Hogyan írjunk egy áttételi levelet

mi az áttételi levél?

a beutaló levél az elsődleges és a másodlagos ellátás közötti kommunikáció alapvető eszköze, amely a fogadó klinikusnak/osztálynak részletes összefoglalót ad a beteg panaszáról és kórtörténetéről, hogy biztosítsa az ellátás zökkenőmentes átmenetét. Gyakran ez az egyetlen módja annak, hogy az Általános gyakorlatból információkat továbbítsanak, ezért fontos biztosítani, hogy minden releváns részlet szerepeljen.

ez az útmutató részletes leírást ad az egyes szakaszokról, amelyek egy tipikus ajánlási dokumentumban szerepelhetnek. Minden szakasz felsorolja azokat a fontos információkat, amelyeket a fogadó orvosnak meg kell adni, és megpróbálja megmagyarázni a dokumentum egyes részeinek indoklását.

ez egy általános áttekintés az áttételi levél írásáról, azonban a gyakorlatban minden levelet a klinikai kontextus alapján alakítanak ki, ezért nem minden, az útmutatóban említett információt kell minden levélbe belefoglalni (mivel lehet, hogy nem releváns).

itt letölthet egy példa hivatkozási levelet, és ha egy üres példányt szeretne gyakorolni, letöltheti itt.

Betegdemográfia

létfontosságú, hogy ezt a részt gondosan és a legfrissebb információkkal egészítsük ki annak biztosítása érdekében, hogy a fogadó osztály/orvos szükségtelen késedelem nélkül azonosíthassa és kapcsolatba léphessen a beteggel.

a betegre vonatkozó alapvető információk a következők:

• teljes név, titulus és a beteg preferált neve
• születési idő
• a beteg neme (nem születéskor, hogy segítsen meghatározni, hogyan fogják az egyént klinikailag kezelni)
• nem (hogyan azonosítja magát a beteg)
• etnikum
• NHS szám (vagy azzal egyenértékű azonosító)
• egyéb azonosítók (országspecifikus vagy helyi azonosító)
• teljes cím És Irányítószám
• kapcsolattartó telefonszám (beleértve a mobil-és otthoni telefonszámot, ha rendelkezésre áll)
• beteg e-mail címe
• kommunikációs beállítások (ha releváns) – előnyben részesített kapcsolatfelvételi módszer (jelnyelv, levél, telefon stb.) és előnyben részesített írásbeli kommunikációs formátum (pl. nagynyomású nyomtatás, braille-írás).
• releváns kapcsolattartók (pl. legközelebbi hozzátartozó, fő informális gondozó, vészhelyzet esetén értesítendő kapcsolattartó)

regisztrált Háziorvos adatai

ezt a részt ki kell egészíteni annak a háziorvosnak a részleteivel, akinél a beteget regisztrálták. Vegye figyelembe, hogy ez eltérhet attól az orvostól, akit a beteg bemutatott, vagy attól az orvostól, aki a beteget további ellátásra irányítja.

az ebben a szakaszban kitöltendő mezők a háziorvosok:

• név
• Practice cím És Irányítószám
• GP azonosító (nemzeti kód, amely azonosítja a practice)
• telefon-és faxszám
• e-mail cím

Referral részletek

Referral destination

ennek a szakasznak a következő részleteket kell tartalmaznia:

• a fogadó tanácsadó és/vagy szakklinika/osztály neve
• a kórház neve és címe
• kórházi osztály száma

fontos, hogy a beteget a megfelelő szakterület felé irányítsák, és két azonos diagnózisú beteg esetében az adott eset részleteitől függően szükség lehet különböző szakrendelésekre történő áttételre, például:

• az Mr C 8 mm-es bazális sejtes karcinómát mutat be a bal kar deltoid régiójában, majd ezt követően bőrgyógyászatra utalják megerősítés és kivágás céljából.
• eközben Mrs. T hasonló bazális sejtes karcinómával rendelkezik az orra jobb oldalán, és az elváltozás érzékeny elhelyezkedése miatt háziorvosa úgy dönt, hogy plasztikai sebészethez fordul, aki figyelembe veszi a szükséges kezelés kozmetikai eredményeit.

a beutaló orvos adatai

ezt a szakaszt akkor kell kitölteni, ha a beteget a regisztrált háziorvosától eltérő orvos/ügynökség irányítja, amint azt a fenti szakasz dokumentálja. Ez lehet egy munkaidőn kívüli szolgáltatás, például egy másik háziorvos vagy egy locum szolgáltatás.

ha szükséges, a következőket kell kitölteni:

• a beutaló orvos/ügynökség neve
• specialitás
• cím És Irányítószám
• telefon, faxszám, e-mail

különleges követelmények

dokumentum minden különleges követelmény, amelyet a beteg:

• közlekedés (pl.
• preferált nyelv
• tolmács szükséges
• ügyvéd szükséges

panaszok előterjesztése

fel kell sorolni azokat az egészségügyi problémákat és problémákat, amelyeket a beteg tapasztalt, és amelyek a jelenlétüket eredményezték.

példák:

• tünetek (pl. mellkasi fájdalom)
• egészségügyi feltételek
• események, mint például trauma (pl. elesés)
• a kezelésre adott válasz (vagy a válasz hiánya)
• vizsgálati eredmények (pl. kóros májfunkciós értékek)

az egyes panaszok előzményei

a beutaló orvosnak gondosan dokumentálnia kell az egyes betegek panaszait körülvevő részleteket, hogy egyértelműen közölje a legfontosabb részleteket a fogadó klinikussal, hogy világos képet kapjon a klinikai helyzetről, és képes legyen ésszerű és tájékozott ítéletet hozni az ügyben.

a dokumentálandó információk többek között a következőket tartalmazzák:

• jelentett tünetek
• kezdet
• időtartam
• súlyosság
• releváns társadalmi, foglalkozási és utazási előzmények

a pontos részletek az esettől és a beutalótól függően változnak, ezért minden beutalót az esethez kell igazítani, további releváns adatokkal együtt.

korábbi kórtörténet

adjon tömör összefoglalót a beteg korábbi kórtörténetéről, kiemelve azokat a feltételeket, amelyek különösen relevánsak:

• aktív egészségügyi állapotok és releváns megoldódott panaszok
• korábbi vonatkozó eljárások és vizsgálatok
• releváns kérdések (pl. érzéstelenítési problémák/MRI-t nem toleráló képtelenség)

a korábbi kórtörténet fontos szerepet játszik a későbbi ellátásban, ezért fontos, hogy a fogadó orvos pontosan összegezze ezeket az információkat.

eddigi vezetés

pontosan foglalja össze a beutalás előtt bekövetkezett eseményeket:

• beterjesztés más szakrendelésekbe
• vizsgálatok
• jelenlegi kezelés (és korábbi kezelési vizsgálatok)
• a beteg tüneteinek kezelése

a beterjesztés oka

a beutaló orvosnak tisztában kell lennie azzal, hogy a beteget miért utalják másodlagos ellátásra (pl., diagnózis, kezelés), és mi a várható eredmény. Bizonyos esetekben ésszerű lehet a beteg teljes ellátását másodlagos ellátásba helyezni, más esetekben pedig az áttétel egyszerűen egy második vélemény megszerzése a diagnózisról, amelyet az alapellátás kezelése követ.

példák:

• ‘hálás lennék, ha X Urat az Ön gondjaira bíznák teljes körű értékelés, vizsgálat, irányítás és nyomon követés céljából.’
• ‘a C asszonyt a diagnózis értékelésére és megerősítésére utalják. A későbbi kezelést és nyomon követést magam is kezelhetem az alapellátásban.’

ezenkívül kifejezetten meg kell határozni a várható ellátás típusát, például a fekvőbeteg -, járóbeteg-vagy sürgősségi osztály ellátását.

a beteg beutalási oka

hasznos dokumentálni a beteg és a gondozó beutalási okát, mivel ez eltérhet a klinikus indokától. Tartalmaznia kell a beteg vagy gondozó ötleteit, aggodalmait és elvárásait.

a beutalás sürgőssége

világossá kell tenni, hogy milyen gyorsan várható a beteg látása (sürgős/hamarosan/rutin).

ha a beterjesztés sürgetőbb, mint a rutin, ennek indoklását dokumentálni kell.

minden daganatgyanús beteget a feltételezett rákos beutalási útvonalra kell irányítani, amelyet az ajánlott időkereten belül értékelni kell, specifikus protokollok alapján.

vizsgálat

ha vizsgálatot végeztek, meg kell jegyezni a vonatkozó megállapításokat.

a releváns életjeleket dokumentálni kell (pl. pulzusszám, vérnyomás, hőmérséklet, pulzus, légzésszám, tudatszint).

értékelési skálák

ha releváns, tartalmazza a számított értékelési skálákat, például:

• kognitív funkciók (pl. MMSE)
• a mindennapi élet tevékenységei
• Hangulatértékelési skála (pl. geriátriai depresszió pontszám)
• gyermekek fejlődési skálája
• táplálkozási skálák (pl. MUST)
• fájdalom skálák (pl.
• New York-i szívelégtelenség skála

releváns klinikai kockázati tényezők

a differenciáldiagnózisban figyelembe vett egészségügyi állapot kialakulásához kapcsolódó releváns kockázati tényezőket kell tartalmaznia:

• dohányzási előzmények tüdőrák gyanúja esetén
• bőrrák gyanúja esetén a napozás előzményei
• ipari expozíció tüdőbetegség gyanúja esetén
• látásélesség esés esetén

speciális kockázatértékelési pontszámok is szerepelhetnek, mint például:

• Well-pontszám tüdőembólia esetén

vizsgálatok és eredmények

kért vizsgálatok

ha vizsgálatokat kértek, de az eredmények még nem állnak rendelkezésre, dokumentálnia kell a vizsgálatok típusát és a kért időpontokat.

vizsgálati eredmények

dokumentálja a vonatkozó vizsgálati eredményeket.

családi anamnézis

dokumentál minden lényeges családi betegséget, amely jelentős lehet (pl. emlőrák beutalás olyan betegnél, akinek a családi anamnézisében emlőrák szerepel).

társadalomtörténet

életkörülmények: kivel él a beteg és a szállás típusa (pl. ház, bungaló, hostel).

releváns életmód-információk, amelyek magukban foglalhatják:

• tevékenység szintje
• hobbi
• szexuális szokások
• szabadidős drogok
• dohányzás története
• alkoholfogyasztás
• vezetési állapot

foglalkozási előzmények:

• tartalmazza a vonatkozó foglalkozási előzményeket (pl. magasban dolgozó egyén, aki áramszünetet szenvedett) vagy volt bányász, akinek légzési tünetei voltak.

egyéb társadalmi körülmények:

• kapcsolódó társadalmi aggodalmak
• vallási, etnikai és szellemi szükségletek
• eltartottak

szociális szolgáltatások:

• ápolási csomagok (pl. napi ellátás, bentlakásos ellátás, ápolási ellátás)
• szociális munkás bevonása

jelenlegi és legutóbbi gyógyszerek

fel kell tüntetni a beteg jelenleg felírt gyógyszereinek és a közelmúltban abbahagyott gyógyszereinek listáját (beleértve az akut recepteket is).

a dózisra és a gyakoriságra vonatkozó részleteket szintén meg kell adni.

ha a beutaló orvos rendelkezik a vény nélkül kapható gyógyszerek részleteivel a beteg ezeket dokumentálni kell.

allergia

dokumentálja a beteg minden allergiáját, beleértve a reakció típusát és azt, amikor először tapasztalta.

Biztonsági figyelmeztetések

számos fontos pontot kell lefedni ebben a szakaszban, ha alkalmazható, beleértve:

• az önkockázat (pl. öngyilkosság, túladagolás, önkárosítás, elhanyagolás)
• a kockázat, hogy mások (kockázatok szakemberek vagy harmadik felek)

jogi információk

hozzájárulás a kezeléshez

ha a beteg beleegyezését adta a vizsgálathoz és/vagy a kezeléshez, ezt egyértelműen dokumentálni kell.

mentális kapacitás értékelése

ha a mentális kapacitás értékelését elvégezték, ezt dokumentálni kell, beleértve:

• ki végezte el az értékelést
• amikor az értékelést elvégezték
• az értékelés eredménye
• ha a legjobb érdekű döntés született, mert a beteg nem rendelkezik kapacitással, ezt egyértelműen dokumentálni kell

előzetes döntések a kezelésről

ha a beteg előrehaladott döntést hozott a ha leáll a szívem, nem akarok újraéleszteni) ezt dokumentálni kell, a beutalás részeként mellékelve a vonatkozó dokumentációt (általában másolatokat) (pl. a beteg által aláírt űrlapok).

tartós meghatalmazás

a tartós meghatalmazás az a személy, aki megkapta a jogot, hogy részt vegyen az egészségügyi döntések nevében a beteg, ha nem rendelkeznek kapacitással.

ennek a személynek a részleteit dokumentálni kell:

• név
• elérhetőségek
• milyen szerepet kaptak

megadott információk

dokumentáljon minden információt, amelyet a betegnek adott, és tisztázza, hogy van-e olyan információ, amelyről jelenleg nem tud (pl. mert a beteg kérte, hogy ne mondják el).

dokumentum, ha információt adott a beteg gondozásában részt vevő harmadik feleknek.

jelezze, ha aggályok merülnek fel azzal kapcsolatban, hogy a beteg/gondozó jelenleg mennyire érti a vizsgálatokkal, a diagnózissal, a prognózissal és a kezeléssel kapcsolatban szolgáltatott információkat.

az ajánlólevél kitöltése

az ajánlólevél végének tartalmaznia kell:

• ajánlók neve
• ajánlók szerepe
• a beutalás elküldésének dátuma

áttétel a klinikai gyakorlatban

ez az útmutató általános útmutatóként szolgál a beutaló levél lehetséges összetevőihez. A klinikai gyakorlat valós világában az áttételi dokumentumok nagymértékben változnak az országtól, az egészségügyi Tanácstól és a specialitástól függően. Az útmutatót céltudatosan általánosnak tartották, hogy bárki, bárhol és különböző célokra használható legyen.