descriere
„sindromul de Preexcitație” este un termen larg care delimitează diferite condiții care pot duce la mai multe forme de SVT. Preexcitația ventriculară se datorează unei conexiuni a fibrelor musculare între atrii și ventriculele care se află în afara nodului AV (calea accesorie, pachetul Kent). Conexiunea permite conducerea adesea în antegradă și de obicei în direcția retrogradă. Calea accesorie poate exista oriunde pe partea dreaptă sau stângă a inimii și/sau în Sept. Conducerea la ventricule poate avea loc în întregime pe calea accesorie (preexcitație maximă), în întregime peste nodul AV (fără preexcitație) sau prin ambele căi (complexe de fuziune, care pot prezenta grade minime sau mai multe de preexcitație). Când conducerea unui impuls se desfășoară antegrad pe o cale accesorie și ajunge la țesutul ventricular înainte de a ajunge prin nodul AV, există un complex QRS aberant, deoarece conducerea către ventricule nu se desfășoară în întregime prin calea normală a nodului AV–his-Purkinje. Deoarece există o întârziere mică (sau deloc) a conducerii impulsului la nodul AV, intervalul PR este mai scurt decât în mod normal și există o undă delta care inițiază complexul QRS, reflectând conducerea Căii accesorii direct din atrii în țesutul ventricular. Acest model al unui interval PR scurt și al unei unde delta este caracteristic sindromului WPW (Fig. 5.24 până la 5.26). Vectorul undei delta de pe ECG poate prezice locația căii accesorii. Aproximativ 10% până la 15% din căile accesorii sunt asociate cu o a doua cale accesorie; persoanele care au mai multe căi au, în general, o cale accesorie septală.
preexcitația ventriculară poate fi intermitentă (Fig. 5.27) în timpul monitorizării și pe ECG, în funcție de proprietățile de conducere ale căii accesorii și de cele ale nodului AV. Ambele se pot schimba cu rata și cu nivelurile de catecolamină. Cele mai multe căi accesorii se desfășoară atât în direcțiile antegrade, cât și în cele retrograde. Căile accesorii care se desfășoară numai în direcția retrogradă sunt” ascunse ” pe ECG. Când se întâmplă acest lucru, nu există o adevărată preexcitație ventriculară.
mai multe tahicardii pot apărea din cauza sindromului de preexcitație legat de un pachet Kent. Cel mai frecvent este avrt orthodromic (Fig. 5.28). În avrt orthodromic, activarea electrică se desfășoară pe sistemul nodului AV-his-Purkinje către ventricule și apoi înapoi retrograd prin calea accesorie. Deoarece depolarizarea ventriculară are loc de-a lungul căilor normale, tahicardia are un complex QRS îngust, cu aspect normal, cu excepția cazului în care există BBB; preexcitația ventriculară nu este prezentă și, prin urmare, nu va exista o undă delta. Comparativ cu AVNRT, acest tip de AVRT este distinct diferit, deoarece unda P poate fi vizualizată în segmentul ST, mai degrabă decât în interiorul sau imediat după complexul QRS și există un interval RP scurt, dar unul care este mai lung decât în avnrt tipic.
o tahicardie mai puțin frecventă, care apare doar în aproximativ 5% din cazurile de SVT din cauza preexcitării ventriculare, este avrt antidromică (Fig. 5.29). AVRT Antidromic apare atunci când conducerea antegradă continuă pe calea accesorie și conducerea retrogradă continuă pe nodul AV sau pe o altă cale accesorie. Este asociat cu preexcitația maximă. Este o tahicardie QRS largă care conține un val delta la debutul său; avrt antidromic poate imita VT.
căile accesorii pot permite, de asemenea, activarea pasivă a unei varietăți de SVT, cum ar fi AFL și tahicardia sinusală. Printr-un mecanism necunoscut, căile Accesorii par a fi asociate cu existența AF. Conducerea pe calea accesorie este rapidă datorită perioadelor refractare scurte ale multor căi accesorii care sunt asociate cu pacienții care au sindromul WPW împreună cu AF. Calea accesorie din AF tinde să conducă antegrade, dar ocazional poate conduce și retrograd. AF care conduce la ventricule pe o cale accesorie este cea mai temută tahicardie a sindroamelor de preexcitație, deoarece rata ventriculară poate fi extraordinar de rapidă (Vezi Fig. 5.13) și poate duce chiar la fibrilație ventriculară (VF) (Fig. 5.30). Trebuie luate măsuri de precauție specifice atunci când se tratează acești pacienți cu medicamente. Acut, ei nu ar trebui să primească digoxină sau verapamil și, probabil, de asemenea, nu un blocant-adrenergic pentru că aceste medicamente întârzie conducerea în nodul AV, permițând un grad mai mare de conducere a căii accesorii. Cronic, acești pacienți nu trebuie să primească digoxină sau verapamil. Ablația căii accesorii va elimina, în general, AF.
există căi accesorii care leagă atria de o fasciculă (fasciculul Drept, Fibra atriofasciculară, fibra Mahaim) și altele care leagă o fasciculă (porțiunea periferică a mănunchiului drept) de miocardul ventricular (fibrele fasciculoventriculare). Există proprietăți unice specifice fibrei Mahaim. Fibra Mahaim are proprietăți care arată o conducere progresivă încetinită, cu rate mai rapide și cu stimuli suplimentari timpurii. Într-adevăr, fibra Mahaim acționează ca un al doilea nod AV care se conectează la locul greșit. Fibrele Mahaim nu conduc în direcția retrogradă. Pacienții cu fibre Mahaim nu au neapărat simptome. Tahicardiile datorate fibrelor Mahaim pot fi legate de conducerea în jos a fibrei Mahaim și în sus a sistemului His-Purkinje și a nodului AV pentru a forma un circuit de macroreentrie. În plus, pacienții cu fibre Mahaim pot avea fiziologie nodală AV dublă și AVNRT cu activare pasivă pe fibra Mahaim.
o altă formă importantă de preexcitație ventriculară demonstrează, în general, numai activarea retrogradă prin calea accesorie; această cale este o cale retrogradă cu conducere lentă septală posterioară. Pentru persoanele cu această problemă, poate exista o formă unică de tahicardie cunoscută sub numele de tahicardie reciprocă joncțională permanentă (Pjrt) (Fig. 5.31). Această tahicardie este neîncetată și începe adesea în copilărie. În timp, pacienții cu această problemă dezvoltă adesea cardiomiopatie indusă de tahicardie. Persoanele cu această problemă necesită ablația căii accesorii, deoarece nu există alt tratament. Dacă nu este diagnosticată și corectată în timp, pacienții pot dezvolta CHF cu risc de aritmii ventriculare care pot pune viața în pericol sau simptome care necesită transplant cardiac.
există și alte forme raportate de preexcitație ventriculară care implică o conducere rapidă prin nodul AV, ducând la un interval PR scurt, dar la un complex QRS normal. Această constatare electrocardiografică nu este în sine sindromul Lown-Ganong-Levine (LGL), care, așa cum a fost descris inițial, implică un SVT și un interval scurt de PR. Într-adevăr, un interval PR scurt nu trebuie să indice deloc o cale accesorie, dar s-ar putea datora conducerii îmbunătățite a nodului AV. Cu o conducere îmbunătățită a nodului AV, intervalul AH (adică., timpul necesar traversării nodului AV) este rapid, iar perioada refractară a nodului AV este scurtă, astfel încât conducerea rapidă să se desfășoare foarte repede. Pentru persoanele cu această afecțiune care dezvoltă AF, rata de răspuns ventriculară poate fi extrem de rapidă; deoarece afecțiunea implică nodul AV și nu o cale accesorie nodală AV suplimentară, nu există o undă delta și, prin urmare, nu există dovezi de preexcitație ventriculară. Pacienții cu sindrom LGL pot avea alte căi accesorii implicate în tahicardiile de reintrare; cu toate acestea, acestea nu sunt bine caracterizate. Tratamentul fie cu un blocant al canalelor de calciu, fie cu un blocant al receptorilor adrenergici ai receptorilor de calciu poate să nu fie eficient și, adesea, este necesar un tratament suplimentar care utilizează medicamente antiaritmice, cum ar fi medicamentele antiaritmice din clasa IC sau clasa III.
