Miten kirjoittaa Lähetekirje

mikä on lähetekirje?

lähette on keskeinen viestintäväline perusterveydenhuollon ja toisen asteen hoidon välillä, ja siinä annetaan vastaanottavalle lääkärille/osastolle Yksityiskohtainen yhteenveto potilaan esittämästä valituksesta ja sairaushistoriasta hoidon sujuvan siirtymisen varmistamiseksi. Se on usein ainoa tapa siirtää tietoa yleisestä käytännöstä, joten on tärkeää varmistaa, että kaikki olennaiset yksityiskohdat ovat mukana.

tässä oppaassa on yksityiskohtainen kuvaus kustakin jaksosta, joka voidaan sisällyttää tyypilliseen lausuntopyyntöasiakirjaan. Kussakin osassa luetellaan tärkeät tiedot, jotka tulisi antaa vastaanottavalle lääkärille, ja pyritään selittämään asiakirjan jokaisen osan perustelut.

tämä on yleiskuva lähetekirjeen kirjoittamisesta, mutta käytännössä jokainen kirje on räätälöity kliinisen asiayhteyden perusteella, joten kaikkia tässä oppaassa mainittuja tietoja ei tarvitse sisällyttää jokaiseen kirjeeseen (sillä ne eivät välttämättä ole merkityksellisiä).

voit ladata esimerkkitapauksen tästä ja jos haluat tyhjän kopion harjoiteltavaksi, voit ladata sen täältä.

potilaiden demografiset tiedot

on tärkeää, että tämä osio täytetään huolellisesti ja ajantasaisin tiedoin, jotta voidaan varmistaa, että vastaanottava osasto/lääkäri voi tunnistaa potilaan ja ottaa häneen yhteyttä ilman tarpeetonta viivytystä.

oleellisia tietoja potilaasta ovat:

• koko nimi, titteli ja potilaan ensisijainen nimi
• syntymäaika
• potilaan sukupuoli (sukupuoli syntymähetkellä, jotta voidaan määrittää, miten potilasta hoidetaan kliinisesti)
• sukupuoli (miten potilas identifioi itsensä)
• etnisyys
• NHS-numero (tai vastaava tunniste)
• muut tunnisteet (maakohtainen tai paikallinen tunniste)
• täydellinen osoite ja Postinumero
• puhelinnumero (myös matkapuhelin ja koti, jos saatavilla)
• potilaan sähköpostiosoite
• viestintäasetukset (tarvittaessa) – suositeltu yhteystapa (viittomakieli, kirjain, puhelin jne.) ja suositeltava kirjallisen viestinnän muoto (esim. suurituloste, pistekirjoitus).
• asiaankuuluvat kontaktit (esim. lähiomainen, omaishoitaja, hätäyhteys)

yleislääkäriä koskevat tiedot

tähän kohtaan on liitettävä tiedot Yleislääkäristä, jolle potilas on rekisteröity. Huomaa, että tämä voi olla eri kuin lääkäri, jolle potilas on esitetty, tai lääkäri, joka ohjaa potilaan jatkohoitoon.

Tässä osiossa täytettävät kentät ovat GP: n:

• nimi
• käytännön osoite ja Postinumero
• GP-tunniste (kansallinen koodi, joka yksilöi käytännön)
• puhelin-ja faksinumero
• sähköpostiosoite

asian yksityiskohdat

asian kohde

tässä kohdassa on annettava seuraavat tiedot::

• vastaanottavan konsultin ja/tai erikoisklinikan/ – osaston nimi
• sairaalan nimi ja osoite
• Sairaalayksikön numero

on tärkeää, että potilas ohjataan oikeaan erikoisalaan, ja kaksi potilasta, joilla on sama diagnoosi, voivat hyvinkin vaatia lähetteen eri erikoisuuksiin riippuen heidän tapaustensa yksityiskohdista, esimerkiksi:

• herra C: llä on 8 mm: n tyvisolusyöpä vasemman käsivarren hartialihaksen alueella, ja hänet viedään ihotautien hoitoon vahvistusta ja poistoa varten.
• sillä välin rouva T: llä on samanlainen tyvisolusyöpä nenänsä oikealla puolella, ja vaurion herkän sijainnin vuoksi hänen YLEISLÄÄKÄRINSÄ päättää viitata plastiikkakirurgiaan, joka ottaa huomioon vaaditun hoidon kosmeettiset tulokset.

lähettävän lääkärin tiedot

tämä osio on täytettävä, jos potilasta ohjaa muu lääkäri/virasto kuin hänen rekisteröity YLEISLÄÄKÄRINSÄ, kuten yllä olevassa kohdassa esitetään. Kyseessä voi olla esimerkiksi työajan ulkopuolinen palvelu, eri GP tai locum-palvelu.

tarvittaessa täytetään seuraavat kohdat:

• lähettävän lääkärin/viraston nimi
• erikoisala
• osoite ja Postinumero
• Puhelin, Faksi, Sähköposti

erityisvaatimukset

dokumentoi potilaan mahdolliset erityisvaatimukset:

• Liikenne (esim. ambulanssi hapella)
• ensisijainen kieli
• tulkki tarvitaan
• Advocate vaaditaan

kantelujen esittäminen

sinun tulee luetella potilaan kokemat terveysongelmat ja ongelmat, jotka ovat johtaneet heidän läsnäoloonsa.

esimerkkejä ovat:

• oireet (esim. rintakipu)
• sairaudet
• tapahtumat kuten trauma (esim. kaatuminen)
• hoitovaste (tai vasteen puuttuminen)
• tutkimustulokset (esim. epänormaalit LFT: t)

jokaisen kantelun

lähettäneen lääkärin tulee huolellisesti dokumentoida kunkin potilaan esittämän kantelun yksityiskohdat välittääkseen keskeiset yksityiskohdat selkeästi vastaanottavalle lääkärille, jotta hän voi saada selkeän kuvan kliinisestä tilanteesta ja pystyä tekemään kohtuullisen ja tietoon perustuvan arvion tapauksesta.

dokumentoitavia tietoja ovat muun muassa seuraavat::

• raportoidut oireet
• alkaminen
• kesto
• vaikeusaste
• relevantti sosiaali -, työ-ja matkustushistoria

tarkat tiedot vaihtelevat riippuen tapauksesta ja siitä, kenelle lähete lähetetään, joten jokainen lähete on räätälöitävä tapaukseen sopivaksi ja siihen on sisällytettävä muita asiaan liittyviä yksityiskohtia.

aikaisempi sairaushistoria

esittäkää tiivis Yhteenveto potilaan aiemmasta sairaushistoriasta ja tuo esiin erityisen oleelliset olosuhteet.:

• aktiiviset sairaudet ja relevantit ratkaistut vaivat
• aiemmat relevantit toimenpiteet ja tutkimukset
• relevantit asiat (esim. nukutusongelmat/kyvyttömyys sietää magneettikuvausta)

aiempi sairaushistoria on tärkeä rooli myöhemmässä hoidossa, joten on tärkeää, että vastaanottava lääkäri on tarkka yhteenveto näistä tiedoista.

tähänastinen johto

tee tarkka yhteenveto tapahtumista, jotka ovat ilmenneet ennen lausuntopyyntöä:

• lähete muihin asiaankuuluviin erikoisaloihin
• tutkimukset
• nykyinen hoito (ja aiemmat hoitotutkimukset)
• potilaan oireiden hoito

lähetteen syy

lähettävän lääkärin tulee selvittää, miksi tämä potilas ohjataan jatkohoitoon (esim.tutkimus, diagnoosi, hoito) ja mikä on odotettu tulos. Joissakin tapauksissa voi olla järkevää siirtää potilaan täysi hoito toissijaiseen hoitoon ja toisissa tapauksissa lähete voi olla vain toisen mielipiteen saaminen diagnoosista, jota seuraa johtaminen perusterveydenhuollossa.

esimerkkejä ovat:

• ’olisin kiitollinen, jos Herra X voitaisiin ohjata teidän huostaanne täysimääräistä arviointia, tutkimusta, johtamista ja seurantaa varten.”
• ” rouva C lähetetään arviointiin ja diagnoosin vahvistamiseen. Jatkohoidon ja seurannan voi hoitaa itse perusterveydenhuollossa.’

lisäksi on ilmoitettava erikseen, millaista hoitoa odotetaan, esimerkiksi laitoshoito, avohoito tai ensihoito.

potilaan lähetteen syy

on hyödyllistä dokumentoida potilaan ja hoitajan lähetteen syy, koska se voi erota lääkärin syystä. Mukaan kannattaa ottaa potilaan tai hoitajan ajatukset, huolet ja odotukset.

lähetteen kiireellisyys

on tehtävä selväksi, kuinka nopeasti odotat tämän potilaan näkevän (kiireellinen / pian / rutiininomainen).

jos lähete on kiireellisempi kuin rutiininomainen, sen perustelut on dokumentoitava.

kaikki syöpäepäilyt tulee ohjata syöpäepäilyn lähetteen piiriin, jotta ne voidaan arvioida suositellussa määräajassa erityisten tutkimussuunnitelmien perusteella.

tutkimus

jos tutkimus on tehty, oleelliset löydökset on kirjattava.

olennaiset elintoiminnot on dokumentoitava (esim.syke, verenpaine, lämpötila, pulssi, hengitystiheys, tajunnan taso).

Arviointiasteikot

tarvittaessa sisältävät lasketut arviointiasteikot, kuten:

• kognitiiviset toiminnot (esim. MMSE)
• päivittäisen elämän toiminta
• mielialan arviointiasteikko (esim. geriatrinen depressioasteikko)
• lasten Kehitysasteikot
• Ravintoasteikot (esim. MUST)
• Kipuasteikot (esim.
• New Yorkin sydämen vajaatoiminnan asteikko

relevantit kliiniset riskitekijät

sinun tulee sisällyttää relevantit riskitekijät, jotka liittyvät sellaisen sairauden kehittymiseen, jota harkitaan erotusdiagnostiikassa:

• tupakointihistoria sellaisella henkilöllä, jolla on epäilty keuhkosyöpää
• aurinkoaltistus sellaisella henkilöllä, jolla epäillään ihosyöpää
• Teollisuusaltistus sellaisella, jolla epäillään keuhkosairautta
• näöntarkkuus sellaisella, jolla on kaatumisia

erityiset riskinarviointipisteet voidaan myös ottaa huomioon, kuten:

• Well ’ s score if considering keuhkoembolia

tutkimukset ja tulokset

pyydetyt tutkimukset

jos tutkimuksia on pyydetty, mutta tuloksia ei ole vielä saatavilla, on dokumentoitava tutkimusten tyyppi ja päivämäärä.

tutkimuksen tulokset

dokumentoi tutkimuksen tulokset.

sukuhistoria

dokumentoi mahdolliset merkittävät suvussa esiintyvät sairaudet (esim.rintasyöpäpyyntö potilaalla, jonka suvussa on esiintynyt rintasyöpää).

sosiaalihistoria

elinolosuhteet: kenen kanssa potilas asuu ja minkälainen asunto (esim. talo, bungalow, hostelli).

relevanttia elintapatietoa, joka voi sisältää:

• aktiivisuustasot
• Harrastukset
• Seksuaalitottumukset
• vapaa-ajan huumeet
• Tupakointi
• alkoholin käyttö
• ajotilanne

työhistoria:

• Sisällytä asiaankuuluva ammattihistoria (esim. korkealla työskentelevä henkilö, joka on kärsinyt pyörtymisestä) tai entinen kaivosmies, jolla on ollut hengitysoireita.

muut sosiaaliset olosuhteet:

• relevantit yhteiskunnalliset huolenaiheet
• uskonnolliset, etniset ja hengelliset tarpeet
• huollettavat

sosiaalipalvelut:

• hoitopaketit (esim. neljä kertaa päivähoito, laitoshoito, sairaanhoito)
• sosiaalityöntekijä

nykyiset ja äskettäin annetut lääkkeet

on sisällytettävä luettelo potilaan parhaillaan määräämistä lääkkeistä ja äskettäin lopetetuista lääkkeistä (mukaan lukien akuutit lääkemääräykset).

annoksesta ja esiintymistiheydestä on myös ilmoitettava yksityiskohtaiset tiedot.

jos lähettävällä lääkärillä on tietoja potilaan reseptilääkkeistä, nämä on dokumentoitava.

allergiat

dokumentoi potilaan mahdolliset allergiat, mukaan lukien reaktion tyyppi ja se, milloin potilas on ensimmäisen kerran saanut sen.

turvahälytykset

tässä jaksossa olisi tarvittaessa käsiteltävä useita tärkeitä kohtia, kuten:

• riski itselle (esim. itsemurha, yliannostus, itsensä vahingoittaminen, itsensä laiminlyöminen)
• muille (hoitoalan ammattilaisille tai kolmansille osapuolille aiheutuvat riskit)

Oikeudelliset tiedot

suostumus hoitoon

jos potilas on suostunut tutkimukseen ja / tai hoitoon, tämä on dokumentoitava selkeästi.

psyykkisen toimintakyvyn arviointi

jos henkisestä toimintakyvystä on tehty arviointi, tämä tulee dokumentoida mm.:

• jotka suorittivat arvioinnin
• kun arviointi tehtiin
• arvioinnin tulos
• jos on tehty päätös potilaan toimintakyvyn puutteen vuoksi, tämä on dokumentoitava selkeästi

hoitoa koskevat pitkälle edenneet päätökset

jos potilas on tehnyt pitkälle edenneitä päätöksiä heidän hoitonsa (esim.jos sydämeni pysähtyy, en halua elvytystä) on dokumentoitava, ja asiaan liittyvät asiakirjat (yleensä kopiot) on sisällytettävä lähetteeseen (esim. potilaan allekirjoittamat lomakkeet).

pysyvä valtakirja

pysyvä valtakirja on henkilö, jolle on annettu oikeus osallistua terveydenhuollon päätöksiin potilaan puolesta, jos hänellä ei ole toimintakykyä.

tämän henkilön tiedot on dokumentoitava:

• nimi
• yhteystiedot
• mikä tehtävä heille on annettu

annetut tiedot

dokumentoi kaikki potilaalle antamasi tiedot ja selvitä, onko olemassa tietoja, joista he eivät ole tällä hetkellä tietoisia (esim.siksi, että potilas on pyytänyt, ettei hänelle kerrottaisi).

dokumentoi, jos olet antanut tietoja muille kolmansille osapuolille, jotka ovat mukana potilaan hoidossa.

ilmoitetaan, jos on huolestuttavaa, miten hyvin potilas / hoitaja tällä hetkellä ymmärtää tutkimuksia, diagnoosia, ennustetta ja hoitoa koskevat tiedot.

lähetekirjeen loppuun saattaminen

lähetekirjeen loppuun tulisi sisältyä:

• Lähettäjän nimi
• lähettäjän rooli
• lähetteen Lähettämispäivä

lähetteet kliinisessä käytännössä

tämä opas on tarkoitettu yleisohjeeksi lähetteen mahdollisista osista. Kliinisen käytännön todellisessa maailmassa läheteasiakirjat vaihtelevat suuresti riippuen maasta, terveyslautakunnasta ja erikoisalasta, johon viitataan. Opas on säilytetty tarkoituksellisesti yleisluonteisena niin, että se voidaan mukauttaa kenen tahansa käyttöön, missä tahansa ja erilaisiin tarkoituksiin.