心筋の生存率の非侵襲的な査定

はじめに

心血管疾患は、現代の医学における死亡率と罹患率の主要な原因であり続けています。1アテローム性動脈硬化症の進行を遅らせ、プラークの破壊および重畳された血栓症の危険を減らすことによって未来の激しいischemicでき事を防ぐのを助 心筋の生存率の査定はこのスペクトルの終わりにあり、心筋の機能障害の逆転を表わすかもしれないischemic cardiomyopathyの患者を選ぶように設計されていました。

急性および再発性の虚血性事象は、再発性の入院、生活の質の低下、および死亡率の増加に関連する虚血性心筋症を引き起こす。 このプロセスは、虚血性心筋症患者の機能不全ではあるが生存可能な心筋細胞を同定することができれば逆転する可能性がある。 最後の十年にわたって実行可能な心筋層を検出する機能は心血管イメージ投射の新興の技術と増加し、技術が育つと同時に展開し続けます。

生存可能な心筋細胞の検出のすべての進歩にもかかわらず、生存可能性イメージングは、前向き研究における血管再生後の臨床転帰に影響を与える2,3この記事では、臨床診療における非侵襲的心筋生存率評価の現在の役割をレビューし、アメリカ心臓協会（AHA）から心筋生存率文書のイメージングについ4

: 線維症、冬眠、見事な

心筋血流の慢性的な減少により、いくつかの経路の活性化は炎症、アポトーシス、壊死、最終的に瘢痕組織形成をもたらす。 血液供給が著しく減少したが、完全に中断されなかった場合、心筋損傷はより少ない程度であり得る;心筋細胞は依然として生存可能であり、血液供給が回復した後に潜在的にその機能を回復するであろう。 虚血の設定には、冬眠と見事な2つの異なるタイプの心筋機能不全があります。

持続的に減少した血液供給は、冬眠中の心筋機能のダウンレギュレーションを誘導する可能性があるが、stunningは正常な安静時の流れにもかかわらず収縮機能の障害を指す。5,6血流にかかわらず、冠動脈流予備は、最終的に需要虚血を引き起こすことによって心筋の構造的および機能的変化につながる心筋機能不全の両 また、心外膜流制限疾患を有さないが重度の微小血管機能障害を有する患者において、冠状動脈流予備力の減少があり得る。 線維または梗塞組織は心筋リモデリングに有害な影響を及ぼし、有害な転帰に関連するが、冬眠している心筋でさえ、心臓不整脈の基質として機能し、突然の心臓死のリスクを増加させる可能性がある。7

心筋生存率を評価するための非侵襲的イメージングモダリティ

心エコー検査による左心室の大きさと機能の評価は、心筋生存率の評価に不可欠 壁薄化は可逆性心筋機能を推定するために信頼性がないが、左心室サイズの増加は、血管再建後の予後不良と関連している。

ドブタミンストレス心エコー検査は、心筋収縮性および生存率を評価するために広く使用されている。 連続的なドブタミンの注入によって、心筋の灌流はcontractilityと共に最初に増加しますが、dobutamineの線量が増加すると同時に、減らされたcontractilityに終って血の流れはそ この現象は、血管再生後の心筋機能の回復を予測する二相性反応として知られている。8

スペックル追跡心エコー検査は、心筋梗塞後の左心室の回復を正確に推定することができるもう一つの新たなモダリティである。 心臓微小血管の完全性を検出するエコーコントラスト灌流イメージングも有望である;しかし、非常に可変再現性のために、生存率の評価のためのユーティ9

ここ数十年では、単一光子放出コンピュータ断層撮影（SPECT）と陽電子放出断層撮影（PET）は、心筋生存率を評価するために広く利用されてきました。 カリウム類似体であるため、タリウムは、Na/K ATPaseチャネルを介して心筋細胞膜の完全性を検出するために使用することができ、生存細胞は安静時のイメー10タリウムとは異なり、technetiumベースのSPECTは遅延分布を示していません。11ここ数十年では、タリウムは、テクネチウムと比較して電離放射線の増加のためにめったに使用されていません。

心筋の活力を評価するために一般的に使用されるもう一つの核イメージングモダリティは、心臓PETです。 健康な心筋では、エネルギー源は脂肪酸に由来するが、虚血状態ではグルコースベースの代謝に移行する。 18F-フルオロデオキシグルコース（18F-FDG）は、実行可能な心筋のこのシフトを検出することができます。 生存率のための通常の査定は18F-FDGの残りイメージ投射そして新陳代謝イメージ投射から成っています。 N-13アンモニアまたはルビジウム-82で示されているように灌流を休んでいない領域では、18F-FDG取り込みの存在は、生存率を示します。 SPECTと比較して、PETはより高い空間分解能、より低い放射を有し、より良好な減衰補正を有する。 注目すべきことに、インスリン抵抗性の患者では、正常領域におけるFDG更新は、虚血性または冬眠領域のそれよりも少ないままであり得る。 ＰＥＴの１つの制限は、ｆｄｇ更新の変動性であり、これは、心拍出量、心不全、虚血の程度および交感神経活動によって影響を受ける可能性がある。12

虚血が持続すると、心筋アポトーシスおよび壊死が起こり、後期ガドリニウム増強（LGE）心血管磁気共鳴（CMR）によって検出できる細胞外空間が増加する。 慢性虚血性心筋症の患者では、LGEの経壁程度は、成功した血管再生後の心筋収縮の可逆性を予測する。13機能不全心筋セグメントにおける最小LGE（<25％）は回復の可能性が高いことを示しているが、>50％のlgeの経壁梗塞の回復の可能性は非常に低い。この点に関して、ＬＧＥ ＣＭＲは、血管再生をガイドするための有用な情報を提供する。 境界線のLGE関与（25-50％）を有するセグメントでは、LGEによる回復予測は十分に強くない。13

上記のすべての研究の中で、壁の厚さのLGEパーセンテージが最も高い感度（95％）を有し、ドブタミンストレスCMRが最も高い特異性（91％）を有し、ドブタミンストレス心エコー検査は80％の感度と78％の特異性を有する良好な予測可能性を示した。 SPECT（それぞれタリウムおよびテクネチウムイメージングの87％、および83％）、およびPET（92％）ベースの核生存率の研究は良好な感度を有するが、特異性は他のモダリティ（<70％）と比較して低かった。14-16

臨床診療における生存率イメージングの役割

State of Art:Imaging for Viability4の著者は、慢性（図1）と亜急性（図2）虚血性心筋症の患者において、二つの異なるアルゴリズ 両方のアルゴリズムでは、症状、血管再建のための標的血管およびリモデリングの程度を含むいくつかの要因を評価することが重要である。

1

×

フィギュア1

図2

×

フィギュア2

アウトカムに対する生存率評価への影響

虚血性心不全の外科的治療（STICH）試験のサブグループ分析では、生存率を有する患者は、生存率の兆候を示さなかった患者に比べて長期死亡率が低く、治療戦略にかかわらず、心筋生存率を示した患者の左心室駆出率（LVEF）が有意に改善したことが示された。 しかし、冠動脈バイパス移植（CABG）後の転帰は、生存率を有する患者では、生存率のない患者と比較して有意に異ならなかった。3LVEFの改善は、医学的治療で治療された患者と比較して、血管再生を有する生存率を有する患者において同様であった。3

注目すべきは、STICH試験では、生存率はドブタミンストレス心エコー検査またはSPECTで評価されたことです。 しかし、同様にf-18-フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影イメージング支援管理重度の左心室機能不全と疑われる冠状疾患（PARR-2）試験では、cabgを受けている虚血性心筋症の患者におけるPETを介して生存率を評価した場合、結果は異ならなかった。17医学的治療と比較して、血管再建後の生存率が転帰に影響を与えなかった理由は不明である; それは医学療法の巧妙な実施が原因であることができるか、または他の複数の危険率がイメージ投射様相を越える役割を担うそれらの患者の意思決定の複雑さを単に反映することができる。

結論

心筋生存率は血管再建後の生存に影響を及ぼすことは示されていないが、特に高齢の高リスク患者や血管再建のリスクと利益が不明な有意な併存疾患を有する臨床実践において役割を果たす可能性がある。 虚血性心筋症および胸部外科医（STS）の高い社会の危険のスコアの患者では、管理は複雑であり、未来の試験は結果に影響を与えることができる複数の他の危険率を考慮してmultimodalityイメージ投射とのこの時代を探検し続けるべきである。

基礎となる併存疾患および患者の特徴は、生存率評価のための適切なイメージング様式を選択するために慎重に検討されるべきである。 PETまたはCMRを使用する決定は、患者対患者ベースで行われます。 PETは、代替イメージング技術によって生存できないと考えられていた大きな心筋梗塞の患者が、最大の医学療法にもかかわらず難治性または症状制限狭心症、心不全増悪、心室性不整脈、または生存可能な心筋の小さな島の存在が血管再生に有利な決定を下す可能性が高い重大な冠動脈狭窄を有し続ける場合に考慮されるべきである。 腎不全または移植された心臓装置を有する患者では、ＰＥＴが好ましい。 不十分に制御された糖尿病の患者では、重度の駆出率が低下し、拡張末期の厚さが6mm未満、または複数の冠動脈分布の狭窄を有する患者では、重度の閉所恐怖症、腎不全または移植された装置の存在下では、CMRの使用が制限され、および/または禁忌である間、PETは避けるべきである。

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