紹介状の書き方

紹介状とは何ですか？

紹介状は、プライマリケアとセカンダリケアの間のコミュニケーションのための不可欠な手段であり、受けている臨床医/部門に、ケアの円滑な移行を確実にするために、患者の提示する苦情と病歴の詳細な要約を与える。 多くの場合、情報が一般的な慣行から渡される唯一の方法であるため、関連するすべての詳細が含まれていることを確認することが重要です。

このガイドでは、一般的な紹介文書に含まれる可能性のある各セクションの詳細な説明を提供します。 各セクションには、受信医師に与えられるべき重要な情報がリストされており、文書の各部分の背後にある理論的根拠を説明しようとしています。

これは紹介状を書く一般的な概要ですが、実際には各手紙は臨床的な文脈に基づいて調整されているため、このガイドに記載されているすべての情報

あなたはここで紹介状の例をダウンロードすることができますし、あなたと一緒に練習するために空白のコピーをしたい場合は、ここでそれをダウンロー

患者の人口統計

このセクションは、受信部門/医師が不必要な遅延なしに患者を識別し、連絡できるように、慎重かつ最新の情報で完了することが重

患者に関する重要な情報は次のとおりです:

• 氏名、肩書き、患者の希望する名前
• 生年月日
• 患者の性別（個人が臨床的にどのように治療されるかを判断するための出生時の性別）
• 性別（患者が自分自身を識別する方法）
• 民族性
• NHS番号（または同等の識別子）
• その他の識別子（国固有または地域固有の識別子）
• 住所と郵便番号
• 連絡先電話番号（利用可能な場合は携帯電話と自宅を含む）
• 患者のメールアドレス
• 通信設定（関連する場合） – 好ましい接触方法（手話、手紙、電話など）および好ましい書面による通信形式（例えば、大活字、点字）。
• 関連する連絡先（例えば、親族の隣、主な非公式の介護者、緊急連絡先)

登録されたGPの詳細

このセクションには、患者が登録されている一般開業医の詳細が記入されている必要があります。 これは、患者が提示した医師またはさらなるケアのために患者を紹介している医師とは異なる場合があることに注意してください。

このセクションで入力するフィールドはGPのフィールドです:

• 名前
• 練習の住所と郵便番号
• GP識別子（練習を識別する国コード）
• 電話番号とファックス番号
• メールアドレス

紹介の詳細

紹介先

このセクションには、次の詳細が含まれている必要があります:

• 受信コンサルタントおよび/または専門クリニック/部門の名前
• 病院の名前と住所
• 病院ユニット番号

患者が正しい専門に紹介されていることが重要であり、同じ診断を受けている二人の患者は、それぞれのケースの詳細に応じて異なる専門分野への紹介を必要とする場合がある。:

• Mr Cは左腕の三角地帯の8mmの基底細胞の癌腫と示し、続いて確認および切除のための皮膚科学に参照されます。
• 一方、T夫人は鼻の右側に同様の基底細胞癌を提示し、病変の位置が敏感であるため、GPは必要な治療の美容的転帰を考慮する整形手術を参照することに決めた。

参照開業医の詳細

上記のセクションに記載されているように、患者が登録されたGP以外の開業医/機関によって紹介されている場合は、このセクショ これは、時間外サービス、異なるGP、またはlocumサービスなどです。

必要に応じて、以下を完了する必要があります:

• 参照する開業医/機関の名前
• 専門
• 住所と郵便番号
• 電話、ファックス番号、電子メール

特別な要件

患者が持つ可能性のある特別な要件を文書化:

• 輸送（例：
• 優先言語
• 通訳が必要
• 支持者が必要

苦情を提示

あなたは、彼らの出席をもたらした患者が経験した健康上の問題や問題をリストす

:

• 症状（例：胸痛）
• 病状
• 外傷などのイベント（例：転倒）
• 治療に対する反応（または反応の欠如）
• 調査結果（例： 異常なLft)

各提示苦情の履歴

参照開業医は、患者の提示苦情のそれぞれを取り巻く詳細を慎重に文書化し、臨床状況を明確に把握し、症例について合理的かつ情報に基づいた判断を下すことができるように、患者に顕著な詳細を明確に伝える必要があります。

文書化する必要がある情報には、以下が含まれますが、これらに限定されません:

• 報告された症状
• 発症
• 持続時間
• 重症度
• 関連する社会的、職業的、旅行歴

正確な詳細は、症例と紹介されている人によって異なるため、各紹介は症例に合わせて調整する必要があります。

過去の病歴

患者の過去の病歴の簡潔な要約を提供し、特に関連する状態を強調する:

• 活動的な病状および関連する解決された苦情
• 以前の関連する手順および調査
• 関連する問題（例：麻酔上の問題/MRIに耐えられないこと)

過去の病歴はその後のケアにおいて重要な役割を果たすので、受信医師はこの情報の正確な合計を有することが重要である。

これまでの管理

は、紹介前に発生したイベントを正確に要約します:

• 他の関連する専門分野への紹介
• 調査
• 現在の治療（および以前の治療試験）
• 患者の症状の管理

紹介の理由

紹介医師は、この患者が二次ケア（例：調査）に紹介されている理由について明確にする必要があります。、診断、治療）と期待される結果は何ですか。 いくつかのケースでは、二次ケアに患者の完全なケアを転送するために合理的であり、他のケースでは、紹介は、プライマリケアで管理に続いて診断に第二のオピニオンを得るために、単にであってもよいです。

:

• ‘X氏が完全な評価、調査、管理およびフォローアップのためのあなたの心配に参照されることができれば私は感謝しています。’
• ‘Mrs Cは診断の評価と確認のために紹介されています。 その後の管理とフォローアップは、プライマリケアで自分で管理することができます。’

さらに、期待されるケアのタイプは、例えば、入院患者、外来患者または救急部門のケアなど、明示的に記載されるべきである。

患者の紹介理由

患者および介護者の紹介理由を文書化することは、臨床医の理由とは異なる可能性があるため便利です。 あなたは、患者や介護者のアイデア、懸念や期待を含める必要があります。

紹介の緊急性

この患者がどれだけ早く見られることを期待するかを明確にする必要があります（緊急/すぐに/ルーチン）。

紹介が日常的なものよりも緊急である場合は、この理由を文書化する必要があります。

がんの疑いがあるすべての患者は、特定のプロトコルに基づいて推奨される期間内にがんの疑いのある紹介経路を評価する必要があります。

検査

検査が行われている場合は、関連する所見に注意する必要があります。

関連するバイタルサイン（心拍数、血圧、体温、脈拍、呼吸数、意識レベルなど）を文書化する必要があります。

評価尺度

該当する場合は、次のような計算された評価尺度を含めます:

• 認知機能（例えばMMSE）
• 日常生活の活動
• 気分評価尺度（例えば老人性うつ病スコア）
• 子供の発達尺度
• 栄養尺度（例えば必須）
• 痛み尺度（例 brief pain inventory)
• New York心不全スケール

関連する臨床危険因子

鑑別診断で考慮されている病状の発症に関連する関連する危険因子を含める必要があります:

• 肺がんの疑いのある人の喫煙歴
• 皮膚がんの疑いのある人の太陽暴露歴
• 肺疾患の疑いのある人の産業暴露
• 転倒のある人の視力

:

• 肺塞栓症を考慮した場合のウェルズスコア

調査と結果

調査が要求されているが、結果がまだ入手できない場合は、調査の種類と要求された日付を文書化する必要があります。

調査結果

関連する調査結果を文書化します。

家族歴

重要である可能性のある関連する家族の病気（例えば、乳がんの家族歴を持つ患者の乳がん紹介）を文書化する。

社会史

生活状況：患者が誰と一緒に住んでいるか、宿泊施設の種類（例えば、家、バンガロー、ホステル）。

:

• 活動レベル
• 趣味
• 性的習慣
• レクリエーション薬物
• 喫煙歴
• アルコール摂取
• 運転状況

職業歴:

• 関連する職業歴を含める（例： ブラックアウトに苦しんでいる高さで働く個人）または呼吸器症状を提示している元鉱夫。

その他の社会的事情:

• 関連する社会的懸念
• 宗教的、民族的、精神的ニーズ
• 扶養家族

社会サービス:

• ケアパッケージ（例：
• ソーシャルワーカーの関与

現在および最近の薬

患者の現在処方されている薬および最近中止された薬（急性処方を含む）のリストを含める必要があります。

線量と頻度の詳細にも注意する必要があります。

参照開業医が患者によって服用されている店頭薬の詳細を持っている場合は、これらを文書化する必要があります。

アレルギー

患者が持っているアレルギーを、反応の種類と最初に経験したときを含めて文書化します。

安全警告

該当する場合は、このセクションでカバーする必要があるいくつかの重要なポイントがあります。:

• 自己へのリスク（例えば 自殺、過剰摂取、自傷、自無視）
• 他人へのリスク（ケア専門家または第三者へのリスク)

法的情報

治療に対する同意

患者が調査および/または治療のために同意されている場合、これは明確に文書化する必要があります。

精神能力評価

精神能力の評価が行われている場合、これは以下を含む文書化する必要があります:

• 評価を実施した人
• 評価を実施したとき
• 評価の結果
• 患者が能力を欠いているために最善の利益の決定が行われた場合、これは明確に文書化されている必要があります

治療に関する高度な決定

患者が治療に関する高度な決定を行った場合彼らの治療（例えば、私の心臓が停止した場合、私は蘇生されたくない）これは、関連する文書（通常はコピー）が紹介の一部として含まれている（例えば、患者が署名したフォーム）とともに文書化されるべきである。

永続的な委任状

永続的な委任状とは、患者が能力を欠いている場合に、患者に代わって医療上の決定に関与する権利を与えられた個人です。

この人の詳細は文書化する必要があります:

• 名前
• 連絡先の詳細
• 彼らが割り当てられている役割

与えられた情報

あなたが患者に与えた情報を文書化し、現在知らない情報があるかどうかを明

患者のケアに関わる他の第三者に情報を提供している場合の文書。

患者/介護者が現在、調査、診断、予後および治療に関して提供された情報をどれだけうまく理解しているかについて懸念がある場合は、状態にしてくださ

紹介状の記入

紹介状の末尾には次のものを含める必要があります:

• リファラー名
• リファラー役割
• 紹介が送信された日付

臨床診療における紹介

このガイドは、紹介状の可能なコンポーネントへの一般的なガイド 臨床実践の現実の世界では、紹介文書は、参照される国、保健委員会および専門分野によって大きく異なります。 ガイドは、誰でも、どこでも、さまざまな目的のために使用するために適合させることができるように、意図的に汎用的に保持されています。