Evaluación No Invasiva de la Viabilidad Miocárdica

Introducción

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad en la era moderna de la medicina.1 Se han realizado numerosos estudios de investigación centrados en estrategias de prevención cardiovascular para ayudar a prevenir futuros eventos isquémicos agudos al ralentizar la progresión de la aterosclerosis y reducir el riesgo de alteración de la placa y trombosis superpuesta. La evaluación de la viabilidad miocárdica se encuentra al final de este espectro y fue diseñada para seleccionar pacientes con miocardiopatía isquémica que pueden presentar reversión de la disfunción miocárdica.

Los eventos isquémicos agudos y recurrentes conducen a miocardiopatía isquémica que se asocia con hospitalizaciones recurrentes, mala calidad de vida y aumento de la mortalidad. Este proceso se puede revertir si podemos identificar células miocárdicas disfuncionales pero viables en pacientes con miocardiopatía isquémica. En las últimas décadas, la capacidad de detectar miocardio viable ha aumentado con las tecnologías emergentes en imágenes cardiovasculares y continúa evolucionando a medida que la tecnología crece.

A pesar de todos los avances en la detección de células miocárdicas viables, no se ha demostrado que la imagen de viabilidad tenga un impacto en el resultado clínico después de la revascularización en estudios prospectivos.2,3 En este artículo se revisará el papel actual de la evaluación no invasiva de la viabilidad miocárdica en la práctica clínica y se resumirán los puntos clave en el documento de vanguardia sobre imágenes para la viabilidad miocárdica publicado recientemente por la American Heart Association (AHA).4

Daño isquémico Irreversible y Reversible: Fibrosis, Hibernación y aturdimiento

Con reducción crónica del flujo sanguíneo miocárdico, la activación de las diversas vías conduce a inflamación, apoptosis, necrosis y, finalmente, a la formación de tejido cicatricial. Cuando el suministro de sangre se reduce notablemente, pero no se interrumpe totalmente, el daño miocárdico puede ser de menor grado; las células miocárdicas seguirían siendo viables y potencialmente recuperarían su función después de que se restableciera el suministro de sangre. Hay dos tipos diferentes de disfunción miocárdica en el contexto de la isquemia: la hibernación y el aturdimiento.

La disminución persistente del riego sanguíneo puede inducir una regulación a la baja de la función miocárdica en hibernación, mientras que el aturdimiento se refiere a una función contráctil deteriorada a pesar del flujo normal en reposo.5,6 Independientemente del flujo sanguíneo, la reserva de flujo coronario disminuye en ambos tipos de disfunción miocárdica, lo que eventualmente conduce a alteraciones estructurales y funcionales en el miocardio al causar isquemia de demanda. También puede haber una disminución de la reserva de flujo coronario en pacientes sin enfermedad limitante del flujo epicárdico pero con disfunción microvascular grave. Las fibrosis o tejido infartado tienen efectos perjudiciales en el remodelado miocárdico y se asocian con resultados adversos; sin embargo, incluso el miocardio en hibernación puede servir como sustrato para las arritmias cardíacas y aumentar el riesgo de muerte cardíaca súbita.7

Modalidades de Imagen no invasivas para Evaluar la Viabilidad miocárdica

La evaluación del tamaño y la función del ventrículo izquierdo con ecocardiografía es una herramienta esencial para evaluar la viabilidad miocárdica. Si bien el adelgazamiento de la pared no es confiable para estimar la función miocárdica reversible, el aumento del tamaño del ventrículo izquierdo se asocia con un mal pronóstico después de la revascularización.

La ecocardiografía de estrés con dobutamina se ha utilizado ampliamente para evaluar la contractilidad y viabilidad miocárdicas. Con la infusión continua de dobutamina, la perfusión miocárdica aumenta inicialmente junto con la contractilidad, pero a medida que aumenta la dosis de dobutamina, el flujo sanguíneo no se puede escalar más, lo que resulta en una contractilidad reducida. Este fenómeno se conoce como reacción bifásica que predice la recuperación de la función miocárdica después de la revascularización.8

La ecocardiografía de seguimiento de manchas es otra modalidad emergente que puede estimar con precisión la recuperación del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio. La imagen de perfusión con contraste ecográfico que detecta la integridad microvascular cardíaca también es prometedora; sin embargo, debido a la reproducibilidad altamente variable, su utilidad para la evaluación de viabilidad requerirá investigaciones adicionales.9

En las últimas décadas, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) se han utilizado ampliamente para evaluar la viabilidad miocárdica. Al ser un análogo del potasio, el talio se puede usar para detectar la integridad de la membrana celular miocárdica a través de canales ATPasas Na/K, donde las células viables demuestran una captación retardada en comparación con las imágenes en reposo.10 A diferencia del talio, el SPECT basado en tecnecio no muestra una distribución retardada.11 En las últimas décadas, el talio rara vez se ha utilizado debido al aumento de la radiación ionizante en comparación con el tecnecio.

Otra modalidad de imagen nuclear comúnmente utilizada para evaluar la vitalidad miocárdica es la PET cardíaca. En un miocardio sano, la fuente de energía se deriva de los ácidos grasos, mientras que en un estado isquémico se desplaza hacia el metabolismo a base de glucosa. La 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG) puede detectar este cambio en el miocardio viable. La evaluación habitual de viabilidad consiste en imágenes en reposo e imágenes metabólicas con 18F-FDG. En áreas sin perfusión en reposo, como se muestra con amoníaco N – 13 o rubidio-82, la presencia de captación de 18F-FDG indica viabilidad. En comparación con el SPECT, el PET tiene una resolución espacial más alta, una radiación más baja y una mejor corrección de atenuación. Cabe destacar que en los pacientes con resistencia a la insulina, la actualización de FDG en el área normal puede permanecer menor que la de las regiones isquémicas o de hibernación. Una limitación de la PET es la variabilidad de la actualización de la FDG, que puede verse afectada por el gasto cardíaco, la insuficiencia cardíaca, el grado de isquemia y la actividad simpática.12

Cuando la isquemia persiste, se produce apoptosis y necrosis miocárdicas, lo que resulta en un aumento del espacio extracelular que puede detectarse mediante realce tardío de gadolinio (RTG), resonancia magnética cardiovascular (RMC). En pacientes con miocardiopatía isquémica crónica, la extensión transmural de la RTG predice la reversibilidad de la contracción miocárdica después de una revascularización exitosa.13 Mientras que la RT mínima (< 25%) en un segmento miocárdico disfuncional indica una alta probabilidad de recuperación, la probabilidad de recuperación en un RT >50% del infarto transmural es muy baja.13 En este sentido, la RMC de LGE proporciona información útil para orientar la revascularización. En segmentos con afectación limítrofe de la RTG (25-50%), la predicción de recuperación con la RTG no es lo suficientemente fuerte.13

De todos los estudios anteriores, el porcentaje de RTG de espesor de pared tiene la sensibilidad más alta (95%), y la RMC de esfuerzo con dobutamina tiene la especificidad más alta (91%) para predecir la recuperación miocárdica regional, mientras que la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina demostró una buena previsibilidad con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 78%. Los estudios de viabilidad nuclear basados en SPECT (87% y 83% para imágenes de talio y tecnecio, respectivamente) y PET (92%) tienen una buena sensibilidad; sin embargo, la especificidad ha sido menor en comparación con otras modalidades (<70%).14-16

El papel de la Imagen de Viabilidad en la Práctica Clínica

Los autores de El Estado del arte: Imagen para Viabilidad4 propusieron dos algoritmos diferentes en pacientes con miocardiopatía isquémica crónica (Figura 1) y subaguda (Figura 2). Para ambos algoritmos, es importante evaluar varios factores que incluyen los síntomas, los vasos diana para la revascularización y el grado de remodelación.

Figura 1

×

Gráfico 1

Figura 2

×

Gráfico 2

El estudio Impact on Viability Assessment on Outcome

El análisis de subgrupos del ensayo Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) mostró que los pacientes con viabilidad tenían una mortalidad a largo plazo más baja en comparación con los pacientes que no presentaban signos de viabilidad, y hubo una mejora significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en los pacientes que demostraron viabilidad miocárdica, independientemente de la estrategia de tratamiento. Sin embargo, el resultado tras la cirugía de revascularización miocárdica (CABG) no fue significativamente diferente en los pacientes que tenían viabilidad en comparación con los pacientes sin viabilidad.3 La mejoría de la FEVI fue similar en los pacientes con viabilidad que se sometieron a revascularización en comparación con los pacientes tratados con terapia médica.3

Cabe destacar que en el ensayo STICH, la viabilidad fue evaluada con ecocardiografía de estrés con dobutamina o SPECT. Sin embargo, de manera similar, en el ensayo F-18-fluorodeoxiglucosa con tomografía por emisión de positrones, manejo asistido por imágenes de pacientes con disfunción ventricular izquierda grave y sospecha de enfermedad coronaria (PARR-2), el resultado no fue diferente cuando se evaluó la viabilidad a través de PET en pacientes con miocardiopatía isquémica sometidos a CRM.17 No está claro por qué la viabilidad no tuvo un impacto en el resultado después de la revascularización en comparación con la terapia médica; podría deberse a la implementación exitosa de la terapia médica, o simplemente podría reflejar la complejidad de la toma de decisiones en esos pacientes, donde varios otros factores de riesgo juegan un papel más allá de una modalidad de imagen.

Conclusión

Aunque no se ha demostrado que la viabilidad miocárdica tenga un efecto en la supervivencia después de la revascularización, todavía podría desempeñar un papel en la práctica clínica, especialmente en pacientes de alto riesgo con edad avanzada o con comorbilidades significativas donde los riesgos y beneficios de la revascularización siguen sin estar claros. En pacientes con miocardiopatía isquémica y una puntuación de riesgo alta de la Society of Thoracic Surgeons (STS), el manejo es complejo y los ensayos futuros deben continuar explorando esta era con imágenes multimodales en consideración de varios otros factores de riesgo que podrían afectar el resultado.

Las comorbilidades subyacentes y las características de los pacientes deben revisarse cuidadosamente para elegir la modalidad de imagen adecuada para la evaluación de viabilidad. La decisión de usar PET o CMR se toma de paciente a paciente. Se debe considerar la PET cuando un paciente con un infarto de miocardio grande que se creía no viable por una técnica de imagen alternativa continúa teniendo angina refractaria o limitante de síntomas, exacerbaciones de insuficiencia cardíaca a pesar de la terapia médica máxima, arritmias ventriculares o tiene una estenosis coronaria significativa donde la presencia de incluso una pequeña isla de miocardio viable probablemente hará que la decisión a favor de la revascularización. En pacientes con insuficiencia renal o un dispositivo cardíaco implantado, se prefiere la PET. En pacientes con diabetes mal controlada, fracción de eyección gravemente reducida, con un grosor diastólico final inferior a 6 mm, o aquellos con estenosis en distribución de múltiples arterias coronarias, se debe evitar la PET mientras que en claustrofobia grave, insuficiencia renal o presencia de dispositivos implantados, el uso de RMC es limitado y/o está contraindicado.

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Temas Clínicos: Arritmias y EP Clínica, Diabetes y Enfermedad Cardiometabólica, Dislipidemia, Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Imagen No Invasiva, Dispositivos Implantables, MSC/Arritmias Ventriculares, Fibrilación Auricular/Arritmias Supraventriculares, Metabolismo Lipídico, Nuevos Agentes, Tomografía Computarizada, Ecocardiografía/Ultrasonido, Imagen Nuclear

Palabras clave: Dyslipidemias, Apoptosis, Arrhythmias, Cardiac, Biological Phenomena, Atherosclerosis, Ammonia, Cardiomyopathies, Cicatrix, Cardiovascular Diseases, Constriction, Pathologic, Contrast Media, Coronary Vessels, Death, Sudden, Cardiac, Dobutamine, Down-Regulation, Echocardiography, Echocardiography, Stress, Extracellular Space, Fatty Acids, Fluorodeoxyglucose F18, Gadolinium, Glucose, Hemodynamics, Hibernation, Hospitalization, Inflammation, Insulin Resistance, Myocardial Ischemia, Ischemia, Multimodal Imaging, Myocardium, Myocytes, Cardiac, Plaque, Atherosclerotic, Positron-Emission Tomography, Pronóstico, Potasio, Calidad de Vida, Reproducibilidad de los Resultados, Factores de Riesgo, Rubidio, Radioisótopos de Rubidio, Volumen Ictus, Tecnecio, Talio, Trombosis, Tomografía Computarizada por Emisión, Función Ventricular Izquierda

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