Hur man skriver en remiss brev

Vad är en remiss brev?

ett remissbrev är ett viktigt kommunikationsmedel mellan primär och sekundär vård, vilket ger den mottagande läkaren/avdelningen en detaljerad sammanfattning av patientens klagomål och medicinska historia för att säkerställa en smidig övergång av vården. Det är ofta det enda sättet information överförs från allmän praxis, så det är viktigt att se till att alla relevanta detaljer ingår.

denna guide ger en detaljerad beskrivning av varje avsnitt som kan ingå i ett typiskt hänvisningsdokument. Varje avsnitt listar de viktiga uppgifter som ska ges till den mottagande läkaren och försöker förklara skälen bakom varje del av dokumentet.

Detta är en allmän översikt över att skriva ett remissbrev, men i praktiken är varje bokstav skräddarsydd baserat på det kliniska sammanhanget, så inte all information som nämns i den här guiden behöver inkluderas i varje brev (eftersom det kanske inte är relevant).

du kan ladda ner ett exempel hänvisningsbrev här och om du vill ha en tom kopia att öva med kan du ladda ner den här.

patientdemografi

det är viktigt att detta avsnitt avslutas noggrant och med den mest aktuella informationen för att säkerställa att mottagningsavdelningen/läkaren kan identifiera och ta kontakt med patienten utan onödig fördröjning.

väsentliga delar av information om patienten inkluderar:

• Fullständigt namn, titel och patientens föredragna namn
• födelsedatum
• Patientkön (kön vid födseln för att bestämma hur individen ska behandlas kliniskt)
• kön (hur patienten identifierar sig)
• etnicitet
• NHS-nummer (eller motsvarande identifierare)
• andra identifierare (landsspecifik eller lokal identifierare)
• fullständig adress och Postnummer
• kontakta telefonnummer (inkludera mobil och hem om tillgängligt)
• patientens e-postadress
• kommunikationsinställningar (om relevant) – föredragen kontaktmetod (teckenspråk, brev, telefon, etc) och föredraget skriftligt kommunikationsformat (t.ex. stort tryck, punktskrift).
• relevanta kontakter (t. ex. anhöriga, huvudsakliga informella vårdare, nödkontakt)

registrerade GP-detaljer

detta avsnitt ska fyllas i med detaljerna för den Allmänläkare som patienten är registrerad hos. Observera att detta kan skilja sig från den läkare som patienten presenteras för eller den läkare som hänvisar patienten till för vidare vård.

fält som ska fyllas i i detta avsnitt är GP: erna:

• namn
• Praktikadress och Postnummer
• GP-identifierare (nationell kod som identifierar praxis)
• telefon-och faxnummer
• e-postadress

Hänvisningsuppgifter

Hänvisningsdestination

detta avsnitt bör innehålla följande detaljer:

• namn på den mottagande konsulten och/eller Specialkliniken / avdelningen
• sjukhusets namn och adress
• Sjukhusenhetsnummer

det är viktigt att patienten hänvisas till rätt specialitet, och två patienter med samma diagnos kan mycket väl kräva hänvisningar till olika specialiteter beroende på detaljerna i deras respektive fall, till exempel:

• Mr C presenterar ett 8 mm basalcellkarcinom på deltoidområdet i vänster arm och hänvisas därefter till dermatologi för bekräftelse och excision.
• under tiden presenterar Fru T ett liknande basalcellkarcinom på höger sida av näsan, och på grund av den känsliga platsen för lesionen beslutar hennes läkare att hänvisa till plastikkirurgi som kommer att överväga de kosmetiska resultaten av den nödvändiga behandlingen.

hänvisande utövare detaljer

detta avsnitt ska fyllas i om patienten hänvisas av en annan läkare/byrå än deras registrerade läkare, som dokumenteras i avsnittet ovan. Detta kan vara en out-of-timmar tjänst, en annan GP eller en locum tjänst till exempel.

vid behov bör följande fyllas i:

• namn på den hänvisande läkaren / myndigheten
• specialitet
• adress och Postnummer
• telefon, faxnummer, e-post

särskilda krav

dokumentera eventuella särskilda krav som patienten kan ha:

• Transport (t. ex. ambulans med syre)
• föredraget språk
• tolk krävs
• advokat krävs

presentera klagomål

du bör lista de hälsoproblem och problem som patienten upplever som har resulterat i deras närvaro.

exempel inkluderar:

• symtom (t. ex. bröstsmärta)
• medicinska tillstånd
• händelser som trauma (t. ex. fall)
• svar (eller brist på svar) på behandling
• undersökningsresultat (t. ex. onormala LFTs)

historik för varje klagomål

den hänvisande läkaren bör noggrant dokumentera detaljerna kring var och en av patientens klagomål för att tydligt förmedla de framträdande detaljerna till den mottagande läkaren så att de kan få en tydlig bild av den kliniska situationen och kan göra en rimlig och informerad bedömning av ärendet.

Information som ska dokumenteras inkluderar, men är inte begränsad till, följande:

• rapporterade symtom
• debut
• varaktighet
• svårighetsgrad
• Relevant social -, yrkes-och resehistorik

de exakta detaljerna varierar beroende på fallet och till vem hänvisningen görs, så varje hänvisning bör anpassas till fallet med ytterligare relevanta detaljer inkluderade.

tidigare sjukdomshistoria

ge en kortfattad sammanfattning av patientens tidigare sjukdomshistoria, belysa förhållanden som är särskilt relevanta:

• aktiva medicinska tillstånd och relevanta lösta klagomål
• tidigare relevanta procedurer och undersökningar
• relevanta problem (t. ex. anestesiproblem/oförmåga att tolerera Mr)

tidigare medicinsk historia spelar en viktig roll i efterföljande vård, så det är viktigt att den mottagande läkaren har en korrekt summering av denna information.

ledningen hittills

sammanfattar exakt de händelser som har inträffat före remiss:

• hänvisning till andra relevanta specialiteter
• undersökningar
• aktuell behandling (och tidigare behandlingsstudier)
• patientens hantering av sina symtom

anledning till hänvisning

den hänvisande läkaren bör vara tydlig om varför denna patient hänvisas till sekundärvård (t.ex. undersökning, diagnos, behandling) och vad det förväntade resultatet är. I vissa fall kan det vara rimligt att överföra full vård av en patient till sekundärvård och i andra fall kan hänvisningen helt enkelt vara att få en andra åsikt om diagnosen följt av ledningen i primärvården.

exempel inkluderar:

• ’jag skulle vara tacksam om X kunde hänvisas till er vård för fullständig bedömning, utredning, förvaltning och uppföljning.’
• ’ Fru C hänvisas för bedömning och bekräftelse av diagnosen. Efterföljande hantering och uppföljning kan hanteras av mig själv i primärvården.’

Dessutom bör den typ av vård som förväntas uttryckligen anges, till exempel inpatient, öppenvård eller akutavdelning.

patientens anledning till remiss

det är användbart att dokumentera patientens och vårdgivarens anledning till remiss eftersom detta kan skilja sig från klinikerns anledning. Du bör inkludera patientens eller vårdgivarens tankar, bekymmer och förväntningar.

brådskande remiss

det bör klargöras hur snabbt du förväntar dig att denna patient ska ses (brådskande/snart/rutin).

om hänvisningen är mer brådskande än rutinmässig bör resonemanget för detta dokumenteras.

alla patienter med misstänkt cancer bör riktas till den misstänkta cancerreferensvägen som ska utvärderas inom den rekommenderade tidsramen baserat på specifika protokoll.

undersökning

om en undersökning har utförts bör relevanta resultat noteras.

relevanta vitala tecken ska dokumenteras (t.ex. hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur, puls, andningsfrekvens, medvetenhetsnivå).

Bedömningsskalor

om relevant, inkludera beräknade bedömningsskalor som:

• MMSE)
• aktiviteter i det dagliga livet
• Mood assessment scale (t. ex. geriatrisk depression score)
• Utvecklingsskalor för barn
• Näringsvågar (t. ex. MUST)
• Smärtskalor (t. ex. kort smärtinventering)
• New York heart failure scale

relevanta kliniska riskfaktorer

du bör inkludera relevanta riskfaktorer som är förknippade med utvecklingen av ett medicinskt tillstånd som beaktas vid differentialdiagnosen:

• rökhistoria för någon med misstänkt lungcancer
• solexponeringshistoria för någon med misstänkt hudcancer
• industriell exponering för någon med misstänkt lungsjukdom
• synskärpa för någon med fall

specifika riskbedömningspoäng kan också inkluderas som:

• Well ’ s score om man överväger lungemboli

undersökningar och resultat

undersökningar begärda

om undersökningar har begärts men resultaten ännu inte är tillgängliga bör du dokumentera typen av undersökningar och det datum de begärdes.

undersökningsresultat

dokumentera relevanta undersökningsresultat.

familjehistoria

dokumentera alla relevanta familjesjukdomar som kan vara betydande (t.ex. hänvisning till bröstcancer hos en patient med en familjehistoria av bröstcancer).

social historia

levnadsförhållanden: vem patienten bor med och typ av boende (t.ex. hus, bungalow, vandrarhem).

relevant livsstilsinformation som kan inkludera:

• aktivitetsnivåer
• Hobbies
• sexuella vanor
• fritidsdroger
• rökning historia
• alkoholintag
• körstatus

Yrkeshistoria:

• inkludera relevant yrkeshistoria (t. ex. en individ som arbetar på hög höjd som har drabbats av en blackout) eller en ex-gruvarbetare som har presenterat andningssymtom.

andra sociala omständigheter:

• relevanta sociala problem
• religiösa, etniska och andliga behov
• anhöriga

sociala tjänster:

• vårdpaket (t. ex. 585 >
• socialarbetares engagemang

nuvarande och senaste medicinering

en lista över patientens för närvarande föreskrivna läkemedel och de som nyligen avbrutits (inklusive akuta recept) bör inkluderas.

detaljer om dos och frekvens bör också noteras.

om den hänvisande läkaren har detaljer om receptfria läkemedel som tas av patienten bör dessa dokumenteras.

allergier

dokumentera alla allergier en patient har, inklusive typ av reaktion och när de först upplevde det.

säkerhetsvarningar

det finns flera viktiga punkter som bör behandlas i detta avsnitt om tillämpligt, inklusive:

• risken för sig själv (t. ex. självmord, överdosering, självskada, självförsummelse)
• risken för andra (risker för vårdpersonal eller tredje part)

Juridisk information

samtycke till behandling

om en patient har samtyckts till utredning och/eller behandling bör detta dokumenteras tydligt.

Mental kapacitetsbedömning

om en bedömning av mental kapacitet har gjorts bör detta dokumenteras inklusive:

• vem utförde bedömningen
• när bedömningen utfördes
• utfallet av bedömningen
• om ett beslut om bästa intresse har fattats eftersom en patient saknar kapacitet ska detta dokumenteras tydligt

avancerade beslut om behandling

om en patient har fattat avancerade beslut om behandling

avancerade beslut om behandling

deras behandling (t.ex. om mitt hjärta slutar vill jag inte återupplivas) detta bör dokumenteras, med relevant dokumentation (vanligtvis kopior) ingår som en del av hänvisningen (t. ex. undertecknade formulär av patienten).

varaktig fullmakt

en varaktig fullmakt är en person som har fått rätt att delta i vårdbeslut på patientens vägnar om de saknar kapacitet.

detaljerna för denna person bör dokumenteras:

• namn
• kontaktuppgifter
• vilken roll de har tilldelats

information som ges

dokumentera all information som du har gett till patienten och klargöra om det finns information som de för närvarande inte känner till (t.ex. för att patienten har bett att inte få veta).

dokument om du har lämnat information till andra tredje parter som är involverade i patientens vård.

ange om det finns oro över hur väl patienten / vårdgivaren för närvarande förstår informationen om undersökningar, diagnos, prognos och behandling.

slutföra remissbrevet

slutet på remissbrevet bör innehålla:

• Hänvisningsnamn
• Hänvisningsroll
• datumhänvisning skickad

hänvisningar i klinisk praxis

denna guide är avsedd som en generisk guide till de möjliga komponenterna i ett hänvisningsbrev. I den verkliga världen av klinisk praxis kommer hänvisningsdokument att variera mycket beroende på land, hälsokort och specialitet som hänvisas till. Guiden har hållits målmedvetet Generisk så att den kan anpassas för användning av vem som helst, var som helst och för en mängd olika ändamål.