Hvordan man skriver et Henvisningsbrev

Hvad er et henvisningsbrev?

et henvisningsbrev er et vigtigt kommunikationsmiddel mellem primær og sekundær pleje, hvilket giver den modtagende kliniker/afdeling en detaljeret oversigt over patientens præsentere klage og sygehistorie for at sikre en jævn overgang af pleje. Det er ofte den eneste måde, hvorpå information overføres fra almen praksis, så det er vigtigt at sikre, at alle relevante detaljer er inkluderet.

denne vejledning giver en detaljeret beskrivelse af hvert afsnit, der kan indgå i et typisk henvisningsdokument. Hvert afsnit viser de vigtige oplysninger, der skal gives til den modtagende læge, og forsøger at forklare begrundelsen bag hver del af dokumentet.

dette er en generel oversigt over at skrive et henvisningsbrev, men i praksis er hvert brev skræddersyet ud fra den kliniske kontekst, så ikke alle oplysninger, der er nævnt i denne vejledning, skal inkluderes i hvert brev (da det muligvis ikke er relevant).

du kan hente et eksempel henvisningsbrev her, og hvis du vil have en tom kopi til at øve med, kan du hente den her.

patientdemografi

det er vigtigt, at dette afsnit udfyldes omhyggeligt og med de mest opdaterede oplysninger for at sikre, at den modtagende afdeling/læge kan identificere og komme i kontakt med patienten uden unødig forsinkelse.

væsentlige oplysninger om patienten inkluderer:

• fuldt navn, titel og patientens foretrukne navn
• fødselsdato
• Patientkøn (køn ved fødslen for at hjælpe med at bestemme, hvordan individet skal behandles klinisk)
• køn (hvordan patienten identificerer sig)
• etnicitet
• NHS-nummer (eller tilsvarende identifikator)
• andre identifikatorer (landespecifik eller lokal identifikator)
• fuld adresse og Postnummer
• kontakt telefonnummer (Medtag mobil og hjem, hvis tilgængelig)
• patient-e-mail-adresse
• kommunikationspræferencer (hvis relevant) – foretrukken kontaktmetode (tegnsprog, brev, telefon osv.) og foretrukket skriftligt kommunikationsformat (f. eks. stor skrift, blindeskrift).
• relevante kontakter (f. eks. nærmeste pårørende, vigtigste uformelle omsorgsperson, nødkontakt)

registrerede GP detaljer

dette afsnit skal udfyldes med oplysningerne om den praktiserende læge, som patienten er registreret hos. Bemærk, at dette kan være forskelligt fra den læge, patienten præsenteres for, eller den læge, der henviser patienten til for yderligere pleje.

felter, der skal udfyldes i dette afsnit, er GP ‘ s:

• navn
• Praksisadresse og Postnummer
• GP-identifikator (national kode, der identificerer praksisen)
• telefonnummer
• e-mail-adresse

henvisningsoplysninger

Henvisningsdestination

dette afsnit skal indeholde følgende detaljer:

• navn på den modtagende konsulent og/eller specialklinik / afdeling
• hospitalets navn og adresse
• hospitalets enhedsnummer

det er vigtigt, at patienten henvises til den rigtige specialitet, og to patienter med samme diagnose kan meget vel kræve henvisninger til forskellige specialiteter afhængigt af detaljerne i deres respektive tilfælde, for eksempel:

• Mr C præsenterer et 8 mm basalcellekarcinom på deltoidområdet i venstre arm og henvises derefter til dermatologi til bekræftelse og udskæring.
• i mellemtiden præsenterer Fru T et lignende basalcellekarcinom på højre side af næsen, og på grund af den følsomme placering af læsionen beslutter hendes læge at henvise til plastikkirurgi, der vil overveje de kosmetiske resultater af den krævede behandling.

henvisende praktiserende detaljer

dette afsnit skal udfyldes, hvis patienten henvises af en anden praktiserende læge/agentur end deres registrerede læge, som dokumenteret i afsnittet ovenfor. Dette kan være en out-of-hours service, en anden læge eller en locum service for eksempel.

om nødvendigt skal følgende udfyldes:

• navn på den henvisende praktiserende læge / agentur
• speciale
• adresse og Postnummer
• telefon, telefonnummer, e-mail

særlige krav

dokument eventuelle særlige krav, som patienten måtte have:

• Transport (f. eks. ambulance med ilt)
• Foretrukket sprog
• tolk påkrævet
• advokat påkrævet

præsentation af klager

du bør liste de sundhedsmæssige problemer og problemer, som patienten oplever, der har resulteret i deres deltagelse.

eksempler inkluderer:

• symptomer (f. eks. brystsmerter)
• medicinske tilstande
• hændelser såsom traume (f. eks. fald)
• respons (eller manglende respons) på behandling
• undersøgelsesresultater (f. eks. unormale LFT ‘ er)

historie for hver præsentere klage

den henvisende læge skal omhyggeligt dokumentere detaljerne omkring hver af patientens præsentere klager for klart at formidle de fremtrædende detaljer til den modtagende kliniker, således at de kan få et klart billede af den kliniske situation og er i stand til at træffe en rimelig og informeret vurdering af sagen.

oplysninger, der skal dokumenteres, inkluderer, men er ikke begrænset til, følgende:

• rapporterede symptomer
• debut
• varighed
• sværhedsgrad
• Relevant social -, erhvervs-og rejsehistorie

de nøjagtige detaljer varierer afhængigt af sagen og til hvem henvisningen foretages, så hver henvisning skal skræddersys til sagen med yderligere relevante detaljer inkluderet.

tidligere medicinsk historie

Giv en kortfattet oversigt over patientens tidligere medicinske historie, der fremhæver forhold, der er særligt relevante:

• aktive medicinske tilstande og relevante løst klager
• tidligere relevante procedurer og undersøgelser
• relevante problemer (f .eks. anæstesiproblemer / manglende evne til at tolerere MR)

tidligere medicinsk historie spiller en vigtig rolle i efterfølgende pleje, så det er vigtigt, at den modtagende læge har en nøjagtig opsummering af disse oplysninger.

Ledelse til dato

nøjagtigt opsummere de begivenheder, der er sket før henvisningen:

• henvisning til andre relevante specialiteter
• undersøgelser
• aktuel behandling (og tidligere behandlingsforsøg)
• patientens behandling af deres symptomer

årsag til henvisning

den henvisende læge skal være klar over, hvorfor denne patient henvises til sekundær pleje (f.eks. undersøgelse, diagnose, behandling) og hvad det forventede resultat er. I nogle tilfælde kan det være rimeligt at overføre fuld pleje af en patient til sekundær pleje, og i andre tilfælde kan henvisningen simpelthen være at få en anden mening om diagnosen efterfulgt af ledelse i primærpleje.

eksempler inkluderer:

• ‘jeg ville være taknemmelig, hvis hr.’
• ‘ Fru C henvises til vurdering og bekræftelse af diagnosen. Efterfølgende ledelse og opfølgning kan styres af mig selv i primærplejen.’

Derudover bør den forventede type pleje udtrykkeligt angives, for eksempel ambulant, ambulant eller akut afdeling.

patientens årsag til henvisning

det er nyttigt at dokumentere patientens og plejerens grund til henvisning, da dette kan afvige fra klinikerens grund. Du bør medtage patientens eller plejerens ideer, bekymringer og forventninger.

hastende henvisning

det skal gøres klart, hvor hurtigt du forventer, at denne patient ses (presserende/snart/rutine).

hvis henvisningen er mere presserende end rutine, skal begrundelsen herfor dokumenteres.

alle patienter med mistanke om kræft skal rettes til den mistænkte kræfthenvisningsvej, der skal evalueres inden for den anbefalede tidsramme baseret på specifikke protokoller.

undersøgelse

hvis en undersøgelse er udført, skal de relevante fund noteres.

relevante vitale tegn skal dokumenteres (f.eks. puls, blodtryk, temperatur, puls, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau).

vurderingsskalaer

hvis relevant, Medtag beregnede vurderingsskalaer såsom:

• kognitiv funktion (f. eks. MMSE)
• dagliglivets aktiviteter
• mood assessment scale (f. eks. geriatrisk depression score)
• Udviklingsskalaer for børn
• Ernæringsskalaer (f. eks. kort smerteopgørelse)
• Ny York hjertesvigt skala

relevante kliniske risikofaktorer

du skal medtage relevante risikofaktorer, der er forbundet med udviklingen af en medicinsk tilstand, der overvejes i differentialdiagnosen:

• rygehistorie for en person med mistanke om lungekræft
• soleksponeringshistorie for en person med mistanke om hudkræft
• industriel eksponering for en person med mistanke om lungesygdom
• synsskarphed for en person med fald

specifikke risikovurderingsresultater kan også medtages som f. eks:

• nå score hvis man overvejer lungeemboli

undersøgelser og resultater

undersøgelser anmodet

hvis der er anmodet om undersøgelser, men resultaterne endnu ikke er tilgængelige, skal du dokumentere typen af undersøgelser og den dato, de blev anmodet om.

undersøgelsesresultater

dokument relevante undersøgelsesresultater.

familiehistorie

dokumenterer enhver relevant familiesygdom, der kan være signifikant (f.eks. henvisning til brystkræft hos en patient med en familiehistorie med brystkræft).

social historie

levende omstændigheder: hvem patienten bor sammen med og typen af indkvartering (f.eks.

relevante livsstilsoplysninger, der kan omfatte:

• aktivitetsniveauer
• hobbyer
• seksuelle vaner
• rekreative stoffer
• rygehistorie
• alkoholindtagelse
• kørestatus

erhvervshistorie:

• Medtag relevant erhvervshistorie (f. eks. en person, der arbejder i højden, der har lidt en blackout) eller en tidligere minearbejder, der har præsenteret åndedrætssymptomer.

andre sociale forhold:

• relevante sociale bekymringer
• religiøse, etniske og åndelige behov
• pårørende

sociale ydelser:

• plejepakker (f. eks. pleje)
• socialarbejderinddragelse

nuværende og nyere medicin

en liste over patientens aktuelt ordinerede medicin og de for nylig ophørte (inklusive akutte recept) bør medtages.

oplysninger om dosis og hyppighed bør også noteres.

hvis den henvisende praktiserende læge har detaljer om medicin, der tages af patienten, skal disse dokumenteres.

allergier

dokument eventuelle allergier en patient har, herunder typen af reaktion, og da de først oplevede det.

sikkerhedsadvarsler

der er flere vigtige punkter, der bør dækkes i dette afsnit, hvis det er relevant, herunder:

• risikoen for sig selv (f. eks. selvmord, overdosis, selvskade, selvforsømmelse)
• risikoen for andre (risici for plejepersonale eller tredjeparter)

Juridisk information

samtykke til behandling

hvis en patient er blevet godkendt til undersøgelse og/eller behandling, skal dette dokumenteres tydeligt.

vurdering af Mental kapacitet

hvis der er foretaget en vurdering af mental kapacitet, skal dette dokumenteres, herunder:

• hvem gennemførte vurderingen
• da vurderingen blev udført
• resultatet af vurderingen
• hvis der er truffet en beslutning om bedste interesser, fordi en patient mangler kapacitet, skal dette dokumenteres tydeligt

avancerede beslutninger om behandling

hvis en patient har truffet avancerede beslutninger om behandling, skal dette dokumenteres tydeligt

avancerede beslutninger om behandling

hvis en patient har truffet avancerede beslutninger om behandling, skal hvis mit hjerte stopper, ønsker jeg ikke at blive genoplivet) dette skal dokumenteres med den relevante dokumentation (normalt kopier) inkluderet som en del af henvisningen (f.eks.

varig fuldmagt

en varig fuldmagt er en person, der har fået ret til at blive involveret i sundhedsbeslutninger på vegne af patienten, hvis de mangler kapacitet.

detaljerne om denne person skal dokumenteres:

• navn
• kontaktoplysninger
• hvilken rolle de er blevet tildelt

oplysninger givet

dokument alle oplysninger, du har givet til patienten, og gør det klart, om der er oplysninger, de i øjeblikket ikke er opmærksomme på (f.eks. fordi patienten har bedt om ikke at blive fortalt).

dokument, hvis du har givet oplysninger til andre tredjeparter, der er involveret i patientens pleje.

Angiv, om der er bekymring for, hvor godt patienten/plejeren i øjeblikket forstår oplysningerne om undersøgelser, diagnose, prognose og behandling.

afslutning af henvisningsbrevet

slutningen af henvisningsbrevet skal omfatte:

• Henvisningsnavn
• Henvisningsrolle
• dato henvisning sendt

henvisninger i klinisk praksis

denne vejledning er beregnet som en generisk guide til de mulige komponenter i et henvisningsbrev. I den virkelige verden af klinisk praksis vil henvisningsdokumenter variere meget afhængigt af landet, Sundhedsstyrelsen og specialiteten, der henvises til. Guiden er blevet holdt målrettet generisk, så den kan tilpasses til brug af enhver, hvor som helst og til en række formål.