Cómo Escribir una Carta de recomendación

¿Qué es una carta de recomendación?

Una carta de remisión es un medio esencial de comunicación entre la atención primaria y secundaria, que proporciona al médico o departamento receptor un resumen detallado de la queja que presenta el paciente y la historia clínica para garantizar una transición sin problemas de la atención. A menudo es la única manera de transmitir la información de la práctica general, por lo que es importante asegurarse de que se incluyan todos los detalles relevantes.

Esta guía proporciona una descripción detallada de cada sección que puede incluirse en un documento de referencia típico. Cada sección enumera las piezas importantes de información que se deben dar al médico receptor e intenta explicar la razón de ser detrás de cada parte del documento.

Este es un resumen general de la redacción de una carta de remisión, sin embargo, en la práctica, cada carta se adapta en función del contexto clínico, por lo que no es necesario incluir toda la información mencionada en esta guía en cada carta (ya que puede no ser relevante).

Puede descargar una carta de recomendación de ejemplo aquí y si desea una copia en blanco para practicar, puede descargarla aquí.

Demografía del paciente

Es vital que esta sección se complete cuidadosamente y con la información más actualizada, para garantizar que el departamento o médico receptor pueda identificar y ponerse en contacto con el paciente sin demoras innecesarias.

La información esencial sobre el paciente incluye:

• Nombre completo, título y nombre preferido del paciente
• Fecha de nacimiento
• Sexo del paciente (sexo al nacer para ayudar a determinar cómo se tratará clínicamente al individuo)
• Género (cómo se identifica el paciente)
• Origen étnico
• Número del NHS (o identificador equivalente)
• Otros identificadores (identificador local o específico del país)
• Dirección completa y código postal
• Número de teléfono de contacto (incluya el móvil y el hogar, si está disponible)
• Dirección de correo electrónico del paciente
• Preferencias de comunicación (si procede) – método de contacto preferido (lenguaje de señas, carta, teléfono, etc.) y formato de comunicación escrita preferido (por ejemplo, letra grande, braille).
• Contactos relevantes (por ejemplo, familiares cercanos, cuidador informal principal, contacto de emergencia)

Detalles del médico de cabecera registrado

Esta sección debe completarse con los detalles del médico de cabecera con el que está registrado el paciente. Tenga en cuenta que esto puede ser diferente del médico al que se presentó el paciente o del médico que lo está derivando para recibir atención adicional.

Los campos que deben completarse en esta sección son los del médico de cabecera:

• Nombre
• Dirección y código postal de la práctica
• Identificador de GP (código nacional que identifica la práctica)
• Números de teléfono y fax
• Dirección de correo electrónico

Detalles de referencia

Destino de referencia

Esta sección debe incluir los siguientes detalles:

• Nombre del consultor receptor y/o clínica/departamento de especialidad
• Nombre y dirección del hospital
• Número de unidad hospitalaria

Es importante que el paciente se derive a la especialidad correcta, y dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden requerir derivaciones a diferentes especialidades dependiendo de los detalles de sus respectivos casos, por ejemplo:

• La Rmc presenta un carcinoma de células basales de 8 mm en la región deltoidea del brazo izquierdo y posteriormente se remite a dermatología para su confirmación y escisión.
• Mientras tanto, Mrs T presenta un carcinoma basocelular similar en el lado derecho de la nariz, y debido a la ubicación sensible de la lesión, su médico de cabecera decide referirse a cirugía plástica que considerará los resultados cosméticos del tratamiento requerido.

Detalles del médico remitente

Esta sección debe completarse si el paciente está siendo referido por un médico / agencia que no sea su médico de cabecera registrado, como se documenta en la sección anterior. Esto puede ser un servicio fuera de horario, un médico de cabecera diferente o un servicio sustituto, por ejemplo.

Si es necesario, debe cumplimentarse lo siguiente:

• Nombre del médico/agencia remitente
• Especialidad
• Dirección y código postal
• Número de teléfono, fax, correo electrónico

Requisitos especiales

Documente cualquier requisito especial que el paciente pueda tener:

• Transporte (p. ej. ambulancia con oxígeno)
• Idioma preferido
• Intérprete requerido
• Abogado requerido

Presentación de quejas

Debe enumerar los problemas de salud y los problemas experimentados por el paciente que han dado lugar a su asistencia.

Los ejemplos incluyen:

• Síntomas (p. ej., dolor torácico)
• Condiciones médicas
• Acontecimientos como traumatismos (p. ej., caídas)
• Respuesta (o falta de respuesta) al tratamiento
• Resultados de la investigación (p. ej. LFT anormales)

Historial de cada queja presentada

El médico remitente debe documentar cuidadosamente los detalles que rodean a cada una de las quejas presentadas por el paciente para transmitir claramente los detalles sobresalientes al médico receptor, de modo que pueda obtener una imagen clara de la situación clínica y pueda emitir un juicio razonable e informado sobre el caso.

La información que debe documentarse incluye, entre otros, lo siguiente:

• Síntomas notificados
• Inicio
• Duración
• Gravedad
• Historial social, ocupacional y de viaje relevante

Los detalles exactos variarán según el caso y a quién se haga la derivación, por lo que cada derivación debe adaptarse al caso con detalles adicionales relevantes incluidos.

Historia clínica anterior

Proporcione un resumen sucinto de la historia clínica anterior del paciente, destacando las afecciones que son particularmente relevantes:

• Condiciones médicas activas y quejas resueltas relevantes
• Procedimientos e investigaciones relevantes anteriores
• Cuestiones relevantes (por ejemplo, problemas de anestesia / incapacidad para tolerar la resonancia magnética)

La historia clínica pasada juega un papel importante en la atención posterior, por lo que es importante que el médico receptor tenga una suma precisa de esta información.

La dirección hasta la fecha

Resume con precisión los acontecimientos que han ocurrido antes de la remisión:

• Remisión a otras especialidades relevantes
• Investigaciones
• Tratamiento actual (y ensayos de tratamiento anteriores)
• Tratamiento de los síntomas del paciente

Motivo de la remisión

El médico remitente debe aclarar por qué se está derivando a este paciente a atención secundaria (por ejemplo, investigación, diagnóstico, tratamiento) y cuál es el resultado esperado. En algunos casos, puede ser razonable transferir la atención completa de un paciente a la atención secundaria y, en otros casos, la remisión puede ser simplemente para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico seguido por el manejo en atención primaria.

Los ejemplos incluyen:

• ‘Le agradecería que remitiera al Sr. X a su atención para una evaluación, investigación, gestión y seguimiento completos.»
• » La Mrs C está siendo remitida para evaluación y confirmación del diagnóstico. El manejo posterior y el seguimiento pueden ser administrados por mí mismo en atención primaria.’

Además, se debe indicar explícitamente el tipo de atención que se espera, por ejemplo, atención hospitalaria, ambulatoria o de urgencias.

Motivo de remisión del paciente

Es útil documentar el motivo de remisión del paciente y del cuidador, ya que puede diferir del motivo del médico. Debe incluir las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente o del cuidador.

Urgencia de la derivación

Debe quedar claro con qué rapidez espera que se atienda a este paciente (urgente/pronto/de rutina).

Si la derivación es más urgente que rutinaria, se debe documentar el razonamiento para esto.

Todos los pacientes con sospecha de cáncer deben ser dirigidos a la vía de derivación sospechosa de cáncer para ser evaluados dentro del plazo recomendado en función de protocolos específicos.

Examen

Si se ha realizado un examen, deberán anotarse los resultados pertinentes.

Deben documentarse los signos vitales relevantes (por ejemplo, frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia).

Escalas de evaluación

Si procede, incluya escalas de evaluación calculadas como:

• Función cognitiva (p. ej., MMSE)
• Actividades de la vida diaria
• Escala de evaluación del estado de ánimo (p. ej., puntuación de depresión geriátrica)
• Escalas de desarrollo para niños
• Escalas de nutrición (p. ej., MUST)
• Escalas de dolor (p. ej. breve inventario del dolor)
• Escala de insuficiencia cardíaca de Nueva York

Factores de riesgo clínicos relevantes

Debe incluir factores de riesgo relevantes que estén asociados con el desarrollo de una afección médica que se esté considerando en el diagnóstico diferencial:

• Antecedentes de tabaquismo para una persona con sospecha de cáncer de pulmón
• Antecedentes de exposición al sol para una persona con sospecha de cáncer de piel
• Exposición industrial para una persona con sospecha de enfermedad pulmonar
• Agudeza visual para una persona con caídas

También se pueden incluir puntuaciones específicas de evaluación de riesgos, como:

• Puntuación de Well si se considera embolia pulmonar

Investigaciones y resultados

Investigaciones solicitadas

Si se han solicitado investigaciones pero los resultados aún no están disponibles, debe documentar el tipo de investigaciones y la fecha en que se solicitaron.

Resultados de la investigación

Documente los resultados pertinentes de la investigación.

Antecedentes familiares

Documentar cualquier enfermedad familiar relevante que pueda ser significativa (por ejemplo, derivación de cáncer de mama a una paciente con antecedentes familiares de cáncer de mama).

Historia social

Circunstancias de vida: con quién vive el paciente y el tipo de alojamiento (por ejemplo, casa, bungalow, albergue).

Información relevante sobre el estilo de vida que puede incluir:

• Niveles de actividad
• Pasatiempos
• Hábitos sexuales
• Drogas recreativas
• Antecedentes de tabaquismo
• Consumo de alcohol
• Estado de conducción

:

• Incluir antecedentes laborales relevantes (p. ej. un individuo que trabaja en altura que ha sufrido un apagón) o un ex minero que ha presentado síntomas respiratorios.

Otras circunstancias sociales:

• Preocupaciones sociales pertinentes
• Necesidades religiosas, étnicas y espirituales
• Personas a cargo

Servicios sociales:

• Paquetes de cuidados (p. ej. cuatro veces por día, atención residencial, atención de enfermería)
• Participación del trabajador social

Medicamentos actuales y recientes

Se debe incluir una lista de los medicamentos recetados actualmente al paciente y los que se suspendieron recientemente (incluidas las recetas agudas).

También deben anotarse los detalles de la dosis y la frecuencia.

Si el médico remitente tiene detalles de los medicamentos de venta libre que está tomando el paciente, estos deben documentarse.

Alergias

Documente cualquier alergia que tenga un paciente, incluido el tipo de reacción y la primera vez que la experimentó.

Alertas de seguridad

Hay varios puntos importantes que deben cubrirse en esta sección, si corresponde, incluidos:

• El riesgo para uno mismo (p. ej. suicidio, sobredosis, autolesiones, descuido de sí mismo)
• El riesgo para los demás (riesgos para los profesionales de la atención o terceros)

Información legal

Consentimiento para el tratamiento

Si un paciente ha dado su consentimiento para la investigación y/o el tratamiento, debe documentarse claramente.

Evaluación de la capacidad mental

Si se ha realizado una evaluación de la capacidad mental, debe documentarse lo siguiente::

• Quién llevó a cabo la evaluación
• Cuándo se llevó a cabo la evaluación
• El resultado de la evaluación
• Si se ha tomado una decisión de interés superior porque un paciente carece de capacidad, esto debe documentarse claramente

Decisiones avanzadas sobre el tratamiento

su tratamiento (por ejemplo, si mi corazón se detiene, no quiero ser reanimado) esto debe documentarse, con la documentación pertinente (generalmente copias) incluida como parte de la remisión (por ejemplo, formularios firmados por el paciente).

Poder notarial duradero

Un poder notarial duradero es una persona a la que se le ha dado el derecho de participar en las decisiones de atención médica en nombre del paciente si carece de capacidad.

Los detalles de esta persona deben estar documentados:

• Nombre
• Datos de contacto
• Qué función se le ha asignado

Información proporcionada

Documente cualquier información que haya proporcionado al paciente y aclare si hay información que actualmente desconoce (por ejemplo, porque el paciente ha pedido que no se le informe).

Documentar si ha proporcionado información a otros terceros involucrados en la atención del paciente.

Indique si existen dudas sobre qué tan bien el paciente/cuidador entiende actualmente la información proporcionada con respecto a las investigaciones, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento.

Completar la carta de recomendación

El final de la carta de recomendación debe incluir:

• Nombre del remitente
• Rol del remitente
• Fecha de envío de la referencia

Referencias en la práctica clínica

Esta guía pretende ser una guía genérica de los posibles componentes de una carta de referencia. En el mundo real de la práctica clínica, los documentos de referencia variarán en gran medida dependiendo del país, la junta de salud y la especialidad a la que se derive. La guía se ha mantenido genérica a propósito para que pueda ser adaptada para su uso por cualquier persona, en cualquier lugar y para una variedad de propósitos.