (sposób identyfikacji pacjenta)
• pochodzenie etniczne
• numer NHS (lub równoważny identyfikator)
• inne identyfikatory (identyfikator krajowy lub lokalny)
• pełny adres i Kod pocztowy
• numer telefonu kontaktowego (w tym telefon komórkowy i domowy, jeśli jest dostępny)
• adres e-mail pacjenta
• preferencje komunikacyjne (jeśli dotyczy) – preferowany sposób kontaktu (język migowy, list, telefon itp.) oraz preferowany format komunikacji pisemnej (np. duży druk, alfabet braille ’ a).
• odpowiednie kontakty (np. najbliższy krewny, główny nieformalny opiekun, kontakt w nagłych wypadkach)

zarejestrowany Lekarz rodzinny

w tej części należy uzupełnić dane lekarza ogólnego, u którego pacjent jest zarejestrowany. Należy pamiętać, że może to różnić się od lekarza przedstawionego pacjentowi lub lekarza, który kieruje pacjenta do dalszej opieki.

pola do wypełnienia w tym dziale To:

• Nazwa
• adres i Kod Pocztowy praktyki
• identyfikator GP (Krajowy kod identyfikujący praktykę)
• numery telefonów i faksów
• adres e-mail

szczegóły skierowania

miejsce docelowe skierowania

ta sekcja powinna zawierać następujące szczegóły:

• Nazwa konsultanta przyjmującego i/lub kliniki / oddziału specjalistycznego
• Nazwa i adres szpitala
• numer oddziału szpitalnego

ważne jest, aby pacjent został skierowany do właściwej specjalności, a dwóch pacjentów z tą samą diagnozą może wymagać skierowania do różnych specjalności w zależności od szczegółów ich przypadków, na przykład:

• Mr C przedstawia 8mm raka podstawnokomórkowego na naramiennym obszarze lewego ramienia, a następnie jest kierowany do dermatologii w celu potwierdzenia i wycięcia.
• tymczasem Pani T ma podobnego raka podstawnokomórkowego po prawej stronie nosa, a ze względu na wrażliwe położenie zmiany, jej lekarz rodzinny postanawia odwołać się do chirurgii plastycznej, która rozważy kosmetyczne wyniki wymaganego leczenia.

szczegółowe informacje dotyczące lekarza prowadzącego

ten punkt należy wypełnić, jeśli pacjent jest kierowany przez lekarza/agencję inną niż zarejestrowany Lekarz rodzinny, jak udokumentowano w sekcji powyżej. Może to być na przykład usługa poza godzinami pracy, inny lekarz rodzinny lub usługa locum.

:

• Nazwa lekarza/agencji polecającej
• specjalność
• adres i Kod Pocztowy
• telefon, numer faksu, e-mail

specjalne wymagania

dokument wszelkie specjalne wymagania, jakie może mieć pacjent:

• Transport (np.
• preferowany język
• wymagany Tłumacz
• wymagany Adwokat

zgłaszanie skarg

należy wymienić problemy zdrowotne i problemy doświadczane przez pacjenta, które spowodowały ich obecność.

:

• objawy (np. ból w klatce piersiowej)
• choroby
• zdarzenia takie jak uraz (np. upadek)
• odpowiedź (lub Brak odpowiedzi) na leczenie
• wyniki badań (np. nieprawidłowe LFT)

Historia każdej zgłaszanej skargi

lekarz prowadzący powinien dokładnie udokumentować szczegóły dotyczące każdej zgłaszanej skargi pacjenta, aby wyraźnie przekazać najistotniejsze szczegóły lekarzowi przyjmującemu, tak aby mógł uzyskać jasny obraz sytuacji klinicznej i był w stanie dokonać rozsądnej i świadomej oceny sprawy.

informacje, które powinny być udokumentowane, obejmują między innymi::

• zgłaszane objawy
• początek
• czas trwania
• nasilenie
• odpowiednia historia społeczna, zawodowa i podróżna

dokładne szczegóły będą się różnić w zależności od przypadku i osoby, do której kierowane jest skierowanie, więc każde skierowanie powinno być dostosowane do danego przypadku z dodatkowymi odpowiednimi szczegółami.

historia choroby w przeszłości

zwięzłe podsumowanie historii choroby pacjenta, podkreślając warunki, które są szczególnie istotne:

• aktywne stany chorobowe i istotne rozwiązane dolegliwości
• poprzednie odpowiednie procedury i badania
• istotne problemy (np. problemy ze znieczuleniem lub niemożność tolerowania rezonansu magnetycznego))

przeszłość medyczna odgrywa ważną rolę w późniejszej opiece, dlatego ważne jest, aby lekarz przyjmujący miał dokładne podsumowanie tych informacji.

dotychczasowy Zarząd

dokładnie podsumuj zdarzenia, które miały miejsce przed skierowaniem:

• skierowanie na inne istotne specjalności
• badania diagnostyczne
• obecne leczenie (i poprzednie badania kliniczne)
• postępowanie pacjenta z objawami

powód skierowania

lekarz prowadzący powinien jasno określić, dlaczego pacjent jest kierowany na leczenie dodatkowe (np., diagnoza, leczenie) i jaki jest oczekiwany wynik. W niektórych przypadkach uzasadnione może być przeniesienie pełnej opieki nad pacjentem do opieki wtórnej, a w innych przypadkach skierowanie może być po prostu po to, aby uzyskać drugą opinię na temat diagnozy, po której następuje Postępowanie w podstawowej opiece zdrowotnej.

:

• ’byłbym wdzięczny, gdyby Pan X mógł zostać skierowany do Pana opieki w celu pełnej oceny, dochodzenia, zarządzania i dalszych działań.”
• ” Pani C jest kierowana do oceny i potwierdzenia diagnozy. Późniejsze zarządzanie i kontynuacja mogą być zarządzane przez siebie w podstawowej opiece zdrowotnej.’

Ponadto należy wyraźnie określić rodzaj oczekiwanej opieki, na przykład opieka szpitalna, ambulatoryjna lub pogotowia ratunkowego.

powód skierowania pacjenta

warto udokumentować powód skierowania pacjenta i opiekuna, ponieważ może on różnić się od przyczyny skierowania lekarza. Należy uwzględnić pomysły, obawy i oczekiwania pacjenta lub opiekuna.

pilność skierowania

należy jasno określić, jak szybko pacjent powinien być obserwowany (pilna/wkrótce/rutynowa).

jeśli skierowanie jest pilniejsze niż rutynowe, uzasadnienie tego powinno zostać udokumentowane.

wszyscy pacjenci z podejrzeniem raka powinni być skierowani na ścieżkę skierowania do podejrzewanego raka, aby zostać poddani ocenie w zalecanych ramach czasowych na podstawie określonych protokołów.

badanie

jeśli badanie zostało przeprowadzone, należy odnotować odpowiednie wyniki.

należy udokumentować istotne parametry życiowe (np. częstość akcji serca, ciśnienie krwi, temperatura, tętno, częstość oddechów, poziom świadomości).

wagi oceny

w stosownych przypadkach należy uwzględnić obliczone wagi oceny, takie jak:

• funkcje poznawcze (np. MMSE)
• czynności codziennego życia
• skala oceny nastroju (np. depresja geriatryczna)
• Skala rozwoju dzieci
• Skala odżywiania (np. MUST)
• skala bólu (np. depresja geriatryczna)
• Skala niewydolności serca w Nowym Jorku

istotne kliniczne czynniki ryzyka

należy uwzględnić odpowiednie czynniki ryzyka, które są związane z rozwojem choroby, która jest brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej:

• historia palenia u osób z podejrzeniem raka płuc
• historia ekspozycji na słońce u osób z podejrzeniem raka skóry
• ekspozycja przemysłowa u osób z podejrzeniem choroby płuc
• ostrość wzroku u osób z upadkami

można również uwzględnić Wyniki oceny ryzyka, takie jak:

• wynik Well jeśli rozważa się zatorowość płucną

badania i wyniki

wymagane badania

jeśli badania zostały wymagane, ale wyniki nie są jeszcze dostępne, należy udokumentować rodzaj badań i datę ich zażądania.

wyniki dochodzenia

dokumentuj istotne wyniki dochodzenia.

wywiad rodzinny

dokumentuj wszelkie istotne choroby rodzinne, które mogą być istotne (np. skierowanie na raka piersi u pacjentki z rakiem piersi w wywiadzie rodzinnym).

Historia społeczna

warunki życia: z kim mieszka pacjent i rodzaj zakwaterowania (np. dom, bungalow, schronisko).

istotne informacje dotyczące stylu życia, które mogą obejmować:

• poziom aktywności
• Hobby
• nawyki seksualne
• narkotyki rekreacyjne
• historia palenia
• spożycie alkoholu
• stan jazdy

Historia zawodu:

• obejmują odpowiednią historię zawodową (np. osoba pracująca na wysokości, która doznała zamroczenia) lub były Górnik, u którego wystąpiły objawy ze strony układu oddechowego.

inne okoliczności społeczne:

• istotne problemy społeczne
• potrzeby religijne, etniczne i duchowe
• osoby pozostające na utrzymaniu

usługi społeczne:

• Pakiety pielęgnacyjne (np.
• zaangażowanie Pracowników Socjalnych

obecne i niedawne leki

należy uwzględnić listę leków aktualnie przepisanych przez pacjenta i ostatnio wycofanych (w tym ostrych recept).

należy również odnotować szczegóły dotyczące dawki i częstości występowania.

jeśli lekarz prowadzący ma szczegóły dotyczące leków przyjmowanych bez recepty przez pacjenta, należy je udokumentować.

alergie

dokumentuj wszelkie alergie, na które pacjent ma alergię, w tym rodzaj reakcji i kiedy ją po raz pierwszy doświadczył.

alerty bezpieczeństwa

w tej sekcji należy w stosownych przypadkach uwzględnić kilka ważnych kwestii, w tym:

• ryzyko dla siebie (np. samobójstwo, przedawkowanie, samookaleczenie, zaniedbanie)
• ryzyko dla innych (ryzyko dla pracowników opieki lub osób trzecich)

Informacja Prawna

Zgoda na leczenie

jeśli pacjent uzyskał zgodę na badanie i (lub) leczenie, należy to wyraźnie udokumentować.

Ocena zdolności umysłowej

jeśli przeprowadzono ocenę zdolności umysłowej, należy to udokumentować, w tym:

• kto przeprowadził ocenę
• kiedy przeprowadzono ocenę
• wynik oceny
• jeśli podjęto decyzję w najlepszym interesie, ponieważ pacjent nie ma zdolności, należy to wyraźnie udokumentować

zaawansowane decyzje dotyczące leczenia

jeśli pacjent podjął zaawansowane decyzje dotyczące leczenia

ich leczenie (np. jeśli moje serce zatrzyma się, nie chcę być reanimowany) powinno być udokumentowane, wraz z odpowiednią dokumentacją (zwykle kopiami) dołączoną do skierowania (np. podpisane przez pacjenta formularze).

trwałe pełnomocnictwo

trwałe pełnomocnictwo to osoba, która otrzymała prawo do udziału w decyzjach dotyczących opieki zdrowotnej w imieniu pacjenta, jeśli nie ma zdolności.

szczegóły tej osoby powinny być udokumentowane:

• imię i nazwisko
• dane kontaktowe
• jaka rola została im przypisana

podane informacje

udokumentuj wszelkie informacje, które podałeś pacjentowi i wyjaśnij, czy są informacje, których obecnie nie są świadomi (np. dlatego, że pacjent poprosił o nie poinformowanie go).

dokumentuj, jeśli przekazałeś informacje innym osobom trzecim zaangażowanym w opiekę nad pacjentem.

podać, czy istnieją obawy dotyczące tego, jak dobrze pacjent / opiekun rozumie obecnie dostarczone informacje dotyczące badań, diagnozy, rokowania i leczenia.

wypełnienie listu polecającego

na końcu listu polecającego należy umieścić:

• Nazwa osoby polecającej
• Rola osoby polecającej
• Data wysłania skierowania

skierowania w praktyce klinicznej

ten przewodnik jest ogólnym przewodnikiem po możliwych składnikach listu polecającego. W prawdziwym świecie praktyki klinicznej, dokumenty skierowań będą się znacznie różnić w zależności od kraju, Rady Zdrowia i specjalności, do której się odnosi. Przewodnik został celowo ogólny tak, że może być dostosowany do użytku przez każdego, w dowolnym miejscu i do różnych celów.