추천서 작성 방법

추천서란?

추천서는 1 차 치료와 2 차 치료 사이의 필수적인 의사 소통 수단이며,받는 임상의/부서에 환자의 불만 사항 및 병력에 대한 자세한 요약을 제공하여 원활한 치료 전환을 보장합니다. 정보가 일반적인 관행에서 전달되는 유일한 방법이기 때문에 모든 관련 세부 정보가 포함되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

이 가이드는 일반적인 추천 문서에 포함될 수 있는 각 섹션에 대한 자세한 설명을 제공합니다. 각 섹션에는 수신 의사에게 제공해야하는 중요한 정보가 나열되어 있으며 문서의 각 부분 뒤에있는 이론적 근거를 설명하려고 시도합니다.

이것은 추천서 작성에 대한 일반적인 개요이지만 실제로 각 편지는 임상 적 맥락에 따라 맞춤화되어 있으므로이 안내서에 언급 된 모든 정보가 모든 편지에 포함될 필요는 없습니다(관련이 없을 수 있음).

당신은 여기 추천서 예를 다운로드 할 수 있습니다 당신은 당신과 함께 연습 할 수있는 빈 사본을 원하는 경우 여기에서 다운로드 할 수 있습니다.

환자 인구 통계

이 섹션은 수신 부서/의사가 불필요한 지체없이 환자를 식별하고 접촉 할 수 있도록하기 위해 최신 정보를 신중하게 작성하는 것이 중요합니다.

환자에 대한 필수 정보는 다음과 같습니다:

• 전체 이름,제목 및 환자의 선호 이름
• 생년월일
• 환자 성별(개인이 임상 적으로 치료되는 방법을 결정하는 데 도움이되는 출생시 성별)
• 성별(환자가 자신을 식별하는 방법)
• 민족성
• 보 건 번호(또는 이와 동등한 식별자)
• 기타 식별자(국가별 또는 지역별 식별자)
• 전체 주소 및 우편 번호
• 연락처 전화 번호(사용 가능한 경우 모바일 및 집 포함)
• 환자 이메일 주소
• 통신 기본 설정(해당되는 경우) – 선호하는 연락 방법(수화,편지,전화 등)및 선호하는 서면 통신 형식(예:대형 인쇄물,점자).
• 관련 연락처(예:친족,주요 비공식 보호자,비상 연락)

이 섹션은 환자가 등록 된 일반 개업의의 세부 정보로 작성되어야합니다. 이것은 환자가 제시 한 의사 또는 추가 치료를 위해 환자를 언급하는 의사와 다를 수 있습니다.

이 섹션에서 완료해야 할 필드는 다음과 같습니다.:

• 이름
• 연습 주소 및 우편 번호
• 전화 및 팩스 번호
• 이메일 주소

추천 세부 정보

추천 대상

이 섹션에는 다음 세부 정보가 포함되어야합니다:

• 수신 컨설턴트 및/또는 전문 클리닉/부서의 이름
• 병원의 이름과 주소
• 병원 단위 번호

환자가 올바른 전문 분야로 언급되는 것이 중요하며,동일한 진단을 가진 두 명의 환자는 각각의 사례의 세부 사항에 따라 다른 전문 분야에 대한 추천이 필요할 수 있습니다.:

• 왼쪽 팔의 삼각근 부위에 8 밀리미터 기저 세포 암종이 나타나며,이후 확인 및 절제를 위해 피부과에 의뢰됩니다.
• 한편,티 부인은 코의 오른쪽에 유사한 기저 세포 암종을 나타내며 병변의 민감한 위치로 인해 필요한 치료의 미용 결과를 고려할 성형 수술을 의뢰하기로 결정합니다.

참조 개업의 세부 사항

이 섹션은 위의 섹션에 설명 된 바와 같이 등록 된 개업자/기관이 환자를 참조하는 경우 완료됩니다. 예를 들어 시간 외 서비스,다른 서비스 또는 로컴 서비스 일 수 있습니다.

필요한 경우 다음을 완료해야합니다:

• 추천 의사/기관의 이름
• 전문
• 주소 및 우편 번호
• 전화,팩스 번호,이메일

특별 요구 사항

환자가 가질 수있는 특별한 요구 사항을 문서화하십시오.:

• 운송(예: 우선언어
• 통역사 필요
• 옹호자 필요

불만 사항 제시

환자의 출석을 초래한 건강 문제 및 문제를 열거해야 합니다.

예는 다음과 같습니다:

• 증상(예:흉통)
• 의학적 상태
• 외상(예:추락)과 같은 사건
• 치료에 대한 반응(또는 반응 부족)
• 조사 결과(예:추락) 비정상적인)

각 제시 불만의 역사

참조 개업의는 신중하게 그들이 임상 상황의 명확한 그림을 얻을 수 있고 경우에 합리적이고 정보에 입각 한 판단을 할 수 있도록 수신 임상의에 두드러진 세부 사항을 명확하게 전달하기 위해 환자의 제시 불만의 각을 둘러싼 세부 사항을 문서화해야한다.

문서화되어야 할 정보에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다:

• 보고 된 증상
• 발병
• 기간
• 심각도
• 관련 사회,직업 및 여행 기록

정확한 세부 사항은 사례와 추천이 이루어지는 사람에 따라 달라 지므로 각 추천은 추가 관련 세부 사항이 포함 된 경우에 맞게 조정되어야합니다.

과거 병력

환자의 과거 병력에 대한 간결한 요약을 제공하여 특히 관련이있는 상태를 강조합니다.:

• 적극적인 의학적 상태 및 관련 해결 된 불만
• 이전 관련 절차 및 조사
• 관련 문제(예:마취 문제/자기 공명 영상에 견딜 수 없음)

과거 병력은 연속적인 배려에 있는 중요한 역할을 합니다,그래서 받는 닥터에는 이 정보의 정확한 합계가 중요합니다.

현재까지의 관리

추천 이전에 발생한 이벤트를 정확하게 요약:

• 기타 관련 전문 분야에 대한 소개
• 조사
• 현재 치료(및 이전 치료 시험)
• 환자의 증상 관리

추천 이유

추천 의사는 왜이 환자가 2 차 진료를 받는지(예:조사)에 대해 명확해야합니다.진단,치료)및 예상 결과가 무엇인지. 어떤 경우에는,이차 배려에 환자의 가득 차있는 배려를 옮기는 것이 적당할지도 모르곱니다 다른 경우에는,소개는 1 차 배려에 있는 관리에 선행된 진단에 두번째 의견을 얻기 위한 것일 단순히 일지도 모릅니다.

예는 다음과 같습니다:

• ‘전체 평가,조사,관리 및 후속 조치를 위해 귀하의 진료를 참조 할 수 있다면 감사하겠습니다.’
• ‘씨 부인은 진단 평가 및 확인을 위해 의뢰 받고 있습니다. 후속 관리 및 후속 조치는 일차 진료에서 스스로 관리 할 수 있습니다.’

또한 입원 환자,외래 환자 또는 응급실 치료와 같이 예상되는 치료 유형을 명시 적으로 명시해야합니다.

환자의 추천 사유

환자 및 보호자의 추천 사유를 문서화하는 것은 임상의 이유와 다를 수 있으므로 유용합니다. 환자 또는 보호자의 아이디어,우려 및 기대를 포함해야합니다.

의뢰 긴급

이 환자를 얼마나 빨리 볼 수 있는지(긴급/곧/일상)분명히해야합니다.

의뢰가 일상보다 더 긴급한 경우 이에 대한 추론을 문서화해야합니다.

암이 의심되는 모든 환자는 특정 프로토콜을 기반으로 권장 기간 내에 평가 될 의심되는 암 추천 경로로 이동해야합니다.

시험

시험이 수행 된 경우,관련 결과를 주목해야한다.

관련 생체 신호(예:심박수,혈압,온도,맥박,호흡 수,의식 수준)를 문서화해야합니다.

평가 척도

해당되는 경우 다음과 같은 계산된 평가 척도를 포함합니다:

• 생활 활동
• 기분 평가 척도(예:노인 우울증 점수)
• 아동 발달 척도
• 영양 척도(예:필수)
• 통증 척도(예:노인 우울증 점수)
• 뉴욕 심부전 척도

관련 임상 위험 요소

감별 진단에서 고려 중인 의학적 상태의 발달과 관련된 관련 위험 요소를 포함해야 합니다.:

• 폐암이 의심되는 사람의 흡연 이력
• 피부암이 의심되는 사람의 태양 노출 이력
• 폐 질환이 의심되는 사람의 산업 노출
• 낙상 환자의 시력

다음과 같은 특정 위험 평가 점수도 포함될 수 있습니다:

• 폐색전증

조사 및 결과

조사 요청

조사가 요청되었지만 결과가 아직 제공되지 않은 경우 조사 유형 및 요청 날짜를 문서화해야합니다.

조사 결과

관련 조사 결과를 문서화합니다.

가족력

중요할 수 있는 모든 관련 가족 질병을 문서화합니다(예:유방암의 가족력이있는 환자의 유방암 의뢰).

사회사

생활 환경:환자가 함께 사는 사람 및 숙박 유형(예:집,방갈로,호스텔).

다음을 포함할 수 있는 관련 라이프스타일 정보:

• 활동 수준
• 취미
• 성적 습관
• 레크리에이션 약물
• 흡연 이력
• 알코올 섭취
• 운전 상태

직업 이력:

• 관련 직업 기록 포함(예: 정전을 겪은 고도에 일해 개인)또는 호흡 증후로 선물한 전 광부.

기타 사회적 상황:

• 관련 사회 문제
• 종교,민족 및 영적 필요
• 부양 가족

사회 서비스:

• 케어 패키지(예:
• 사회복지사 참여

현재 및 최근 약물

환자의 현재 처방된 약물과 최근에 중단된 약물(급성 처방 포함)목록이 포함되어야 한다.

용량 및 빈도에 대한 세부 사항도 주목해야합니다.

추천하는 개업자가 환자에 의해 가지고 가는 반대 약물에 세부사항이 있는 경우에 이들은 문서화되어야 합니다.

알레르기

반응 유형 및 처음 경험 한 경우를 포함하여 환자가 가진 모든 알레르기를 문서화합니다.

안전 경고

해당되는 경우 이 섹션에서 다루어야 할 몇 가지 중요한 사항은 다음과 같습니다:

• 자기 자신에 대한 위험(예: 자살,과다 복용,자해,자기 방치)
• 타인에 대한 위험(의료 전문가 또는 제 3 자에 대한 위험)

법률 정보

치료 동의

환자가 조사 및/또는 치료에 동의 한 경우이를 명확하게 문서화해야합니다.

정신능력 평가

정신능력 평가가 수행된 경우에는 다음을 포함하여 문서화되어야 한다:

• 평가를 수행한 사람
• 평가를 수행한 경우
• 평가의 결과
• 환자의 능력이 부족하여 최선의 이익이 결정된 경우,이는 명확하게 문서화되어야 한다

치료에 대한 선진 결정

치료에 대한 선진 결정

그들의 치료(예:심장이 멈 추면 소생되고 싶지 않음)이것은 관련 문서(일반적으로 사본)가 추천서의 일부로 포함 된 문서(예:환자가 서명 한 양식)와 함께 문서화되어야합니다.

지속적인 위임장

지속적인 위임장은 능력이 부족한 환자를 대신하여 의료 결정에 참여할 권리를 부여받은 개인입니다.

이 사람의 세부 사항을 문서화해야합니다.:

• 이름
• 연락처 세부 정보
• 그들이 할당 된 역할

주어진 정보

환자에게 제공 한 정보를 문서화하고 환자가 현재 알지 못하는 정보가 있는지 확인하십시오(예:환자가 말하지 말 것을 요청했기 때문에).

환자 치료에 관련된 다른 제 3 자에게 정보를 제공 한 경우 문서.

환자/보호자가 현재 조사,진단,예후 및 치료와 관련하여 제공된 정보를 얼마나 잘 이해하고 있는지에 대한 우려가있는 경우 진술하십시오.

추천서 작성

추천서 끝에는 다음이 포함되어야 합니다:

• 추천자 이름
• 추천자 역할
• 날짜 추천 전송

임상 실습에서의 추천

이 안내서는 추천서의 가능한 구성 요소에 대한 일반적인 안내서로 사용됩니다. 임상 실습의 실사회안에,소개 문서는 참조되는 국가,건강 널 및 특기의지하고 있는 중대하게 변화할 것이다. 이 가이드는 어디서나 다양한 목적을 위해,누구나 사용하기 위해 적용 할 수 있도록 의도적으로 일반적인 유지하고있다.