Come scrivere una lettera di rinvio

Che cos’è una lettera di rinvio?

Una lettera di rinvio è un mezzo essenziale di comunicazione tra cure primarie e secondarie, fornendo al clinico/reparto ricevente un riepilogo dettagliato del reclamo presentato dal paziente e della storia medica per garantire una transizione graduale delle cure. Spesso è l’unico modo in cui le informazioni vengono passate dalla pratica generale, quindi è importante assicurarsi che tutti i dettagli pertinenti siano inclusi.

Questa guida fornisce una descrizione dettagliata di ogni sezione che può essere inclusa in un tipico documento di riferimento. Ogni sezione elenca i pezzi importanti di informazioni che dovrebbero essere date al medico ricevente e tenta di spiegare la logica dietro ogni parte del documento.

Questa è una panoramica generale della scrittura di una lettera di riferimento, tuttavia, in pratica, ogni lettera è personalizzata in base al contesto clinico, quindi non tutte le informazioni menzionate in questa guida devono essere incluse in ogni lettera (in quanto potrebbe non essere rilevante).

Puoi scaricare una lettera di riferimento di esempio qui e se vuoi una copia vuota con cui esercitarti puoi scaricarla qui.

Dati demografici del paziente

È fondamentale che questa sezione sia completata con attenzione e con le informazioni più aggiornate, per garantire che il reparto/medico ricevente possa identificare e contattare il paziente senza inutili ritardi.

Informazioni essenziali sul paziente includono:

• nome e cognome, titolo e del paziente, il nome preferito
• Data di nascita
• Paziente di sesso (il sesso alla nascita per aiutare a determinare come i singoli saranno trattati clinicamente)
• Genere (come il paziente si identifica)
• Etnia
• NHS numero (o equivalente identificatore)
• Altri identificatori (in base al paese o locale identifier)
• Completo di indirizzo e codice di avviamento postale
• Contattare il numero di telefono comprensivo di mobile e home se disponibile)
• Paziente indirizzo e-mail
• preferenze di Comunicazione (se pertinente) – metodo di contatto preferito (lingua dei segni, lettera, telefono, ecc.) e formato di comunicazione scritto preferito (ad es. stampa grande, braille).
• Contatti rilevanti (ad es. parenti stretti, accompagnatori informali principali, contatti di emergenza)

Dettagli GP registrati

Questa sezione deve essere completata con i dettagli del medico generico con cui il paziente è registrato. Si noti che questo può essere diverso dal medico il paziente presentato o il medico che si riferisce al paziente per ulteriori cure.

I campi da compilare in questa sezione sono quelli del GP:

• Nome
• Pratica, indirizzo e codice di avviamento postale
• GP identificativo (codice nazionale che identifica la pratica)
• numeri di Telefono e fax
• indirizzo e-Mail

Rinvio dettagli

Rinvio di destinazione

in Questa sezione dovrebbe includere i seguenti dettagli:

• Nome di ricevente consulente e/o specialità clinica/dipartimento
• Nome e indirizzo dell’ospedale
• Ospedale numero di unità

è importante che il paziente si fa riferimento alla corretta specialità, e due pazienti con la stessa diagnosi può richiedere rinvii a specialità diverse, a seconda dei dettagli della loro rispettivi casi, per esempio:

• Mr C si presenta con una 8mm di carcinoma a cellule basali nella regione deltoidea del braccio sinistro e, successivamente, di cui all’dermatologia per la conferma e l’asportazione.
• Nel frattempo, la signora T presenta un carcinoma basocellulare simile sul lato destro del naso e, a causa della posizione sensibile della lesione, il suo medico di famiglia decide di fare riferimento alla chirurgia plastica che prenderà in considerazione gli esiti cosmetici del trattamento richiesto.

Referring Practitioner details

Questa sezione deve essere completata se il paziente viene indirizzato da un professionista/agenzia diversa dal medico di famiglia registrato, come documentato nella sezione precedente. Questo può essere un servizio fuori orario, un diverso GP o un servizio locum per esempio.

Se necessario, è necessario completare quanto segue:

• Nome del referente
• Specialità
• Indirizzo e CAP
• Telefono, numero di fax, e-mail

Requisiti speciali

Documento eventuali requisiti speciali del paziente:

• Trasporti (ad es. ambulanza con ossigeno)
• Lingua preferita
• Interprete richiesto
• Avvocato richiesto

Presentare reclami

È necessario elencare i problemi di salute e le problematiche riscontrate dal paziente che hanno portato alla loro presenza.

Gli esempi includono:

• Sintomi (ad es. dolore toracico)
• Condizioni mediche
• Eventi come traumi (ad es. caduta)
• Risposta (o mancata risposta) al trattamento
• Risultati delle indagini (ad es. LFTs anormali)

Storia di ogni reclamo presentato

Il medico referente deve documentare attentamente i dettagli relativi a ciascuno dei reclami presentati dal paziente per trasmettere chiaramente i dettagli salienti al medico ricevente in modo che possa ottenere un quadro chiaro della situazione clinica e essere in grado di esprimere un giudizio ragionevole e informato sul caso.

Le informazioni che dovrebbero essere documentate includono, ma non sono limitate a, quanto segue:

• Sintomi segnalati
• Insorgenza
• Durata
• Gravità
• Storia sociale, professionale e di viaggio rilevante

I dettagli esatti variano a seconda del caso e a chi è stata fatta la segnalazione, quindi ogni segnalazione dovrebbe essere adattata al caso con ulteriori dettagli pertinenti inclusi.

Anamnesi passata

Fornire una sintesi sintetica della anamnesi passata del paziente, evidenziando le condizioni particolarmente rilevanti:

• Condizioni mediche attive e relativi reclami risolti
• Precedenti procedure e indagini pertinenti
• Questioni rilevanti (ad esempio problemi di anestesia/incapacità di tollerare la risonanza magnetica)

La storia medica passata svolge un ruolo importante nelle cure successive, quindi è importante che il medico ricevente abbia una sommatoria accurata di queste informazioni.

Gestione fino ad oggi

Riassumere accuratamente gli eventi che si sono verificati prima del rinvio:

• Rinvio ad altre specialità
• Indagini
• trattamento Attuale (e delle precedenti prove di trattamento)
• gestione del Paziente dei sintomi

Motivo per il rinvio

Il riferimento medico dovrebbe essere chiaro sul perché questo paziente è stata sottoposta a cure secondarie (ad esempio di indagine, diagnosi, trattamento) e che il risultato atteso è. In alcuni casi, può essere ragionevole trasferire la cura completa di un paziente alle cure secondarie e in altri casi, il rinvio può essere semplicemente quello di ottenere un secondo parere sulla diagnosi seguita dalla gestione nelle cure primarie.

Gli esempi includono:

• ‘Sarei grato se il signor X potesse essere deferito alla sua attenzione per una valutazione completa, un’indagine, una gestione e un follow-up.”
• ” La sig.ra C viene deferita per la valutazione e la conferma della diagnosi. La successiva gestione e il follow-up possono essere gestiti da me stesso nelle cure primarie.’

Inoltre, il tipo di assistenza prevista dovrebbe essere esplicitamente indicato, ad esempio, assistenza ospedaliera, ambulatoriale o di emergenza.

Motivo del deferimento del paziente

È utile documentare il motivo del deferimento del paziente e dell’accompagnatore in quanto ciò potrebbe differire dal motivo del clinico. Dovresti includere le idee, le preoccupazioni e le aspettative del paziente o del badante.

Urgenza del deferimento

Deve essere chiaro quanto velocemente si aspetta che questo paziente venga visto (urgente/presto/routine).

Se il rinvio è più urgente della routine, il ragionamento per questo dovrebbe essere documentato.

Tutti i pazienti con sospetto tumore devono essere indirizzati al percorso di riferimento per il sospetto cancro da valutare entro i tempi raccomandati sulla base di protocolli specifici.

Esame

Se è stato effettuato un esame, devono essere annotati i risultati pertinenti.

Devono essere documentati i segni vitali rilevanti (ad es. frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura, polso, frequenza respiratoria, livello di coscienza).

Scale di valutazione

Se pertinente, includere scale di valutazione calcolate quali:

• Funzione cognitiva (es. MMSE)
• Attività della vita quotidiana
• Scala di valutazione dell’umore (es. punteggio della depressione geriatrica)
• Scale di sviluppo per bambini
• Scale nutrizionali (es. MUST)
• Scale del dolore (es. breve inventario del dolore)
• Scala dell’insufficienza cardiaca di New York

Fattori di rischio clinici rilevanti

Deve includere fattori di rischio rilevanti associati allo sviluppo di una condizione medica che viene presa in considerazione nella diagnosi differenziale:

• Storia del fumo per una persona con sospetto cancro ai polmoni
• Storia dell’esposizione al sole per una persona con sospetto cancro della pelle
• Esposizione industriale per una persona con sospetta malattia polmonare
• Acuità visiva per una persona con cadute

Possono essere inclusi anche punteggi specifici di valutazione del rischio:

• Beh punteggio se si considera l’embolia polmonare

Indagini e risultati

Indagini richieste

Se le indagini sono state richieste, ma i risultati non sono ancora disponibili, si dovrebbe documentare il tipo di indagini e la data in cui sono stati richiesti.

Risultati delle indagini

Documentano i risultati delle indagini pertinenti.

Storia familiare

Documentare qualsiasi malattia familiare rilevante che possa essere significativa (ad es. referral per cancro al seno in un paziente con storia familiare di cancro al seno).

Storia sociale

Condizioni di vita: con chi vive il paziente e il tipo di alloggio (ad esempio casa, bungalow, ostello).

Pertinenti informazioni sugli stili di vita che possono includere:

• i livelli di Attività
• Hobby
• abitudini Sessuali
• droghe Ricreative
• la storia di Fumo
• assunzione di Alcol
• stato di Guida

Occupazionale storia:

• Dei relativi percorsi professionali (ad es. un individuo che lavora in altezza che ha subito un blackout) o un ex minatore che ha presentato sintomi respiratori.

Altre circostanze sociali:

• Preoccupazioni sociali rilevanti
• Bisogni religiosi, etnici e spirituali
• Persone a carico

Servizi sociali:

• Pacchetti di assistenza (ad es. quattro volte al giorno, assistenza residenziale, assistenza infermieristica)
• Coinvolgimento degli assistenti sociali

Farmaci attuali e recenti

Un elenco dei farmaci attualmente prescritti dal paziente e di quelli recentemente interrotti (comprese le prescrizioni acute) dovrebbe essere incluso.

Devono essere annotati anche i dettagli della dose e della frequenza.

Se il medico di riferimento ha dettagli sui farmaci da banco assunti dal paziente, questi devono essere documentati.

Allergie

Documentare eventuali allergie di un paziente, incluso il tipo di reazione e quando l’hanno sperimentata per la prima volta.

Avvisi di sicurezza

Ci sono diversi punti importanti che dovrebbero essere trattati in questa sezione, se del caso, tra cui:

• Il rischio per sé (ad es. suicidio, overdose, autolesionismo, abbandono di sé)
• Il rischio per gli altri (rischi per gli operatori sanitari o terzi)

Informazioni legali

Consenso per il trattamento

Se un paziente è stato acconsentito per l’indagine e/o il trattamento questo deve essere documentato chiaramente.

Valutazione della capacità mentale

Se è stata effettuata una valutazione della capacità mentale, questa deve essere documentata includendo:

• Che ha effettuato la valutazione
• Quando è stata effettuata la valutazione
• risultati della valutazione
• Se un best interessi decisione è stata presa a causa di un paziente privo di capacità deve essere documentato chiaramente

Avanzate decisioni circa il trattamento

Se un paziente ha fatto avanzati decisioni circa il loro trattamento (ad esempio, se il mio cuore si ferma, non voglio essere resuscitato) deve essere documentato, con la relativa documentazione (di solito le copie) incluso come parte del rinvio (ad esempio, moduli firmati dal paziente).

Procura duratura

Una procura duratura è un individuo a cui è stato dato il diritto di essere coinvolto nelle decisioni sanitarie per conto del paziente se non hanno capacità.

I dettagli di questa persona dovrebbe essere documentato:

• Nome
• dettagli di Contatto
• Qual è il ruolo che è stato loro assegnato

Informazioni fornite

Documento qualsiasi informazioni date al paziente e chiarire se ci sono informazioni che sono attualmente a conoscenza di (ad esempio, perché il paziente ha chiesto di non essere detto).

Documento se ha fornito informazioni ad altre terze parti coinvolte nella cura del paziente.

Indicare se ci sono preoccupazioni circa quanto bene il paziente/badante attualmente comprende le informazioni fornite per quanto riguarda le indagini, la diagnosi, la prognosi e il trattamento.

Completamento della lettera di rinvio

La fine della lettera di rinvio dovrebbe includere:

• Nome referrer
• Ruolo referrer
• Data invio referral

Referral nella pratica clinica

Questa guida è intesa come una guida generica ai possibili componenti di una lettera di referral. Nel mondo reale della pratica clinica, i documenti di riferimento variano notevolmente a seconda del paese, del consiglio sanitario e della specialità a cui si fa riferimento. La guida è stata mantenuta volutamente generica in modo tale che possa essere adattata per l’uso da parte di chiunque, ovunque e per una varietà di scopi.