David J. A. Dozois este director al programului de absolvire a psihologiei clinice și profesor complet de psihologie la Universitatea din Western Ontario. Este membru al Asociației psihologice canadiene, secțiunea de psihologie clinică și Academia de terapie cognitivă și este fost savant al Institutului Beck la Institutul Beck pentru terapie și cercetare cognitivă. Cercetările lui Dozois se concentrează pe vulnerabilitatea cognitivă la depresie și teoria și terapia cognitiv-comportamentală. Este editor La Terapia Cognitiv-Comportamentală: strategii generale (în presă, Wiley) și co-editor la prevenirea anxietății și depresiei: teorie, cercetare și practică (2004, American Psychological Association) și factori de risc în depresie (2008; Elsevier/Academic Press). Dozois a fost, de asemenea, implicat administrativ în diferite organizații, cel mai recent servind ca președinte al Asociației psihologice canadiene (2011-12). El menține, de asemenea, o mică practică privată. Site-ul autorului.
Lena C. Quilty este un om de știință independent în departamentul de Cercetare Clinică de la Centrul pentru dependență și sănătate mintală (CAMH) din Toronto. Quilty a primit diploma de doctorat de la Universitatea din Waterloo în 2006 și, ulterior, a finalizat o bursă postdoctorală finanțată de Institutele canadiene de cercetare în sănătate de la CAMH și Universitatea din Toronto în 2009. Este psiholog clinician înregistrat, cu implicare activă în cercetarea clinică, furnizarea de servicii și instruire. Cercetarea lui Quilty examinează personalitatea și mediatorii cognitivi și moderatorii cursului și rezultatului bolii, cu un accent deosebit pe rolul trăsăturilor de personalitate dimensionale și al stilurilor de gândire în terapia cognitivă comportamentală pentru depresie. Quilty studiază în continuare intervențiile pentru tulburarea de dispoziție co-apărută și dificultățile comportamentale, cum ar fi consumul excesiv și consumul de alcool. Site-ul autorului.
auto-schema depresivă
schema depresivă este o reprezentare internă negativă a sinelui bine organizată și interconectată. Se crede că se dezvoltă prin experiențe de viață timpurie și rămâne latentă până la declanșarea evenimentelor negative din viață (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), o auto-schemă depresivă a fost identificată de mult timp ca un factor cheie asociat riscului de depresie (vezi Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
acest nivel profund al cogniției, odată activat de evenimente negative din viață (cum ar fi pierderea, eșecul sau respingerea), se presupune că are impact asupra cognițiilor de la nivelul suprafeței (de exemplu, procesarea informațiilor, atitudini disfuncționale, gânduri automate). Ca atare, schema este considerată o variabilă crucială în modelele de vulnerabilitate ale depresiei. Se crede că schema este caracterizată atât de conținutul său (de exemplu, credințele absolutiste negative), cât și de structura sau organizarea sa (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Deși mulți cercetători au examinat conținutul său, puține studii au încercat să examineze structura auto-schemei.
sarcina de scalare a distanței psihologice (Pdst; Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) a fost dezvoltată pentru a măsura structura schemei. Participanților li se prezintă o grilă pătrată împărțită în patru cadrane pe ecranul computerului. Axa x se referă la auto-descriptivitate și este ancorată cu „foarte mult ca mine” în dreapta și „deloc ca mine” în stânga. Axa y atinge valența cuvântului și este ancorată cu „foarte pozitiv” în partea de sus și „foarte negativ” în partea de jos. Adjectivele sunt afișate în mijlocul grilei. Folosind mouse-ul computerului, participanții iau în considerare ambele axe și plasează fiecare adjectiv pe grilă în funcție de locul în care se potrivește în spațiul psihologic pentru ei. După fiecare răspuns, o nouă grilă și un nou adjectiv sunt afișate pe ecran, până când sunt prezentate toate adjectivele. Calculatorul înregistrează punctul de coordonate X și Y pentru fiecare adjectiv și calculează distanța interstimulală între adjectivele schematice pozitive și printre adjectivele schematice negative. Calculele utilizate pentru a deduce distanțele auto-relevante implică împărțirea sumei distanțelor auto-relevante pozitive sau negative la pătrat la numărul total de distanțe pozitive sau negative auto-descriptive posibile (vezi semințe & Dozois, 2010). O presupunere a acestei sarcini este că o distanță mai mică între adjective indică o interconectare mai mare sau consolidarea conținutului autoreferent, în timp ce o distanță mai mare între adjective indică o interconectare sau consolidare mai mică.
o serie de studii au arătat că o reprezentare negativă bine organizată a sinelui (adică organizarea auto-schemei) îndeplinește sensibilitatea (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, 2012; semințe & Dozois, 2010), specificitate (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & frewen, 2006; Lumley și colab., 2012) și stabilitate (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) criterii ca factor de vulnerabilitate pentru depresie. Persoanele cu depresie, de exemplu, prezintă conținut negativ bine interconectat și conținut pozitiv slab conectat. Studiile care utilizează această metodă au reușit, de asemenea, să diferențieze structurile de auto-schemă observate în depresie de cele observate în anxietate (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). Interacțiunea organizării cognitive și a evenimentelor negative de viață prezice, de asemenea, depresia prospectivă (Seeds & Dozois, 2010).
stabilitatea organizării cognitive negative a fost, de asemenea, susținută. Un studiu timpuriu care a examinat această idee a urmat 45 de persoane deprimate pe o perioadă de șase luni. Ipoteza a fost că indivizii care au remis din depresie ar arăta o schimbare cognitivă semnificativă în procesarea informațiilor (de exemplu, dezactivarea procesării negative-de exemplu, prejudecățile de atenție și memorie), dar că stabilitatea temporală ar fi găsită pe PDST. Persoanele care s-au îmbunătățit de la un episod depresiv au arătat o creștere a procesării pozitive și o scădere a procesării negative în timp. Cu toate acestea, așa cum s-a prezis, nu a existat nicio schimbare semnificativă în timp în structura interpersonală negativă (adică organizarea conținutului adjectiv negativ; vezi Dozois & Dobson, 2001a). Această constatare a fost reprodusă într-un eșantion independent de 54 de pacienți (Dozois, 2007). În acest studiu de replicare, conținutul interpersonal a rămas bine organizat chiar și pe măsură ce pacienții au trecut de la o stare depresivă la o stare remisă. Împreună, aceste studii susțin unul dintre principiile centrale ale teoriei cognitive a depresiei a lui Beck că auto-schemele negative pot fi prezente, dar latente și că, odată activate, pot continua să influențeze diferite prejudecăți de procesare asociate cu starea depresivă (Beck și colab., 1979; a se vedea Dozois & Beck, 2008).
astfel, structura cognitivă sau organizarea conținutului interpersonal pare a fi un factor stabil de vulnerabilitate pentru depresie. Cu toate acestea, stabilitatea nu implică faptul că un factor de vulnerabilitate este impermeabil la schimbare. Este posibil, de exemplu, ca terapia cognitivă (CT) să poată modifica aceste structuri cognitive negative. CT este comparabilă ca eficacitate cu terapia comportamentală, alte tratamente psihologice de bună credință și medicamente antidepresive pentru un episod acut de depresie, fiecare tratament producând rezultate superioare comparativ cu placebo (vezi Beck & Dozois, 2011). CT are, de asemenea, un avantaj, în raport cu medicamentele antidepresive, pentru prevenirea recidivei (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
auto-schema și tratamentul
mecanismele precise care stau la baza puterii profilactice a CT nu sunt cunoscute în prezent. O posibilitate este că CT și medicația antidepresivă pot schimba anumite aspecte ale gândirii negative (cum ar fi procesarea informațiilor, gândurile automate, atitudinile disfuncționale), dar că terapia cognitivă modifică și structurile cognitive „mai profunde” care dau naștere recidivei (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
în concordanță cu această idee, Segal, Gemar și Williams (1999) au comparat pacienții care au finalizat cu succes fie CT, fie farmacoterapia. După remisiune, participanților li s-a administrat Scala atitudinii disfuncționale (das), o măsură de auto-raportare a credințelor și atitudinilor negative cu privire la sine. Ulterior au fost induse într-o stare de dispoziție disforică și apoi au fost administrate o formă paralelă a DAS. Persoanele care au primit medicamente antidepresive au prezentat o creștere a scorurilor DAS, în timp ce persoanele din grupul CT nu au făcut-o. Segal și colab. (2006) a arătat că această activare a fost predictivă pentru recidiva ulterioară. Astfel, este posibil ca CT să schimbe structurile negative de bază ale unui individ și că această schimbare poate fi responsabilă pentru câștiguri terapeutice de durată.
de asemenea, în concordanță cu această idee, sunt rezultatele unui studiu care a comparat combinația de terapie cognitivă și farmacoterapie (CT+PT) cu farmacoterapia (PT) singură (Dozois și colab., 2009). Pacienții au fost repartizați aleatoriu la una dintre cele două afecțiuni. CT a fost furnizat pentru 15 sesiuni individuale (o oră/săptămână) și administrat conform protocolului susținut empiric prezentat de Beck și colegii săi (Beck și colab., 1979). PT a implicat medicamente plus management clinic (SSRI sau SNRI plus augmentare, dacă este necesar, urmând rețeaua Canadiană pentru liniile directoare de tratament pentru starea de spirit și anxietate; vezi Kennedy și colab., 2009).
nu au existat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește vârsta, educația, starea civilă, etnia, episoadele depresive anterioare, tentativele de sinucidere, medicamentele actuale sau comorbiditatea. În mod similar, nu s-au obținut diferențe de grup în ceea ce privește depresia sau anxietatea la evaluarea inițială. Nu s-au găsit diferențe de grup post-tratament pe scorurile simptomelor. Cu alte cuvinte, ambele tratamente au fost la fel de eficiente în tratarea depresiei.
în concordanță cu ipoteza că gândirea negativă s — ar îmbunătăți pe măsură ce depresia s-a îmbunătățit, gândurile automate s-au schimbat semnificativ în ambele grupuri-gândurile automate pozitive au crescut semnificativ și gândurile automate negative au scăzut semnificativ (fără diferențe semnificative statistic între grupuri). Modificări semnificative au fost, de asemenea, evidente pe scara atitudinilor disfuncționale — ambele grupuri au arătat o scădere semnificativă a atitudinilor disfuncționale de la pre – la post-tratament, fără diferențe semnificative între grupuri.
persoanele tratate cu CT+PT, cu toate acestea, au prezentat o organizare cognitivă semnificativ mai mare a conținutului interpersonal pozitiv și a conținutului interpersonal negativ mai puțin bine conectat decât persoanele tratate numai cu PT. Mai mult, indivizii din grupul CT+PT au prezentat diferențe semnificative pre-post în ceea ce privește organizarea cognitivă pozitivă și negativă, în timp ce o schimbare a structurii cognitive nu a fost evidentă în grupul PT (Dozois și colab., 2009). Aceste rezultate sunt interesante în lumina cercetărilor anterioare care au arătat că organizarea conținutului negativ interpersonal este stabilă în ciuda remisiunii simptomelor depresive (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Se pare că terapia cognitivă este capabilă să modifice aceste structuri cognitive stabile, efect unic pentru CT+PT.
aceste rezultate sugerează că, deși atât medicația, cât și CT îmbunătățesc simptomele depresive, gândurile automate și atitudinile disfuncționale, CT poate oferi mai mult în ceea ce privește schimbările structurale mai profunde decât medicația. Un avertisment important este că acest studiu a examinat numai CT+PT comparativ cu PT singur. Este posibil ca combinația de intervenții, mai degrabă decât CT, să fi dus la această schimbare. Ca atare, este necesar să se reproducă acest studiu comparând CT singur cu medicația singură.
Lena Quilty și colegii ei au finalizat recent un studiu care a comparat terapia cognitiv comportamentală (CBT) cu farmacoterapia pe produse cognitive, procese și structură. Un eșantion de 104 pacienți au fost repartizați aleatoriu la TCC (n = 54) sau PT (n = 50). Rata abandonului a fost de 9% și, respectiv, 14% pentru CBT și PT, lăsând un eșantion final de 92. Analizele preliminare ale datelor au arătat că, pe parcursul a 16 săptămâni de tratament, atât grupurile CBT, cât și cele PT au arătat o scădere semnificativă a distanței psihologice pentru conținutul pozitiv (astfel încât conținutul pozitiv a devenit mai interconectat în timp). Cu toate acestea, nu au existat diferențe semnificative între grupuri și nici o interacțiune semnificativă între timp și grupul de tratament. În mod similar, ambele grupuri au prezentat o creștere semnificativă a distanței negative (adică, a existat o interconectare mai mică a conținutului negativ pe parcursul tratamentului). Spre deosebire de studiul anterior, cu toate acestea, nu s-au găsit diferențe de grup și interacțiunea dintre timp și grupul de tratament nu a fost semnificativă.
concluzii și direcții viitoare
organizarea cognitivă pare a fi un factor important de vulnerabilitate pentru depresie. Această variabilă, evaluată prin sarcina psihologică de scalare a distanței, pare să demonstreze sensibilitate, specificitate și stabilitate. În două studii independente, organizarea cognitivă negativă a rămas bine interconectată, chiar dacă oamenii s-au îmbunătățit semnificativ de la un episod depresiv.
impactul terapiei cognitive și al medicamentelor antidepresive asupra organizării cognitive a fost, de asemenea, examinat în două studii. În primul studiu, terapia cognitivă a depășit medicația în schimbarea organizării cognitive. Cu toate acestea, studiul mai recent nu a găsit diferențe semnificative între grupurile de organizare cognitivă. În schimb, ambele tratamente au dus la o schimbare semnificativă — conținutul pozitiv a devenit semnificativ mai interconectat, iar conținutul negativ mai puțin interconectat.
de ce nu au existat diferențe între grupuri în cel de-al doilea studiu? Ce poate explica diferențele dintre studii? Un argument ar putea fi că combinația de CT + PT a dus la efecte mai puternice asupra variabilelor de schimbare cognitivă; cu toate acestea, în cel de-al doilea studiu, CBT și farmacoterapia au arătat fiecare în mod independent o schimbare semnificativă asupra organizării cognitive. În plus, grupul PT din studiul anterior nu s-a schimbat semnificativ pentru conținutul negativ, în timp ce în studiul ulterior. Severitatea medie a depresiei în studiul inițial a fost ceva mai mare decât în cel de — al doilea studiu-acest lucru ar fi putut face CT mai puternic în schimbarea structurii cognitive în studiul inițial, în timp ce ambele condiții au putut face acest lucru în cel de-al doilea studiu.
o altă posibilitate este că tratamentul farmacologic a fost superior în cel de-al doilea studiu. Cu toate acestea, această explicație pare foarte puțin probabilă. În ambele studii, farmacoterapia furnizată a fost cea mai bună linie: au fost respectate îndeaproape liniile directoare riguroase CANMAT, iar psihiatrul a fost liber să schimbe sau să mărească medicamentul. De asemenea, este posibil ca primul studiu să fi fost insuficient comparativ cu cel de — al doilea studiu-deși s-au găsit efecte pentru CT+PT, nu a existat suficientă putere statistică pentru a detecta efectele numai în brațul PT.
aceste descoperiri mai recente sunt doar preliminare și ar trebui tratate ca atare. Quilty și colegii săi vor efectua analize mai nuanțate pentru a vedea dacă căile cauzale dintre distanța psihologică și depresie sunt diferite între grupurile de tratament.
indiferent de motivul exact, aceste descoperiri pun sub semnul întrebării ideea că organizarea sau structura cognitivă se schimbă în mod unic în CT. Studiul mai recent sugerează că farmacoterapia poate fi, de asemenea, capabilă să schimbe aceste structuri cognitive stabile — cu toate acestea, acest lucru nu exclude posibilitatea ca schimbarea cognitivă să fie probabil calea comună finală.
Beck, A. T., & Dozois ,D. J. A. (2011). Terapia cognitivă: starea actuală și direcțiile viitoare. Revizuirea anuală a medicinei, 62, 397-409.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Terapia cognitivă a depresiei. New York: Guilford.
DeRubeis, R. J., Webb, C. A., Tang, T. Z., & Beck, A. T. (2010). Terapia cognitivă. În K. S. Dobson (Ed.), Manual de terapii cognitiv-comportamentale (ediția a 3-a., PP. 277-316). New York: Guilford.
Dozois, D. J. A. (2007). Stabilitatea auto-structurilor negative: o comparație longitudinală a controalelor deprimate, remise și nonpsihiatrice. Jurnalul de psihologie clinică, 63, 319-338.
Dozois, D. J. A., & Beck, A. T. (2008). Scheme Cognitive, credințe și presupuneri. În K. S. Dobson & D. J. A. Dozois (Ed.), Factori de risc în depresie (PP.121-143). Oxford, Anglia: Elsevier / Academic Press.
Dozois, D. J. A., Bieling, P. J., Patelis-Siotis, I., Hoar, L., Chudzik, S., McCabe, K., & Westra, H. A. (2009). Modificări ale structurii de auto-schemă în terapia cognitivă pentru tulburarea depresivă majoră: un studiu clinic randomizat. Jurnalul de consultanță și psihologie clinică, 77, 1078-1088.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001a). O investigație longitudinală a procesării informațiilor și a organizării cognitive în depresia clinică: Stabilitatea interconectării schematice. Jurnalul de consultanță și psihologie clinică, 69, 914-925.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001b). Prelucrarea informațiilor și organizarea cognitivă în depresia unipolară: probleme de specificitate și comorbiditate. Jurnalul de Psihologie anormală, 110, 236-246.
Dozois, D. J. A., & Frewen, P. A. (2006). Specificitatea structurii cognitive în depresie și fobie socială: o comparație a conținutului interpersonal și de realizare. Jurnalul tulburărilor afective, 90, 101-109.
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Sawalani, G. (2007). Procesele Cognitive în terapia cognitivă: evaluarea mecanismelor de schimbare în tratamentul depresiei. Psihologie clinică: știință și practică, 14, 224-239.
Glogcuen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). O meta-analiză a efectelor terapiei cognitive în depresie. Jurnalul tulburărilor afective, 49, 59-72.
Ingram, R. E., Miranda, J., & Segal, Z. V. (1998). Vulnerabilitatea cognitivă la depresie. New York: Guilford Press.
Kennedy, S. H., Lam, R. W., Parikh, S. V., Patten, S. B., & Ravindran, A. V. (2009). Rețeaua canadiană pentru tratamente de dispoziție și anxietate (CANMAT) orientări clinice pentru gestionarea tulburării depresive majore la adulți. Jurnalul tulburărilor afective, 117, 51-52.
Lumley, M. N., Dozois, D. J. A., Hennig, K., & Marsh, A. (2012). Organizarea cognitivă, percepțiile părinților și simptomele depresiei la începutul adolescenței. Terapie cognitivă și cercetare, 36, 300-310.
Semințe, P. M., & Dozois ,D. J. A. (2010). Evaluarea prospectivă a unei vulnerabilități cognitive – model de stres pentru depresie: Interacțiunea dintre Auto-structura schemei și evenimentele negative ale vieții. Jurnalul de psihologie clinică, 66, 1307-1323.
Segal, Z. V., & Gemar, M., & Williams, S. (1999). Răspuns cognitiv diferențial la o provocare a dispoziției în urma terapiei cognitive de succes sau a farmacoterapiei pentru depresia unipolară. Jurnalul de Psihologie anormală, 108, 3-10.
Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Reactivitatea cognitivă la provocarea tristă a dispoziției și predicția recidivei depresive. Arhivele psihiatriei generale, 63, 749-755.
opiniile exprimate în briefurile științifice sunt cele ale autorilor și nu reflectă opiniile sau politicile APA.
