Jak napsat doporučující dopis

co je doporučující dopis?

doporučující dopis je základním prostředkem komunikace mezi primární a sekundární péče, což obdržení klinik/oddělení podrobný souhrn pacienta, předložení stížnosti a anamnézu s cílem zajistit hladký přechod z péče. Často je to jediný způsob předávání informací z obecné praxe, proto je důležité zajistit, aby byly zahrnuty všechny relevantní podrobnosti.

tato příručka obsahuje podrobný popis jednotlivých oddílů, které mohou být zahrnuty do typického referenčního dokumentu. Každá část uvádí důležité informace, které by měly být poskytnuty přijímajícímu lékaři, a pokouší se vysvětlit důvody každé části dokumentu.

Toto je obecný přehled o psaní doporučující dopis, nicméně, v praxi, každé písmeno je na míru na základě klinického kontextu, takže ne všechny informace uvedené v této příručce musí být zahrnuta v každém dopise (protože to nemusí být relevantní).

Si můžete stáhnout příklad doporučující dopis zde a pokud chcete prázdnou kopii do praxe s můžete stáhnout zde.

Pacient demografie

je důležité tento oddíl je dokončena pečlivě a s nejvíce up-to-aktuální informace, aby zajistily přijímací oddělení/lékař může identifikovat a navázat kontakt s pacientem bez zbytečného odkladu.

mezi základní informace o pacientovi patří:

• celé jméno, název a pacient je preferovaný název
• Datum narození
• Pacient sex (pohlaví při narození, aby pomoci určit, jak se bude jedinec být léčena klinicky)
• Pohlaví (jak pacient identifikuje se)
• Etnikum
• číslo pojištěnce (nebo ekvivalent identifikátor)
• Další identifikátory (země-specifické nebo místní identifikátor)
• Plné adresu a poštovní směrovací číslo
• Kontaktní telefonní číslo (včetně mobilního a domů, pokud je k dispozici)
• Pacient e-mailovou adresu
• Komunikační předvolby (je-li relevantní) – preferovaný způsob kontaktu (znakový jazyk, dopis, telefon atd.) a preferovaný formát písemné komunikace (např. velký tisk, Braillovo písmo).
• Příslušné kontakty (např. příbuzný, hlavní neformální pečovatele, nouzový kontakt)

Registrován GP detaily

Tato část by měla být dokončena s podrobnostmi o praktického Lékaře, s nímž je pacient registrován. Všimněte si, že se to může lišit od lékaře, kterému byl pacient předložen, nebo od lékaře, který pacienta odesílá k další péči.

pole, která mají být vyplněna v této sekci, jsou GP:

• Jméno
• Praxe adresu a poštovní směrovací číslo
• GP identifikátor (národní kód, který identifikuje praxe)
• Telefonní a faxová čísla,
• E-mailovou adresu

Doporučující informace

Postoupení určení

Tato část by měla obsahovat následující údaje:

• Název přijímajícího konzultant a/nebo speciální kliniky/oddělení
• Jméno a adresa nemocnice
• Nemocnice číslo jednotky

je důležité, že pacient je odkazoval se na správnou specialitu, a dva pacienti se stejnou diagnózou může vyžádat doporučení na různé speciality, v závislosti na podrobnosti o jejich případech, například:

• Pan C dárky s 8mm bazálních buněk v oblasti deltového svalu levé paže a je následně podle dermatologie pro potvrzení a excize.
• Mezitím, Paní T dárky s podobným bazaliom na pravé straně nosu, a vzhledem k citlivé umístění léze, její lékař rozhodne viz plastická chirurgie, který se bude zabývat kosmetických výsledků potřebná léčba.

Odkazující lékaře detaily

Tento oddíl je nutno vyplnit pokud je pacient doporučení praktického lékaře/agenturou jiné, než je jejich registrovaná GP, jak je uvedeno v kapitole výše. Může se jednat například o službu mimo pracovní dobu, jiného praktického lékaře nebo službu locum.

Pokud je to nutné, následující by měla být dokončena:

• Název odkazující lékaře/agentura
• Specialita
• Adresu a poštovní směrovací číslo
• Telefonní číslo, faxové číslo, e-mail

Zvláštní požadavky

Dokument žádné zvláštní požadavky pacient může mít:

• Dopravy (např. ambulance s kyslíkem)
• Preferovaný jazyk
• Tlumočníka vyžaduje
• Advokáta požadované

Předložení stížnosti

měli seznam zdravotních problémů a problémy, s nimiž se pacient, který má za následek jejich účast.

Příklady zahrnují:

• Příznaky (např. bolest na hrudi)
• Zdravotní stavy
• Události, jako je trauma (např. pád)
• Reakce (nebo nedostatek reakce) na léčbu
• výsledky Šetření (např. abnormální hodnoty jaterních testů)

Historie každé prezentaci stížnost

předkládající lékař by měl pečlivě zdokumentovat podrobnosti obklopující každého pacienta je předložení stížnosti jasně vyjádřit charakteristické detaily, aby přijímající lékař tak, že mohou získat jasnou představu o klinické situaci a jsou schopni udělat rozumná a informovaná úsudek o případu.

informace, které by měly být zdokumentovány, zahrnují, ale nejsou omezeny na následující:

• Hlášeny příznaky
• Nástup
• Délka
• Závažnost
• Příslušné sociální, profesní a cestovní historie

přesné podrobnosti se budou lišit v závislosti na případu a komu postoupení je dělán, tak každý odkaz by měl být přizpůsobeny tak, aby v případě další příslušné údaje zahrnuty.

minulá anamnéza

poskytují stručné shrnutí minulé anamnézy pacienta a zdůrazňují podmínky, které jsou zvláště důležité:

• Aktivní lékařské podmínky a příslušné vyřešených stížností
• Předchozí příslušné postupy a vyšetřování
• Relevantní otázky (např. anestezie problémy/neschopnost tolerovat MRI)

anamnéza hraje důležitou roli v následné péči, takže je důležité, přijímající lékař má přesný souhrn těchto informací.

dosavadní vedení

přesně shrnuje události, ke kterým došlo před postoupením:

• Postoupení do další relevantní speciality
• Šetření
• Současná léčba (a předchozí léčba zkoušky)
• Pacient je řízení jejich příznaky

Důvod pro postoupení

předkládající lékař by měl mít jasno v tom, proč tento pacient je označován sekundární péče (např. vyšetřování, diagnostika, léčba) a co očekávaného výsledku. V některých případech může být rozumné, aby přenos plnou péči o pacienta do sekundární péče a v jiných případech, postoupení, lze jednoduše získat druhý názor na diagnózu, následuje řízení v primární péči.

Příklady zahrnují:

• ‚byl bych vděčný, kdyby Pan X by mohlo být podle vaší péči pro úplné posouzení, vyšetřování, řízení a sledování.“
• “ paní C je předána k posouzení a potvrzení diagnózy. Následné řízení a následná opatření si mohu v primární péči řídit sám.‘

kromě toho by měl být výslovně uveden typ očekávané péče, například lůžková, ambulantní nebo pohotovostní péče.

důvod doporučení pacienta

je užitečné zdokumentovat důvod doporučení pacienta a pečovatele, protože se může lišit od důvodu lékaře. Měli byste zahrnout nápady, obavy a očekávání pacienta nebo pečovatele.

naléhavost doporučení

je třeba objasnit, jak rychle očekáváte, že bude tento pacient viděn (naléhavé/brzy/rutinní).

pokud je doporučení naléhavější než rutina, mělo by být odůvodnění zdokumentováno.

Všechny pacientky s podezřením na rakovinu, by měla být zaměřena na podezření na rakovinu doporučení dráze, které mají být hodnoceny v doporučeném časovém rámci, na základě zvláštních protokolů.

vyšetření

pokud bylo vyšetření provedeno, měly by být zaznamenány příslušné nálezy.

musí být zdokumentovány relevantní vitální funkce (např. srdeční frekvence, krevní tlak, teplota, puls, respirační frekvence, úroveň vědomí).

Posouzení váhy

Pokud je to relevantní, zahrnovat vypočítané stupnice hodnocení jako:

• Kognitivní funkce (např. MENTÁLNÍ)
• každodenní Činnosti
• Náladu hodnotící stupnice (např. geriatrické deprese skóre)
• Vývojové škály pro děti
• Výživa váhy (např. MUSÍ)
• Bolest stupnice (např. brief pain inventory)
• New York srdeční selhání rozsahu

významné klinické rizikové faktory

Ty by měly obsahovat relevantní rizikové faktory, které jsou spojeny s rozvojem zdravotní stav, který je zvažován v diferenciální diagnóze:

• historie Kouření pro někoho s podezřením na rakovinu plic
• Sun expozice historie pro někoho s podezřením na rakovinu kůže,
• Průmyslové expozice pro někoho s podezřením na onemocnění plic
• Zrakové ostrosti pro někoho s pády

Specifické hodnocení rizik, výsledky mohou být také zahrnuty, jako je:

• skóre, pokud vzhledem k tomu, plicní embolie

Vyšetřování a výsledky

Šetření vyžádané

Pokud šetření byly požádány, ale výsledky zatím nejsou k dispozici, měli byste dokumentu typ šetření a data, kdy byly vyžádány.

výsledky šetření

dokumentují relevantní výsledky šetření.

rodinná anamnéza

dokumentuje jakékoli relevantní rodinné onemocnění, které může být významné (např. doporučení k rakovině prsu u pacienta s rodinnou anamnézou karcinomu prsu).

Sociální historie

Životní situace: kdo pacient žije s a typ ubytování (např. dům, bungalov, hostel).

Relevantní informace, životní styl, které mohou zahrnovat:

• úrovně Aktivity
• Koníčky
• Sexuální návyky
• Rekreační drogy
• historie Kouření
• Alkoholu
• Jízdy stavu

Pracovní historii:

• Zahrnují relevantní profesní historie (např. jednotlivec pracující ve výšce, který utrpěl výpadek proudu) nebo bývalý horník, který se projevil respiračními příznaky.

Další sociální okolnosti:

• Relevantní společenské zájmy
• Náboženské, etnické a duchovní potřeby
• Vyživované osoby

Sociální služby:

• Jedno balení (např.
• zapojení sociálních pracovníků

současné a nedávné léky

měl by být zahrnut seznam aktuálně předepsaných léků pacienta a těch, které byly nedávno přerušeny (včetně akutních předpisů).

je třeba také uvést podrobnosti o dávce a frekvenci.

pokud má doporučující lékař podrobnosti o volně prodejných lécích, které pacient užívá, měly by být zdokumentovány.

alergie

dokumentují všechny alergie, které má pacient, včetně typu reakce a kdy ji poprvé zažil.

Bezpečnostní varování

Existuje několik důležitých bodů, které by měly být zahrnuty v této části, pokud je to použitelné, včetně:

• riziko na sebe (např. sebevražda, předávkování, self-harm, self-zanedbávání)
• riziko pro ostatní (rizika do péče odborníků, nebo třetích stran)

Právní informace

Souhlas pro zpracování

Pokud má pacient byl souhlas pro vyšetřování a/nebo léčba, to by mělo být jasně zdokumentovány.

posouzení mentální kapacity

pokud bylo provedeno posouzení mentální kapacity, mělo by to být zdokumentováno včetně:

• Kdo provádí hodnocení
• Když bylo posouzení provedeno,
• výsledek posouzení
• Pokud se nejlepší zájmy rozhodnutí bylo učiněno proto, že pacient nemá kapacitu to by mělo být jasně zdokumentovány

Pokročilé rozhodnutí o léčbě

Pokud má pacient udělal vyspělé rozhodnutí o jejich léčbě (např. když se mi zastaví srdce nechci být resuscitován), měl by být zdokumentován, a to s příslušnou dokumentací (většinou kopie) součástí doporučení (např. podepsané formuláře o pacienta).

Trvalé plné moci

trvalé plné moci je jedinec, který dostal právo být zapojeni do rozhodování ve zdravotnictví na účet pacienta, pokud nemají kapacity.

podrobnosti o této osobě by měly být zdokumentovány:

• Jméno
• Kontaktní údaje
• Co role, které jim byly přiděleny

Informace uvedené

Dokumentu veškeré informace máte uvedeny na pacienta a aby bylo jasné, jestli tam je informace, které jsou v současné době neví (např. protože pacient nechce být řečeno).

dokumentujte, pokud jste poskytli informace jiným třetím stranám zapojeným do péče o pacienta.

Státu, existují-li pochybnosti o tom, jak dobře pacient/pečovatel v současné době chápe poskytnuté informace týkající se vyšetřování, diagnózy, prognózy a léčby.

vyplnění doporučujícího dopisu

konec doporučujícího dopisu by měl obsahovat:

• Odkazovačů jméno
• Odkazovačů roli
• Datum postoupení poslal

Doporučení v klinické praxi

Tato příručka je určena jako obecné vodítko k možné komponenty doporučující dopis. V reálném světě klinické praxe se dokumenty doporučení budou velmi lišit v závislosti na zemi, zdravotní Radě a specializaci, na kterou se odkazuje. Průvodce byl záměrně generický tak, aby mohl být přizpůsoben pro použití kýmkoli, kdekoli a pro různé účely.