Cum se scrie o scrisoare de recomandare

ce este o scrisoare de recomandare?

o scrisoare de recomandare este un mijloc esențial de comunicare între îngrijirea primară și cea secundară, oferind clinicianului/Departamentului primitor un rezumat detaliat al plângerii și istoricului medical al pacientului pentru a asigura o tranziție lină a îngrijirii. Este adesea singura modalitate prin care informațiile sunt transmise din practica generală, deci este important să vă asigurați că sunt incluse toate detaliile relevante.

acest ghid oferă o descriere detaliată a fiecărei secțiuni care poate fi inclusă într-un document tipic de recomandare. Fiecare secțiune enumeră informațiile importante care ar trebui furnizate medicului primitor și încearcă să explice rațiunea din spatele fiecărei părți a documentului.

aceasta este o prezentare generală a scrierii unei scrisori de recomandare, cu toate acestea, în practică, fiecare literă este adaptată pe baza contextului clinic, astfel încât nu toate informațiile menționate în acest ghid trebuie incluse în fiecare scrisoare (deoarece este posibil să nu fie relevante).

puteți descărca un exemplu de scrisoare de recomandare aici și dacă doriți o copie goală pentru a exersa cu dvs. o puteți descărca aici.

demografia pacientului

este vital ca această secțiune să fie completată cu atenție și cu cele mai actualizate informații, pentru a se asigura că Departamentul de primire/medicul poate identifica și contacta pacientul fără întârzieri inutile.

informațiile esențiale despre pacient includ:

• numele complet, titlul și numele preferat al pacientului
• data nașterii
• sexul pacientului (sexul la naștere pentru a determina modul în care individul va fi tratat clinic)
• sexul (modul în care pacientul se identifică)
• etnie
• număr NHS (sau identificator echivalent)
• alți identificatori (identificator specific țării sau local)
• adresa completă și Codul poștal
• numărul de telefon de contact (include telefonul mobil și acasă, dacă este disponibil)
• adresa de e-mail a pacientului
• preferințe de comunicare (dacă este relevant) – metoda preferată de contact (limbajul semnelor, scrisoare, telefon etc.) și formatul preferat de comunicare scrisă (de exemplu, imprimare mare, braille).
• contacte relevante (de exemplu, rude apropiate, îngrijitor informal principal, contact de urgență)

detalii despre medicul generalist înregistrat

această secțiune trebuie completată cu detaliile medicului generalist la care este înregistrat pacientul. Rețineți că acest lucru poate fi diferit de medicul pe care pacientul l-a prezentat sau de medicul care îl recomandă pentru îngrijiri suplimentare.

câmpurile care trebuie completate în această secțiune sunt:

• nume
• adresă practică și cod poștal
• identificator GP (cod național care identifică practica)
• numere de telefon și fax
• adresă de e-mail

detalii recomandare

destinație recomandare

această secțiune ar trebui să includă următoarele detalii:

• numele consultantului primitor și/sau clinica/Departamentul de specialitate
• numele și adresa spitalului
• numărul unității spitalicești

este important ca pacientul să fie direcționat către specialitatea corectă, iar doi pacienți cu același diagnostic pot necesita trimiteri la specialități diferite, în funcție de detaliile cazurilor respective, de exemplu:

• Mr C prezintă un carcinom bazocelular de 8 mm pe regiunea deltoidă a brațului stâng și este ulterior trimis la dermatologie pentru confirmare și excizie.
• între timp, Doamna T prezintă un carcinom bazocelular similar pe partea dreaptă a nasului și, datorită localizării sensibile a leziunii, medicul ei decide să se refere la chirurgia plastică care va lua în considerare rezultatele cosmetice ale tratamentului necesar.

detalii medic referent

această secțiune trebuie completată dacă pacientul este îndrumat de un medic/agenție, altul decât medicul de familie înregistrat, așa cum este documentat în secțiunea de mai sus. Acesta poate fi un serviciu în afara orelor de program, un alt GP sau un serviciu de locum, de exemplu.

dacă este necesar, trebuie completate următoarele:

• numele medicului/agenției care recomandă
• specialitatea
• adresa și Codul poștal
• Telefon, fax, E-mail

cerințe speciale

Document orice cerințe speciale pe care le poate avea pacientul:

• Transport (de ex. ambulanță cu oxigen)
• limba preferată
• interpret necesar
• Avocat necesar

prezentarea plângerilor

ar trebui să enumerați problemele de sănătate și problemele cu care se confruntă pacientul care au dus la prezența lor.

Exemplele includ:

• simptome (de exemplu durere toracică)
• afecțiuni medicale
• evenimente precum traume (de exemplu cădere)
• răspuns (sau lipsa răspunsului) la tratament
• rezultatele investigației (de exemplu. LFTs anormale)

istoricul fiecărei plângeri care prezintă

medicul de referință trebuie să documenteze cu atenție detaliile referitoare la fiecare dintre plângerile care prezintă pacientul pentru a transmite în mod clar detaliile importante clinicianului primitor, astfel încât să poată obține o imagine clară a situației clinice și să poată face o judecată rezonabilă și informată asupra cazului.

informațiile care ar trebui documentate includ, dar nu se limitează la, următoarele:

• simptome raportate
• debut
• durată
• severitate
• istoric social, profesional și de călătorie Relevant

detaliile exacte vor varia în funcție de caz și de persoana căreia i se face sesizarea, astfel încât fiecare sesizare trebuie adaptată cazului, cu detalii suplimentare relevante incluse.

istoricul medical trecut

furnizați un rezumat succint al istoricului medical trecut al pacientului, subliniind condițiile care sunt deosebit de relevante:

• afecțiuni medicale Active și reclamații rezolvate relevante
• proceduri și investigații anterioare relevante
• probleme relevante (de exemplu, probleme de anestezie/incapacitatea de a tolera IRM)

istoricul medical trecut joacă un rol important în îngrijirea ulterioară, deci este important ca medicul primitor să aibă o însumare exactă a acestor informații.

Managementul până în prezent

rezumă cu exactitate evenimentele care au avut loc înainte de sesizare:

• trimiterea la alte specialități relevante
• Investigații
• tratamentul curent (și studiile anterioare de tratament)
• gestionarea simptomelor de către pacient

motivul trimiterii

medicul de referință trebuie să fie clar de ce acest pacient este trimis la asistență medicală secundară (de exemplu, investigații, diagnostic, tratament) și care este rezultatul așteptat. În unele cazuri, poate fi rezonabil să se transfere îngrijirea completă a unui pacient la îngrijirea secundară și, în alte cazuri, trimiterea poate fi pur și simplu pentru a obține o a doua opinie cu privire la diagnostic urmată de management în îngrijirea primară.

Exemplele includ:

• ‘aș fi recunoscător dacă domnul X ar putea fi trimis la grija dvs. pentru evaluarea completă, investigarea, gestionarea și urmărirea.’
• ‘ dna C este trimisă pentru evaluare și confirmarea diagnosticului. Gestionarea ulterioară și urmărirea pot fi gestionate de mine în îngrijirea primară.’

în plus, tipul de îngrijire așteptat ar trebui să fie menționat în mod explicit, de exemplu, îngrijirea în ambulatoriu, ambulatoriu sau de urgență.

motivul pacientului pentru trimitere

este util să se documenteze motivul pacientului și al îngrijitorului pentru trimitere, deoarece acest lucru poate diferi de motivul clinicianului. Ar trebui să includeți ideile, preocupările și așteptările pacientului sau ale îngrijitorului.

urgența sesizării

trebuie clarificat cât de repede vă așteptați ca acest pacient să fie văzut (urgent/în curând/de rutină).

dacă sesizarea este mai urgentă decât rutina, raționamentul pentru aceasta ar trebui documentat.

toți pacienții cu cancer suspectat trebuie direcționați către calea de trimitere a cancerului suspectat pentru a fi evaluați în intervalul de timp recomandat pe baza protocoalelor specifice.

examinare

dacă s-a efectuat o examinare, trebuie notate rezultatele relevante.

trebuie documentate semnele vitale relevante (de exemplu frecvența cardiacă, tensiunea arterială, temperatura, pulsul, frecvența respiratorie, nivelul de conștiență).

scale de evaluare

dacă este relevant, includ scale de evaluare calculate, cum ar fi:

• funcția cognitivă(de exemplu MMSE)
• activități de zi cu zi
• scala de evaluare a dispoziției (de exemplu, scorul depresiei geriatrice)
• scale de dezvoltare pentru copii
• scale de nutriție (de exemplu, MUST)
• scale de durere (de exemplu. brief pain inventory)
• New York heart failure scale

factori de risc clinic relevanți

trebuie să includeți factori de risc relevanți care sunt asociați cu dezvoltarea unei afecțiuni medicale care este luată în considerare în diagnosticul diferențial:

• istoricul fumatului pentru cineva cu cancer pulmonar suspectat
• Istoricul expunerii la soare pentru cineva cu cancer de piele suspectat
• expunerea industrială pentru cineva cu boală pulmonară suspectată
• acuitatea vizuală pentru cineva cu căderi

scorurile specifice de evaluare a riscurilor pot fi, de asemenea, incluse, cum ar fi:

• scorul Well dacă se ia în considerare embolismul pulmonar

investigații și rezultate

Investigații solicitate

dacă au fost solicitate investigații, dar rezultatele nu sunt încă disponibile, trebuie să documentați tipul investigațiilor și data la care au fost solicitate.

rezultatele investigației

documentează rezultatele investigației relevante.

istoricul familial

documentează orice boală familială relevantă care poate fi semnificativă (de exemplu, trimiterea cancerului de sân la un pacient cu antecedente familiale de cancer de sân).

istoric Social

condiții de viață: cu cine locuiește pacientul și tipul de cazare (de exemplu, casă, bungalou, pensiune).

informații relevante despre stilul de viață care pot include:

• niveluri de activitate
• Hobby-uri
• obiceiuri sexuale
• droguri recreative
• istoricul fumatului
• consumul de alcool
• starea de conducere

Istoricul ocupațional:

• Includeți istoricul profesional relevant (de ex. o persoană care lucrează la înălțime care a suferit o întrerupere) sau un fost miner care a prezentat simptome respiratorii.

alte circumstanțe sociale:

• preocupări sociale relevante
• nevoi religioase, etnice și spirituale
• persoane aflate în întreținere

servicii sociale:

• pachete de îngrijire (de ex. de patru ori pe zi, îngrijire rezidențială, îngrijire medicală)
• implicarea asistentului Social

medicamente actuale și recente

ar trebui inclusă o listă a medicamentelor prescrise în prezent ale pacientului și a celor întrerupte recent (inclusiv prescripțiile acute).

trebuie notate, de asemenea, detalii privind doza și frecvența.

în cazul în care medicul de referință are detalii de peste medicamente contra luate de către pacient acestea ar trebui să fie documentate.

alergiile

documentează orice alergie pe care o are un pacient, inclusiv tipul de reacție și momentul în care a experimentat-o pentru prima dată.

alerte de siguranță

există câteva puncte importante care ar trebui abordate în această secțiune, dacă este cazul, inclusiv:

• riscul pentru sine (de ex . sinucidere, supradozaj, auto-vătămare, auto-neglijare)
• riscul pentru alții (riscuri pentru personalul de îngrijire sau terți)

Informații Juridice

consimțământ pentru tratament

dacă un pacient a fost autorizat pentru investigații și/sau tratament, acest lucru trebuie documentat în mod clar.

evaluarea capacității mentale

dacă s-a efectuat o evaluare a capacității mentale, aceasta trebuie documentată, inclusiv:

• care a efectuat evaluarea
• când evaluarea a fost efectuată
• rezultatul evaluării
• dacă a fost luată o decizie de interes superior deoarece un pacient nu are capacitate, acest lucru trebuie documentat în mod clar

decizii avansate privind tratamentul

dacă un pacient a luat decizii avansate tratamentul lor (de exemplu, dacă inima mea se oprește, nu vreau să fiu resuscitat) acest lucru trebuie documentat, cu documentația relevantă (de obicei copii) inclusă ca parte a sesizării (de exemplu, formularele semnate de pacient).

procura de durată

procura de durată este o persoană căreia i s-a acordat dreptul de a fi implicată în deciziile de asistență medicală în numele pacientului dacă nu are capacitate.

detaliile acestei persoane trebuie documentate:

• nume
• date de Contact
• ce rol li s-a atribuit

informații furnizate

documentați orice informație pe care ați furnizat-o pacientului și precizați dacă există informații de care nu sunt conștienți în prezent (de exemplu, deoarece pacientul a cerut să nu i se spună).

Document dacă ați furnizat informații altor terțe părți implicate în îngrijirea pacientului.

indicați dacă există îngrijorări cu privire la cât de bine înțelege în prezent pacientul/îngrijitorul informațiile furnizate cu privire la investigații, diagnostic, prognostic și tratament.

completarea scrisorii de recomandare

sfârșitul scrisorii de recomandare ar trebui să includă:

• referenți nume
• referenți rol
• data trimiterii

trimiteri în practica clinică

acest ghid este conceput ca un ghid generic pentru componentele posibile ale unei scrisori de recomandare. În lumea reală a practicii clinice, documentele de trimitere vor varia foarte mult în funcție de țară, Consiliul de sănătate și specialitatea la care se face referire. Ghidul a fost păstrat în mod intenționat generic, astfel încât să poată fi adaptat pentru utilizare de către oricine, oriunde și pentru o varietate de scopuri.