Como escrever uma carta de remessa

o que é uma carta de remessa?

uma carta de recomendação é um meio essencial de comunicação entre cuidados primários e secundários, dando ao médico/departamento receptor um resumo detalhado da queixa apresentada pelo doente e da história médica para garantir uma transição suave dos cuidados. É muitas vezes a única forma de a informação ser passada da prática geral, por isso é importante garantir que todos os detalhes relevantes são incluídos.

o presente guia apresenta uma descrição pormenorizada de cada secção que pode ser incluída num documento de referência típico. Cada secção enumera as informações importantes que devem ser dadas ao médico que as recebe e tenta explicar a razão subjacente a cada parte do documento.

esta é uma visão geral da escrita de uma carta de remessa, no entanto, na prática, cada carta é adaptada com base no contexto clínico, de modo que nem todas as informações mencionadas neste guia precisa ser incluída em cada carta (como pode não ser relevante).

pode obter aqui uma carta de referência por exemplo e, se quiser uma cópia em branco para praticar, pode transferi-la para aqui.

dados demográficos dos doentes

é vital que esta secção seja completada cuidadosamente e com a informação mais actualizada, para assegurar que o departamento/médico receptor possa identificar e contactar o doente sem demora desnecessária.As informações essenciais sobre o doente incluem::

• nome Completo, título e do paciente nome preferido
• Data de nascimento
• Paciente do sexo (sexo de nascimento para o ajudar a determinar como o indivíduo vai ser tratados clinicamente)
• Gênero (como o paciente se identifica)
• Etnia
• número do NHS (ou equivalente identificador)
• Outros identificadores (específico do país ou local identifier)
• endereço Completo e cep
• número de telefone de Contacto (incluindo telemóveis e a casa se disponível)
• Paciente endereço de e-mail
• preferências de Comunicação (se relevante) – método de contacto preferido (linguagem gestual, letra, telefone, etc.) e formato de comunicação escrita preferido (por exemplo, impressão em grande escala, braille).Contactos relevantes (por exemplo, familiares, cuidadores informais principais, contactos de emergência))

dados do GP registado

esta secção deve ser completada com os dados do médico de Clínica Geral em que o doente está registado. Note que isto pode ser diferente do médico que o paciente apresentou ou do médico que está encaminhando o paciente para cuidados adicionais.

os campos a preencher nesta secção são os do GP:

• Nome
• Prática endereço e código postal
• GP identificador (código nacional que identifica a prática)
• Telefone e números de fax
• endereço de e-Mail

Referência detalhes

Referência de destino

Esta seção deve incluir os seguintes detalhes:

• Nome do recebimento consultor e/ou especialidade clínica/departamento de
• Nome e endereço do hospital
• unidade Hospitalar número

é importante que o paciente será encaminhado para o correto especialidade, e dois pacientes com o mesmo diagnóstico pode muito bem exigir referências para diferentes especialidades dependendo dos detalhes de seus respectivos casos, por exemplo:

• Mr C apresenta-se com uma de 8mm de carcinoma basocelular na região deltóide do braço esquerdo e, posteriormente, encaminhados para dermatologia para confirmação e excisão.Entretanto, a Sra. T apresenta um carcinoma basocelular semelhante no lado direito do nariz, e devido à localização sensível da lesão, a sua GP decide referir-se a cirurgia plástica que irá considerar os resultados cosméticos do tratamento necessário.Esta secção deve ser preenchida se o doente estiver a ser encaminhado por um médico/agência que não o seu médico de Clínica Geral registado, conforme documentado na secção acima. Este pode ser um serviço fora de horas, um GP diferente ou um serviço locum, por exemplo.

  Se necessário, o seguinte deve ser preenchido:

  • Nome de referência profissional/agência
  • Especialidade
  • Endereço e código postal
  • Telefone, número do fax, e-mail

  requisitos Especiais

  Documento de quaisquer requisitos especiais o paciente pode ter:

  • de Transporte (por exemplo, ambulância com oxigênio)
  • idioma Preferido
  • Interpretador necessário
  • Advogado necessário

  Apresentação de reclamações

  Você deve listar os problemas de saúde e problemas vivenciados pelo paciente que resultou em sua presença.

  Exemplos incluem:

  • Sintomas (por exemplo, dor no peito)
  • condições Médicas
  • Eventos tais como traumas (por exemplo, queda)
  • Resposta (ou a falta de resposta) para tratamento
  • resultados da Investigação (por exemplo, anormal Lft)

  a História de cada um apresentando queixa

  referindo clínico deve documentar cuidadosamente os detalhes que envolvem cada um de o paciente apresentar reclamações para transmitir claramente as principais detalhes para o recebimento de médico, de tal forma que eles podem obter uma imagem clara da situação clínica e são capazes de fazer uma razoável e informado decisão sobre o caso.

  a informação que deve ser documentada inclui, mas não se limita a, as seguintes informações::

  • Relataram sintomas
  • Início
  • Duração
  • Gravidade
  • Relevantes social, ocupacional e história de viagem

  Os detalhes exatos variam, dependendo do caso, e para os quais a referência está sendo feita, para cada recomendação deve ser adaptado para o caso, com os pertinentes adicionais de detalhes incluídos.

  história clínica anterior

  fornecer um resumo sucinto da história clínica anterior do doente, destacando condições particularmente relevantes:Condições médicas activas e queixas resolvidas relevantes procedimentos e investigações relevantes anteriores questões relevantes (p. ex. problemas de anestesia/incapacidade para tolerar IRM)

a história médica passada desempenha um papel importante nos cuidados subsequentes, por isso é importante que o médico receptor tenha uma soma precisa desta informação.

gestão até à data

resumo exacto dos acontecimentos ocorridos antes da consulta:

• Encaminhamento para outras especialidades relevantes
• Investigações
• tratamento Atual (e anteriores ensaios de tratamento)
• Paciente gestão de seus sintomas

Razão do encaminhamento

referindo médico deve ser clara sobre por que esse paciente está sendo chamada de atenção secundária (por exemplo, investigação, diagnóstico, tratamento) e que o resultado esperado é. Em alguns casos, pode ser razoável transferir o atendimento completo de um paciente para o atendimento secundário e, em outros casos, o encaminhamento pode ser simplesmente para ganhar uma segunda opinião sobre o diagnóstico seguido pelo tratamento no atendimento primário.Os exemplos incluem::

• ‘agradecia que o Senhor Deputado X fosse chamado a pronunciar-se sobre a sua avaliação, investigação, gestão e acompanhamento.A Sra. c está a ser encaminhada para avaliação e confirmação do diagnóstico. A gestão subsequente e o acompanhamento podem ser geridos por mim próprio nos cuidados primários.’

além disso, o tipo de cuidados previstos deve ser explicitamente indicado, por exemplo, cuidados hospitalares, ambulatórios ou de emergência.

a razão do doente para a consulta

é útil documentar a razão do doente e do prestador de cuidados para a consulta, uma vez que esta pode diferir da razão do médico. Você deve incluir as idéias, preocupações e expectativas do paciente ou do cuidador.

urgência da consulta

deve ser esclarecido a rapidez com que espera que este doente seja visto (urgente/cedo/rotina).

se a consulta for mais urgente do que a rotina, o raciocínio para tal deve ser documentado.

todos os doentes com suspeita de cancro devem ser encaminhados para a via de recurso suspeita de cancro a ser avaliada no prazo recomendado com base em protocolos específicos.

exame

se tiver sido realizado um exame, devem ser anotadas as conclusões relevantes.Devem ser documentados sinais vitais relevantes

(por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, pulso, frequência respiratória, nível de consciência).

escalas de Avaliação

Se pertinente, incluir calculado escalas de avaliação, tais como:

• função Cognitiva (e.g. MEEM)
• Actividades de vida diária
• Humor escala de avaliação (e.g. geriátrica de depressão pontuação)
• Desenvolvimento de escalas para crianças
• Nutrição escalas (e.g. DEVE)
• Dor escalas (por exemplo, breve inventário de dor)
• escala de insuficiência cardíaca de Nova Iorque

factores de risco clínico relevantes

deve incluir factores de risco relevantes que estão associados ao desenvolvimento de uma doença que está a ser considerada no diagnóstico diferencial:

• história de Tabagismo para alguém com suspeita de câncer de pulmão
• exposição ao Sol história para alguém com suspeita de câncer de pele
• Industrial de exposição para alguém com suspeita de doença pulmonar
• acuidade Visual para alguém com quedas

avaliação de riscos Específicos pontuações também podem ser incluídos, tais como:

• Bem, a pontuação de se considerar a embolia pulmonar

Investigações e resultados

Investigações solicitadas

Se as investigações tenham sido solicitada, mas os resultados ainda não estão disponíveis, você deve documentar o tipo de investigações e a data em que foram solicitados.

resultados da investigação

resultados da investigação relevantes dos documentos.

história familiar

documenta qualquer doença familiar relevante que possa ser significativa (por exemplo, consulta sobre o cancro da mama num doente com história familiar de cancro da mama).

História Social

circunstâncias de vida: com quem o paciente vive e o tipo de alojamento (por exemplo, Casa, Bangalô, albergue).

Relevante estilo de vida que podem incluir:

• os níveis de Atividade
• Hobbies
• hábitos Sexuais
• drogas Recreativas
• história de Tabagismo
• a ingestão de Álcool
• situação de Condução

história Ocupacional:

• Incluir profissionais de história (por exemplo, um indivíduo em altura que sofreu um apagão) ou um ex-mineiro que apresentou sintomas respiratórios.

Outras circunstâncias sociais:

• Relevantes preocupações sociais
• étnicas, Religiosas, necessidades espirituais
• Dependentes

serviços Sociais:

• pacotes de Cuidados (por exemplo, quatro vezes por dia, cuidados residenciais, cuidados de enfermagem)
• envolvimento da Assistente Social

medicação actual e recente

deve ser incluída uma lista dos medicamentos actualmente prescritos pelo doente e dos que foram recentemente descontinuados (incluindo prescrições agudas).

devem também ser observados pormenores sobre a dose e a frequência.

se o médico de referência tiver informações sobre os medicamentos de venda livre que estão a ser tomados pelo doente, estes devem ser documentados.

alergias

documenta quaisquer alergias que um paciente tenha, incluindo o tipo de reacção e quando experimentou pela primeira vez.Existem vários pontos importantes que devem ser abrangidos nesta secção, se for caso disso, incluindo::

• = = ligações externas = = suicídio, overdose, auto-mutilação, auto-negligência)
• O risco para outras pessoas (riscos para profissionais de saúde ou de terceiros)

informações Legais

Consentimento para o tratamento

Se um paciente tem sido consentido para a investigação e/ou tratamento, este deve ser documentado de forma clara.

avaliação da capacidade Mental

se tiver sido efectuada uma avaliação da capacidade mental, esta deve ser documentada incluindo::

• Que realizou a avaliação de
• Quando a avaliação foi realizada
• O resultado da avaliação de
• Se um dos melhores interesses de decisão foi tomada porque o paciente não tem capacidade isto deve ser documentado claramente

Avançado decisões sobre o tratamento

Se um paciente tem avançado decisões sobre o seu tratamento (por exemplo, se o meu coração parar eu não quero ser ressuscitada), este deve ser documentado, com a respectiva documentação (geralmente cópias) incluído como parte da referência (e.g. assinado os formulários do paciente).Uma procuração duradoura é um indivíduo a quem foi concedido o direito de estar envolvido em decisões de cuidados de saúde em nome do paciente, caso não tenha capacidade.

Os detalhes desta pessoa deve ser documentado:

• Nome
• detalhes de Contato
• qual o papel Que tem sido atribuído

Informações fornecidas

Documento qualquer informação que você deu para o paciente e esclarecer se há informações em que estão actualmente desconhece (por exemplo, porque o paciente que pediu para não ser dito).

Document if you have given information to other third parties involved in the patient’s care.

indicar se existem preocupações sobre a forma como o doente/prestador de cuidados compreende actualmente a informação fornecida no que respeita a investigações, diagnóstico, prognóstico e tratamento.

completar a carta de consulta

o fim da carta de consulta deve incluir::

• Referenciadores nome
• Referenciadores de função
• Data de referência enviado

Referências na prática clínica

Este guia destina-se como um guia genérico para os possíveis componentes de uma carta de referência. No mundo real da prática clínica, os documentos de referência variarão muito dependendo do país, do Conselho de saúde e da especialidade a serem referidos. O guia tem sido mantido propositadamente genérico de modo que pode ser adaptado para uso por qualquer pessoa, em qualquer lugar e para uma variedade de propósitos.