Comment rédiger une lettre de recommandation

Qu’est-ce qu’une lettre de recommandation?

Une lettre de recommandation est un moyen essentiel de communication entre les soins primaires et secondaires, donnant au clinicien / service recevant un résumé détaillé de la plainte du patient et des antécédents médicaux pour assurer une transition en douceur des soins. C’est souvent le seul moyen de transmettre les informations de la pratique générale, il est donc important de s’assurer que tous les détails pertinents sont inclus.

Ce guide donne une description détaillée de chaque section qui peut être incluse dans un document de référence typique. Chaque section énumère les informations importantes qui doivent être données au médecin traitant et tente d’expliquer la raison d’être de chaque partie du document.

Ceci est un aperçu général de la rédaction d’une lettre de référence, cependant, dans la pratique, chaque lettre est adaptée en fonction du contexte clinique, de sorte que toutes les informations mentionnées dans ce guide ne doivent pas être incluses dans chaque lettre (car elles peuvent ne pas être pertinentes).

Vous pouvez télécharger un exemple de lettre de recommandation ici et si vous voulez une copie vierge pour vous entraîner, vous pouvez la télécharger ici.

Données démographiques du patient

Il est essentiel que cette section soit remplie avec soin et avec les informations les plus à jour, afin de s’assurer que le service d’accueil / le médecin peut identifier le patient et entrer en contact avec lui sans délai inutile.

Les informations essentielles sur le patient comprennent:

• Nom complet, titre et nom préféré du patient
• Date de naissance
• Sexe du patient (sexe à la naissance pour aider à déterminer comment la personne sera traitée cliniquement)
• Sexe (comment le patient s’identifie)
• Origine ethnique
• Numéro NHS (ou identifiant équivalent)
• Autres identifiants (identifiant spécifique au pays ou local)
• Adresse complète et code postal
• Numéro de téléphone de contact (inclure le mobile et le domicile si disponible)
• Adresse e-mail du patient
• Préférences de communication (le cas échéant) – méthode de contact préférée (langue des signes, lettre, téléphone, etc.) et format de communication écrit préféré (par exemple, gros caractères, braille).
• Contacts pertinents (par exemple, plus proche parent, principal aidant informel, contact d’urgence)

Coordonnées du médecin généraliste enregistré

Cette section doit être complétée par les coordonnées du médecin généraliste auprès duquel le patient est enregistré. Notez que cela peut être différent du médecin auquel le patient a été présenté ou du médecin qui le recommande pour des soins ultérieurs.

Les champs à remplir dans cette section sont ceux du médecin généraliste:

• Nom
• Adresse du cabinet et code postal
• Identifiant GP (code national qui identifie le cabinet)
• Numéros de téléphone et de fax
• Adresse électronique

Détails de référence

Destination du parrainage

Cette section devrait inclure les détails suivants:

• Nom du consultant recevant et / ou clinique / service spécialisé
• Nom et adresse de l’hôpital
• Numéro d’unité hospitalière

Il est important que le patient soit dirigé vers la spécialité correcte, et deux patients présentant le même diagnostic peuvent très bien nécessiter des renvois vers des spécialités différentes en fonction des détails de leurs cas respectifs, par exemple:

• Mr C présente un carcinome basocellulaire de 8 mm sur la région deltoïde du bras gauche et est ensuite référé à la dermatologie pour confirmation et excision.
• Pendant ce temps, Mme T présente un carcinome basocellulaire similaire sur le côté droit de son nez, et en raison de l’emplacement sensible de la lésion, son médecin généraliste décide de se référer à la chirurgie plastique qui examinera les résultats cosmétiques du traitement requis.

Coordonnées du praticien référent

Cette section doit être remplie si le patient est référé par un praticien ou un organisme autre que son médecin généraliste agréé, comme indiqué dans la section ci-dessus. Il peut s’agir d’un service en dehors des heures de travail, d’un autre médecin généraliste ou d’un service de suppléance par exemple.

Si nécessaire, les éléments suivants doivent être remplis:

• Nom du praticien / organisme référent
• Spécialité
• Adresse et code postal
• Téléphone, numéro de fax, e-mail

Exigences particulières

Documentez les exigences particulières que le patient peut avoir:

• Transport (p. ex. ambulance avec oxygène)
• Langue préférée
• Interprète requis
• Avocat requis

Présentation de plaintes

Vous devez énumérer les problèmes de santé et les problèmes rencontrés par le patient qui ont entraîné sa présence.

Les exemples incluent:

• Symptômes (p. ex. douleur thoracique)
• Conditions médicales
• Événements tels qu’un traumatisme (p. ex. chute)
• Réponse (ou absence de réponse) au traitement
• Résultats de l’enquête (p. ex. LFTs anormaux)

Historique de chaque plainte présentée

Le praticien référent doit documenter soigneusement les détails entourant chacune des plaintes présentées par le patient afin de transmettre clairement les détails saillants au clinicien destinataire afin qu’il puisse avoir une image claire de la situation clinique et être en mesure de porter un jugement raisonnable et éclairé sur le cas.

Les informations qui doivent être documentées comprennent, sans s’y limiter, les éléments suivants:

• Symptômes rapportés
• Apparition
• Durée
• Gravité
• Antécédents sociaux, professionnels et de voyage pertinents

Les détails exacts varient selon le cas et à qui le renvoi est fait, de sorte que chaque renvoi doit être adapté au cas avec des détails pertinents supplémentaires inclus.

Antécédents médicaux

Fournir un résumé succinct des antécédents médicaux du patient, en mettant en évidence les conditions particulièrement pertinentes:

• Affections médicales actives et plaintes résolues pertinentes
• Procédures et enquêtes pertinentes antérieures
• Problèmes pertinents (par exemple, problèmes d’anesthésie / incapacité à tolérer l’IRM)

Les antécédents médicaux jouent un rôle important dans les soins ultérieurs, il est donc important que le médecin traitant dispose d’une somme précise de ces informations.

La direction à ce jour

Résume avec précision les événements qui se sont produits avant le renvoi:

• Aiguillage vers d’autres spécialités pertinentes
• Investigations
• Traitement actuel (et essais de traitement antérieurs)
• Prise en charge des symptômes du patient

Motif de l’aiguillage

Le médecin référent doit expliquer clairement pourquoi ce patient est dirigé vers des soins secondaires (par exemple, enquête, diagnostic, traitement) et quel est le résultat attendu. Dans certains cas, il peut être raisonnable de transférer les soins complets d’un patient aux soins secondaires et dans d’autres cas, la référence peut être simplement pour obtenir une deuxième opinion sur le diagnostic suivi d’une prise en charge en soins primaires.

Les exemples incluent:

• ‘ Je vous serais reconnaissant de bien vouloir renvoyer M. X à vos soins pour une évaluation complète, une enquête, une gestion et un suivi.’
• ‘ Mme C est référée pour évaluation et confirmation du diagnostic. La prise en charge et le suivi ultérieurs peuvent être gérés par moi-même dans les soins primaires.’

De plus, le type de soins attendus doit être explicitement indiqué, par exemple, les soins aux patients hospitalisés, ambulatoires ou aux urgences.

Motif de référence du patient

Il est utile de documenter le motif de référence du patient et du soignant, car cela peut différer du motif du clinicien. Vous devez inclure les idées, les préoccupations et les attentes du patient ou du soignant.

Urgence d’aiguillage

Il faut préciser à quelle vitesse vous vous attendez à ce que ce patient soit vu (urgent / bientôt / de routine).

Si le renvoi est plus urgent que de routine, le raisonnement à cet effet doit être documenté.

Tous les patients suspectés de cancer doivent être dirigés vers la voie de référence pour un cancer suspecté pour être évalués dans le délai recommandé en fonction de protocoles spécifiques.

Examen

Si un examen a été effectué, les résultats pertinents doivent être notés.

Les signes vitaux pertinents doivent être documentés (par exemple, fréquence cardiaque, pression artérielle, température, pouls, fréquence respiratoire, niveau de conscience).

Échelles d’évaluation

Le cas échéant, inclure des échelles d’évaluation calculées telles que:

• Fonction cognitive (par ex. MMSE)
• Activités de la vie quotidienne
• Échelle d’évaluation de l’humeur (par ex. score de dépression gériatrique)
• Échelles de développement pour les enfants
• Échelles de nutrition (par ex. MUST)
• Échelles de douleur (par ex. bref inventaire de la douleur)
• Échelle d’insuffisance cardiaque de New York

Facteurs de risque cliniques pertinents

Vous devez inclure les facteurs de risque pertinents associés au développement d’une affection médicale prise en compte dans le diagnostic différentiel:

• Antécédents de tabagisme pour une personne soupçonnée de cancer du poumon
• Antécédents d’exposition au soleil pour une personne soupçonnée de cancer de la peau
• Exposition industrielle pour une personne soupçonnée de maladie pulmonaire
• Acuité visuelle pour une personne souffrant de chutes

Des scores d’évaluation des risques spécifiques peuvent également être inclus, tels que:

• Score de Well si vous envisagez une embolie pulmonaire

Enquêtes et résultats

Enquêtes demandées

Si des enquêtes ont été demandées mais que les résultats ne sont pas encore disponibles, vous devez documenter le type d’enquêtes et la date à laquelle elles ont été demandées.

Résultats de l’enquête

Documentez les résultats pertinents de l’enquête.

Antécédents familiaux

Documentez toute maladie familiale pertinente pouvant être importante (par exemple, référence pour un cancer du sein chez une patiente ayant des antécédents familiaux de cancer du sein).

Histoire sociale

Conditions de vie: avec qui vit le patient et le type d’hébergement (par exemple maison, bungalow, auberge).

Informations pertinentes sur le mode de vie pouvant inclure:

• Niveaux d’activité
• Loisirs
• Habitudes sexuelles
• Drogues récréatives
• Antécédents de tabagisme
• Consommation d’alcool
• État de conduite

Antécédents professionnels:

• Inclure les antécédents professionnels pertinents (p. ex. une personne travaillant en hauteur qui a subi une panne d’électricité) ou un ex-mineur qui a présenté des symptômes respiratoires.

Autres circonstances sociales:

• Préoccupations sociales pertinentes
• Besoins religieux, ethniques et spirituels
• Personnes à charge

Services sociaux:

• Forfaits de soins (p. ex. quatre fois par jour, soins en établissement, soins infirmiers)
• Participation des travailleurs sociaux

Médicaments actuels et récents

Une liste des médicaments actuellement prescrits par le patient et de ceux qui ont été récemment arrêtés (y compris les ordonnances pour soins aigus) doit être incluse.

Les détails de la dose et de la fréquence doivent également être notés.

Si le praticien référent a des détails sur les médicaments en vente libre pris par le patient, ceux-ci doivent être documentés.

Allergies

Documentez toutes les allergies d’un patient, y compris le type de réaction et le moment où il l’a ressenti pour la première fois.

Alertes de sécurité

Plusieurs points importants devraient être abordés dans cette section, le cas échéant, notamment ::

• Le risque pour soi-même (p. ex. suicide, surdose, automutilation, auto-négligence)
• Le risque pour les autres (risques pour les professionnels de soins ou les tiers)

Informations juridiques

Consentement au traitement

Si un patient a obtenu son consentement pour une investigation et / ou un traitement, cela doit être clairement documenté.

Évaluation de la capacité mentale

Si une évaluation de la capacité mentale a été entreprise, cela doit être documenté, notamment ::

• Qui a effectué l’évaluation
• Quand l’évaluation a été effectuée
• Le résultat de l’évaluation
• Si une décision dans l’intérêt supérieur a été prise parce qu’un patient manque de capacité, cela doit être clairement documenté

Décisions avancées concernant le traitement

Si un patient a pris des décisions avancées concernant leur traitement (par exemple, si mon cœur s’arrête, je ne veux pas être réanimé) doit être documenté, avec la documentation pertinente (généralement des copies) incluse dans la référence (par exemple, des formulaires signés par le patient).

Procuration durable

Une procuration durable est une personne à qui on a donné le droit d’être impliquée dans les décisions de santé au nom du patient en cas de manque de capacité.

Les détails de cette personne doivent être documentés:

• Nom
• Coordonnées
• Quel rôle leur a été attribué

Informations données

Documentez toute information que vous avez donnée au patient et indiquez clairement s’il existe des informations dont il ignore actuellement (par exemple parce que le patient a demandé à ne pas être informé).

Document si vous avez fourni des informations à d’autres tiers impliqués dans les soins du patient.

Indiquez s’il y a des préoccupations quant à la compréhension actuelle par le patient/soignant des informations fournies concernant les investigations, le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Remplir la lettre de recommandation

La fin de la lettre de recommandation doit inclure:

• Nom des référents
• Rôle des référents
• Date d’envoi de la recommandation

Références en pratique clinique

Ce guide se veut un guide générique des éléments possibles d’une lettre de recommandation. Dans le monde réel de la pratique clinique, les documents de référence varient considérablement en fonction du pays, du conseil de santé et de la spécialité à laquelle on fait référence. Le guide a été volontairement générique de sorte qu’il puisse être adapté pour être utilisé par n’importe qui, n’importe où et à diverses fins.