Não-Invasivo de Avaliação de Viabilidade Miocárdica

Introdução a doença Cardiovascular continua a ser a principal causa de mortalidade e morbilidade na era moderna da medicina.Tem havido numerosos estudos de investigação centrados em estratégias de prevenção cardiovascular para ajudar a prevenir futuros eventos isquémicos agudos, atrasando a progressão da aterosclerose e reduzindo o risco de perturbação da placa e trombose sobreposta. A avaliação da viabilidade do miocárdio foi efectuada no final deste espectro e foi concebida para seleccionar doentes com cardiomiopatia isquémica que possam apresentar reversão da disfunção do miocárdio.Acontecimentos isquémicos agudos e recorrentes originaram cardiomiopatia isquémica associada a hospitalizações recorrentes, má qualidade de vida e aumento da mortalidade. Este processo pode ser revertido se pudermos identificar células do miocárdio disfuncionais mas viáveis em pacientes com cardiomiopatia isquêmica. Ao longo das últimas décadas, a capacidade de detectar o miocárdio viável aumentou com as tecnologias emergentes na imagiologia cardiovascular e continua a evoluir à medida que a tecnologia cresce.

apesar de todos os avanços na detecção de células do miocárdio viáveis, a imagem de viabilidade não demonstrou ter um impacto no resultado clínico após revascularização em estudos prospectivos.2.3 este artigo irá rever o papel actual da avaliação da viabilidade do miocárdio não invasivo na prática clínica e resumir os pontos-chave do documento recentemente publicado sobre imaging for myocardial viability document da American Heart Association (AHA).4

danos isquémicos irreversíveis e reversíveis: Fibrose, hibernação e atordoamento

com redução crónica do fluxo sanguíneo do miocárdio, a activação das várias vias leva à inflamação, apoptose, necrose e, eventualmente, à formação de tecido cicatricial. Quando o fornecimento de sangue é significativamente diminuído, mas não totalmente interrompido, a lesão do miocárdio pode ser de um menor grau; as células do miocárdio ainda seria viável e potencialmente recuperar a sua função após o fornecimento de sangue restaurado. Existem dois tipos diferentes de disfunção miocárdica no ambiente de isquemia: hibernação e atordoamento.

a diminuição persistente do fornecimento de sangue pode induzir a diminuição da regulação da função do miocárdio em hibernação, enquanto que o atordoamento se refere a diminuição da função contractil apesar do fluxo de repouso normal.5,6 independentemente do fluxo sanguíneo, a reserva de fluxo coronário é diminuída em ambos os tipos de disfunção miocárdica, o que eventualmente leva a alterações estruturais e funcionais no miocárdio, causando isquemia da demanda. Também pode haver uma diminuição na reserva de fluxo coronário em doentes sem doença limitante do fluxo epicárdico, mas com disfunção microvascular grave. Os Fibroses ou tecidos enfartados têm efeitos prejudiciais na remodelação do miocárdio e estão associados a efeitos adversos; no entanto, mesmo hibernando o miocárdio pode servir como substrato para arritmias cardíacas e aumentar o risco de morte cardíaca súbita.7

Imagiologia não invasiva para avaliar a viabilidade do miocárdio

a avaliação da dimensão e função do ventrículo esquerdo com ecocardiografia é uma ferramenta essencial para a avaliação da viabilidade do miocárdio. Embora o desbaste da parede não seja fiável para estimar a função miocárdica reversível, o aumento do tamanho do ventrículo esquerdo está associado a um mau prognóstico após revascularização.Ecocardiografia de stress de dobutamina tem sido amplamente utilizada para avaliar a contractilidade e viabilidade do miocárdio. Com a perfusão contínua de dobutamina, a perfusão do miocárdio inicialmente aumenta juntamente com a contractilidade, mas à medida que a dose de dobutamina aumenta, o fluxo sanguíneo não pode ser aumentado, resultando em diminuição da contractilidade. Este fenômeno é conhecido como reação bifásica que prevê a recuperação da função do miocárdio após revascularização.8

speckle tracking ecocardiography is another emerging modality that can accurately estimate left ventricular recovery after myocardial infarction. A imagem da perfusão de contraste do eco que detecta integridade microvascular cardíaca também é promissora; no entanto, devido à reprodutibilidade altamente variável, a sua utilidade para a avaliação da viabilidade exigirá investigações adicionais.9

In the recent decades, single-photon emission computed tomography (SPECT) and positron emission tomography (PET) have been widely utilized to assess myocardial viability. Sendo um análogo ao potássio, o tálio pode ser utilizado para detectar a integridade da membrana celular do miocárdio através dos canais ATPase Na / K, onde as células viáveis demonstram uma absorção retardada em comparação com a imagem em repouso.Ao contrário do tálio, o SPECT baseado em tecnécio não demonstra uma distribuição atrasada.11 nas últimas décadas, o tálio raramente foi utilizado devido ao aumento da radiação ionizante em comparação com o tecnécio.

outra modalidade de imagiologia nuclear comummente utilizada para avaliar a vitalidade do miocárdio é o PET cardíaco. Em um miocárdio saudável, a fonte de energia deriva de ácidos graxos, enquanto em um estado isquêmico ele se desloca para o metabolismo à base de glicose. 18F-fluorodeoxiglicose (18F-FDG) pode detectar esta mudança no miocárdio viável. A avaliação habitual da viabilidade consiste em imagiologia de repouso e imagiologia metabólica com 18F-FDG. Em áreas sem perfusão em repouso, como demonstrado com n-13 amoníaco ou rubidium-82, a presença de absorção de 18F-FDG indica viabilidade. Comparado com SPECT, PET tem maior resolução espacial, menor radiação, e tem melhor correção de atenuação. De notar que, em doentes com resistência à insulina, a actualização de FDG na área normal pode permanecer inferior à das regiões isquémicas ou hibernantes. Uma limitação do PET é a variabilidade da atualização FDG, que pode ser impactado pela saída cardíaca, insuficiência cardíaca, grau de isquemia e atividade simpática.12

quando a isquemia persiste, ocorre apoptose e necrose do miocárdio, o que resulta num aumento do espaço extracelular que pode ser detectado por ressonância magnética cardiovascular tardia do aumento do gadolínio (LGE). Em doentes com cardiomiopatia isquémica crónica, a extensão transmural da LGE prevê a reversibilidade da contracção do miocárdio após revascularização bem sucedida.Embora o nível mínimo de LGE (<25%) num segmento do miocárdio disfuncional indique uma elevada probabilidade de recuperação, a probabilidade de recuperação num LGE >50% de enfarte do miocárdio é muito baixa.A este respeito, a LGE CMR fornece informações úteis para orientar a revascularização. Nos segmentos com envolvimento limítrofe no LGE (25-50%), a previsão de recuperação com o LGE não é suficientemente forte.13

de todos os estudos acima, a percentagem de LGE de espessura da parede tem a sensibilidade mais elevada (95%), e o CMR de stress com dobutamina tem a maior especificidade (91%) para prever a recuperação Regional do miocárdio, enquanto a ecocardiografia de stress com dobutamina demonstrou boa previsibilidade com sensibilidade a 80% e especificidade a 78%. SPECT (87%, e 83% para imagens de tálio e tecnécio, respectivamente), e PET (92%) estudos de viabilidade nuclear têm boa sensibilidade; no entanto, a especificidade tem sido menor em comparação com outras modalidades (<70%).14-16

the Role of Viability Imaging in Clinical Practice

the authors of the State of the Art: Imaging for Viability4 proposed two different algorithms in patients with chronic (Figure 1) and subacute (Figure 2) ischemic cardiomiopatia. Para ambos os algoritmos, é importante avaliar vários fatores que incluem os sintomas, vasos alvo para revascularização e o grau de remodelação.

Figura 1

×

Figura 1

Figura 2

×

Figura 2

O Impacto na Avaliação da Viabilidade no Resultado

A análise de subgrupo de Tratamento Cirúrgico para Isquêmica, Insuficiência Cardíaca (STICH) mostraram que pacientes com viabilidade apresentaram menor mortalidade em longo prazo em comparação com pacientes que não apresentam sinais de viabilidade, e houve melhora significativa na fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) em pacientes que demonstraram viabilidade miocárdica, independentemente da estratégia de tratamento. No entanto, o resultado após o enxerto por bypass da artéria coronária (CABG) não foi significativamente diferente nos doentes que tinham viabilidade em comparação com os doentes sem viabilidade.A melhoria da FEVE foi semelhante em doentes com viabilidade que tiveram revascularização em comparação com os doentes que foram tratados com terapêutica médica.3

de notar que, no ensaio STICH, a viabilidade foi avaliada com ecocardiografia ou SPECT sob stress com dobutamina. No entanto, da mesma forma no ensaio de tomografia por tomografia de emissão de F-18-fluorodeoxiglucose assistida por imagiologia de doentes com disfunção ventricular esquerda grave e suspeita de doença coronária (PARR-2), o resultado não foi diferente quando a viabilidade foi avaliada via PET em doentes com cardiomiopatia isquémica submetidos a CABG.Não é claro por que razão a viabilidade não teve impacto no resultado após revascularização em comparação com a terapêutica médica.; pode ser devido à implementação bem sucedida da terapia médica, ou pode simplesmente refletir a complexidade da tomada de decisão nesses pacientes, onde vários outros fatores de risco desempenham um papel além de uma modalidade de imagem.

Conclusão

Apesar de viabilidade miocárdica não foi mostrado para ter um efeito sobre a sobrevivência após a revascularização, ele pode ainda desempenhar um papel na prática clínica, especialmente em pacientes de alto risco, com idade avançada ou com comorbidades importantes onde os riscos e benefícios da cirurgia de revascularização permanecem obscuros. Em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e uma pontuação de risco Alta Sociedade de cirurgiões torácicos (STS), a gestão é complexa e ensaios futuros devem continuar a explorar esta era com imagiologia multimodality em consideração a vários outros fatores de risco que podem afetar o resultado.As co-morbilidades subjacentes e as características do doente devem ser cuidadosamente revistas para escolher a modalidade de imagiologia adequada para a avaliação da viabilidade. A decisão de usar PET ou CMR é tomada de paciente para paciente. Animal de ESTIMAÇÃO deve ser considerada quando um paciente com um grande infarto do miocárdio, que foi pensado para ser inviável por uma alternativa técnica de imagem continua a ter refratários ou sintoma de limitação de angina, insuficiência cardíaca exacerbações apesar da terapia médica máxima, arritmias ventriculares, ou tem uma estenose coronária significativa, onde a presença de uma pequena ilha de miocárdio viável provavelmente vai balançar a decisão em favor de revascularização. Em doentes com insuficiência renal ou com dispositivo cardíaco implantado, é preferível o PET. Em doentes com diabetes mal controlada, fracção de ejecção severamente reduzida, com espessura diastólica final inferior a 6 mm, ou com estenose na distribuição das artérias coronárias múltiplas, O PET deve ser evitado enquanto que em claustrofobia grave, insuficiência renal ou presença de dispositivos implantados, a utilização de CMR é limitada e/ou contra-indicada.

1. Murray CJ, Lopez AD. Projeções alternativas de mortalidade e incapacidade por causa. 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1498-504.
2. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al. Viabilidade do miocárdio e sobrevivência na disfunção ventricular esquerda isquémica. N Engl J Med 2011; 364: 1617-25. Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, et al. Viabilidade do miocárdio e resultados a longo prazo em cardiomiopatia isquémica. N Engl J Med 2019; 381: 739-8.Garcia MJ, Kwong RY, Scherrer-Crosbie M, et al. State of the art: imaging for myocardial viability: a scientific statement from the American Heart Association. Circ Cardiovasc Imaging 2020; Jul 13:.
3. Bolli R. aspectos básicos e clínicos do atordoamento do miocárdio. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40: 477-516.Ryan MJ, Perera D. identificando e gerindo hibernando o miocárdio: o que é novo e o que permanece desconhecido? Curr Heart Fail Rep 2018; 15: 214-23.
4. Canty JM Jr, Suzuki G, Banas MD, Verheyen F, Borgers M, Fallavollita JA. Hibernando o miocárdio: cronicamente adaptado a isquemia, mas vulnerável a morte súbita. Circ Res 2004;94:1142-9.
5. Hernandez-Pampaloni M, Peral V, Carreras JL, Sanchez-Harguindey L, Vilacosta I. A resposta bifásica à dobutamina prevê melhoria da disfunção ventricular esquerda após revascularização: correlação com a emissão de positrões e a redistribuição do resto 201Tl tomografias. Int J Cardiovasc Imaging 2003; 19: 519-28.
6. Porter TR, Mulvagh SL, Abdelmoneim SS, et al. Clinical applications of ultrasonic enhancing agents in ecocardiography: 2018 American Society of Ecocardiography guidelines update. J Am Soc Ecocardiogr 2018; 31: 241-74.
7. Piwnica-Worms D, Chiu ML, Kronauge JF. Cinética divergente de 201Tl e 99mTc-SESTAMIBI em miócitos ventriculares de Pinto cultivados durante a depleção de ATP. Circulation 1992; 85: 1531-41.
8. Berman DS, Kiat H, Van Train KF, Friedman J, Garcia EV, Maddahi J. Comparison of SPECT using technetium-99m agents and thalium-201 and PET for the assessment of myocardial perfusion and viability. Am J Cardiol 1990; 66: 72E-79E.
9. Löffler AI, Kramer CM. Testes de viabilidade do miocárdio para orientar a revascularização coronária. Interv Cardiol Clin 2018; 7: 355-65. Kim RJ, Wu e, Rafael A, et al. A utilização de imagiologia por ressonância magnética com contraste para identificar disfunção miocárdica reversível. N Engl J Med 2000; 343: 1445-53.
10. Bax JJ, Poldermans D, Elhendy a, Boersma E, Rahimtoola SH. Sensibilidade, especificidade e precisão preditiva de várias técnicas não invasivas para detectar hibernar o miocárdio. Curr Probl Cardiol 2001; 26: 147-186.Bax JJ, van der Wall EE, Harbinson M. Radionuclide techniques for the assessment of myocardial viability and hibernation. Heart 2004; 90: v26-v33.Pagano D, Bonser R, Townend J, Ordoubadi F, Lorenzoni R, Camici P. Valor preditivo da ecocardiografia de dobutamina e tomografia de emissão de positrões na identificação da hibernação do miocárdio em doentes com insuficiência cardíaca postschémica. Heart 1998; 79: 281-8.
11. Beanlands RSB, Nichol G, Huszti E, et al. F-18-fluorodeoxiglucose tomografia de emissão de positrões-gestão assistida por imagiologia de doentes com disfunção ventricular esquerda grave e suspeita de doença coronária: um ensaio aleatorizado e controlado (PARR-2). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2002-12.

tópicos clínicos: Arritmias e EP clínico, Diabetes e doença Cardiometabólica, dislipidemia, insuficiência cardíaca e cardiomiopatias, Imagiologia não invasiva, dispositivos implantáveis, arritmias SCD / ventriculares, fibrilhação auricular / arritmias supraventriculares, metabolismo lipídico, novos agentes, Tomografia Computadorizada, Ecocardiografia/ Ecografia, imagens nucleares

palavras-chave: Dyslipidemias, Apoptosis, Arrhythmias, Cardiac, Biological Phenomena, Atherosclerosis, Ammonia, Cardiomyopathies, Cicatrix, Cardiovascular Diseases, Constriction, Pathologic, Contrast Media, Coronary Vessels, Death, Sudden, Cardiac, Dobutamine, Down-Regulation, Echocardiography, Echocardiography, Stress, Extracellular Space, Fatty Acids, Fluorodeoxyglucose F18, Gadolinium, Glucose, Hemodynamics, Hibernation, Hospitalization, Inflammation, Insulin Resistance, Myocardial Ischemia, Ischemia, Multimodal Imaging, Myocardium, Myocytes, Cardiac, Plaque, Atherosclerotic, Positron-Emission Tomography, Prognóstico, potássio, qualidade de vida, reprodutibilidade dos resultados, fatores de risco, rubídio, radioisótopos de rubídio, volume de acidente vascular cerebral, tecnécio, tálio, trombose, tomografia, função Ventricular esquerda

< voltar a listagens